Болезнь Ходжкина (нодулярный склероз). Что это, анализ, патогенез, клинические рекомендации

Болезнь Ходжкина (или нодулярный склероз) – это онкологическое заболевание, злокачественное поражение лимфоидной ткани. Может появиться в любом возрасте, чаще в период 20-40 лет. Отличительная черта – появление гранулем с клетками Березовского (или Рида-Штернберга). При своевременном лечении риск рецидивов крайне низок, а выживаемость – до 98 %.

Виды

Болезнь Ходжкина имеет другие названия – злокачественная гранулема или лимфогранулематоз. Называть патологию только лимфомой нельзя. Этот термин может обозначать сразу несколько онкологических процессов, часто кардинально отличающихся друг от друга. Поэтому чаще болезнь Ходжкина указывают как лимфогранулематоз.

Его отличительная особенность – образование определенных клеток. Они аномально большие по размерам и имеют минимум по 2 ядра. Клетки Березовского-Штернберга отсутствуют при других типах лимфом.

Болезнь Ходжкина делится на несколько видов по картине протекания патологии:

1. Лимфоцитарная. В пораженных тканях преобладают лимфоциты, а клеток Березовского-Штернберга мало. Прогноз благоприятный. Лимфоцитарный вид чаще диагностируется у мальчиков-подростков.
2. Нодулярный склероз. Отличительная черта – большие объемы коллагеновых волокон в пораженных тканях. Сильнее всего выделяются клетки Березовского-Штернберга. Прогноз благоприятный. Нодулярный склероз чаще диагностируется у молодых женщин.
3. Смешанная. В пораженных тканях находится много клеток Березовского-Штернберга, лимфоцитов, эозинофилов и плазмоцитов – в равных концентрациях. Для лечения необходима химиотерапия. Смешанный вид чаще встречается у людей после 50 лет.
4. С лимфоидным истощением. При этом в пораженных тканях лимфоцитов содержится мало, а в лимфоузлах находятся одноядерные клетки. Прогноз неблагоприятный, болезнь не поддается терапевтическому воздействию. Лимфоидное истощение чаще диагностируется у пожилых пациентов.

Болезнь Ходжкина проявляется в нескольких формах. Каждая из них имеет свои особенности, некоторые – разновидности.

Форма заболевания	Разновидность	Особенности заболевания
Лимфатическая	Периферическая	Начинает развиваться с поражения шейных, подмышечных и надключичных лимфоузлов. Они увеличиваются в основном на одной стороне, но могут и с обеих. Симптомы чаще слабо выражены или отсутствуют. Общее состояние больного остается хорошим длительное время. Эта форма болезни лучше всего поддается лечению, но важно выявить ее как можно раньше.
	Медиастинальная	Поражение легочных лимфоузлов и области средостения происходит после распространения патологического процесса с подмышечных или надключичных участков либо одновременно с ними. Болезнь может быть как отдельной формой, так и наблюдаться на фоне основного злокачественного процесса, перейти на другие ткани и органы. Часто сначала протекает бессимптомно, обнаруживается случайно. Признаки появляются, когда начинает сдавливать грудную клетку. Это может привести к появлению симптома Бернара-Хорнера. Прогноз в сравнении с периферической формой хуже. Становится неблагоприятным при переходе на кости, плевру или легочную ткань.
	Абдоминальная	Если это самостоятельная форма, то патологический процесс начинается с мезентериальных или ретроперитонеальных лимфоузлов, печени либо селезенки. Периферические узлы до конца болезни остаются нетронутыми. При абдоминальной форме чаще диагностируется лейкопения и анемия. Этот вид болезни считается самым тяжелым, почти не поддается лечению, прогноз самый неблагоприятный.
Легочно-плевральная	Бронхо-пневманическая	Первые две разновидности чаще всего комбинируются. Для них характерны общие симптомы, поражение периферических узлов. Если затронута плевра, начинается экссудативный плеврит. Иногда с геморрагическим характером. Экссудат специфических признаков не имеет. Иногда выявляются крупные клетки и Березовского-Штернберга. Легочная ткань поражается методом инвазии. Это приводит к появлению бронхопневмонических участков, диффузных нарушений. Легочный лимфогранулематоз поддается лечению. Но если раковые клетки проросли из средостения – прогноз ухудшается.
	Плевральная
	Псевдоопухолевая
Желудочно-кишечная	—	ЖКТ вовлекается в онкологический процесс на поздних стадиях, после развития в других органах. Намного реже форма болезни бывает первичной. Если затронуты мезентериальные лимфоузлы, происходят функциональные изменения (моторные нарушения, диарея, запоры). Процесс может перейти на стенку кишечника. Амилоидоз развивается на последних стадиях лимфогранулематоза. При первичном поражении ЖКТ диагноз ставить труднее, можно перепутать с другими заболеваниями.
Костная	—	Патологический процесс поражает кости на поздних стадиях хронической лимфомы Ходжкина. В первую очередь она затрагивает поясничные или шейные позвонки, потом – таз, грудину, ребра. В других костях процесс развивается реже. Клиническая картина зависит от места поражения, затронуты ли нервные окончания, спинной мозг. Иногда эта разновидность болезни протекает бессимптомно. Эта форма хорошо поддается лечению.
Нервная	—	Нервная система затрагивается вторично. Процесс может перейти на спинной мозг. Иногда развиваются плекситы, невриты, невралгии. Нервная система вовлекается в процесс при костном или лимфатическом виде лимфогранулематоза. Иногда развитие патологического процесса затрагивает головной мозг.
Кожная	—	Поражения кожи могут быть в виде высыпаний, эритем, пигментации. Часто диагностируется опоясывающий лишай, грибовидный микоз.

При болезни Ходжкина сначала затрагивается одна группа лимфоузлов, затем постепенно вовлекаются другие, а также ткани, органы. Но не по типу метастазирования. Каждый раз в новом месте процесс начинается с 1-й стадии, как в первичном очаге поражения. При прогрессировании болезни формируются фиброзные, гиалинизированные ткани.

Лимфому Ходжкина могут диагностировать, начиная с 5 лет, раньше – очень редко и почти никогда – у новорожденных до года. Чаще патология появляется у мужчин 16-30 лет. Риск увеличивается после 50-ти. При появлении лимфогранулематоза у одного близнеца вероятность появления патологии у второго сильно возрастает.

Стадии и степени

Болезнь Ходжкина (нодулярный склероз) протекает непредсказуемо. Первые симптомы обычно обнаруживают случайно. Чаще болезнь поражает лимфоузлы под ключицей и в области шеи, реже – в подмышках. Со временем злокачественный процесс распространяется на другие ткани и органы, затрагивая кости, легкие, желудок.

В зависимости от развития заболевания оно делится на 4 степени:

1. Первая. Опухоль находится в области лимфоузла одного органа или рядом расположенных тканей. Обозначается IE (I – степень, E – распространение процесса).
2. Вторая. Лимфоузлы увеличены более, чем в одном органе и рядом находящихся тканях – ниже или выше диафрагмы. Появляются нелимфоидные гранулемы. Вторая степень обозначается IIE.
3. Третья. Наблюдается увеличение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы. Если начинаются изменения в селезенке, патология обозначается IIIS, когда одновременно процесс затрагивает и нелимфоидный орган – IIIE.
4. Четвертая. Увеличение лимфоузлов вызывает необратимые изменения в органах и тканях.

При обозначении вида заболевания часто отмечают характерные симптомы. Если ставят букву «А», то это указывает, что признак имеется, «В» – отсутствует.

Болезнь Ходжкина (нодулярный склероз) развивается постепенно:

1. Сначала разрастаются ретикулярные клетки, схожие с лимфоцитами. Выделяются крупные, богатые цитоплазмой, со слабо окрашивающимся ядром. Можно обнаружить эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты. Процесс приводит к частичному либо полному исчезновению гистологической картины пораженного лимфоузла или органа. При этом наблюдаются изменения, разрушения аргентофильных волокон.
2. На второй стадии появляется больше пораженных клеток, в том числе крупных, со светлым ядром. Они напоминают эпителиальные. Есть и еще более крупные – с деформированным ядром или сразу с несколькими. Это клетки Березовского-Штернберга. Они схожи с мегакариоцитами костного мозга. Все перечисленные клетки – производные ретикулярных. В новообразованиях мало кровеносных сосудов, появляются участки коагуляционного некроза. Ретикулярные волокна разрушаются. Увеличивается количество коллагеновых волокон.
3. На третьей стадии в пораженных участках ткани заменяются на фиброзные соединительные. В увеличенных лимфоузлах заболевание может протекать по-разному. В одних процесс только начинается, в других – уже конечная стадия развития. При обострении патологии изменения могут появиться только в некоторых частях узлов. После новой вспышки в процесс вовлекаются здоровые ткани.

При увеличении лимфоузлов, начиная со второй стадии, болезнь Ходжкина уже может быть легко диагностирована с помощью биопсии. Когда патология прогрессирует, дополнительно появляются характерные симптомы.

Симптомы

Болезнь Ходжкина (нодулярный склероз) в начальной стадии обычно протекает бессимптомно. Клинические проявления появляются намного позднее, и они довольно разнообразны. Это может быть бледность кожи, чрезмерная потливость, лихорадочные состояния. Менее постоянный признак – зуд. При запущенном заболевании наблюдается резкое снижение веса.

Увеличение лимфоузлов – первый и основной симптом болезни. При этом общее состояние здоровья остается нормальным. Сначала увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы, реже – подмышечных и паховых. Они безболезненны, легко передвигаются под кожей, так как не прикреплены к тканям.

Процесс поражения лимфоузлов продвигается сверху вниз. Общее самочувствие больного нормальное, пока узлы небольшие. Когда сильно увеличиваются, начинают сдавливать окружающие их ткани, органы.

Это вызывает появление симптомов:

• кашель (часто сухой, мучительный);
• одышку (при сдавливании легочной ткани, бронхов, после любой физической нагрузки);
• трудности с глотанием (сначала твердой пищи, потом и жидкой);
• отечность окружающих пораженный участок тканей (при передавливании нижней полой вены страдают ноги, нарушается работа печени и селезенки);
• нарушения пищеварения – вздутие живота, запоры, диарея;
• может развиться некроз тканей, кишечная непроходимость;
• нарушение ЦНС (возникает редко, появляется в основном из-за сдавливания спинного мозга), нарушение чувствительности по всему телу, чаще в конечностях;
• нарушение работы почек (встречается нечасто, признаки могут отсутствовать, если поражена только часть органа), в частности их недостаточность.

Симптомы болезни Ходжкина могут появиться вследствие поражения внутренних органов. Патологические клетки распространяются по всему организму, вовлекая в процесс новые ткани.

Самые частые симптомы поражения внутренних органов:

• гепатомегалия;
• спленомегалия;
• нарушение кроветворения в мозге;
• поражение костей;
• патологии легких;
• кожный зуд.

Список симптомов может быть увеличен – в зависимости от пораженного органа. К системным проявлениям лимфомы Ходжкина относится повышение температуры, быстрая утомляемость, общая слабость. Может начать резко снижаться вес. Из-за слабой иммунной системы у человека часто диагностируют вирусные и инфекционные заболевания. Состояние ухудшается еще больше после радио- и химиотерапии.

Причины появления

Причины появления болезни Ходжкина (нодулярного склероза) точно не установлены.

Есть несколько предположений, которые считаются наиболее вероятными:

1. Вирусные заболевания. Их фрагменты ДНК проникают в клетки и внедряются в генетический код, продуцируя изменения. Пораженная клетка начинает разрушаться. Образовавшиеся патогенные фрагменты быстро распространяются, затрагивая все новые клетки. Было доказано, что герпесвирус Эпштейн-Барр действительно оказывает влияние на развитие болезни Ходжкина. Он вызывает инфекционный мононуклеоз. Это острое вирусное заболевание, из-за которого меняется состав крови. Лимфоциты начинают стремительно делиться и разрушаться. Мононуклеоз встречается больше, чем у 50 % пациентов с лимфогранулематозом. Поражает лимфоузлы, селезенку и печень (иногда зев).
2. Состояние иммунодефицита, ВИЧ. У таких людей болезнь Ходжкина появляется чаще, чем у других в 5-15 раз. Причиной становится высокий риск заражения инфекциями, вирусом Эпштейн-Барр. Иммунодефицит снижает защиту организма против опухолей. Также риск развития лимфомы Ходжкина увеличивается, если человек принимает лекарства, угнетающие иммунитет.
3. Генетическая предрасположенность. Чаще лимфома Ходжкина проявляется у близнецов, но обычно только у одного из них. На данный момент не получается установить конкретные гены, которые предрасполагают развитие лимфогранулематоза.

Также причиной может стать трансплантация органов. При этом снижаются защитные функции иммунной системы, что может вызвать развитие лимфогранулематоза.

Диагностика

Диагностика болезни Ходжкина бывает осложнена из-за многочисленных симптомов, которые проявляются поздно. На ранней стадии патологию обнаруживают случайно – во время планового обследования, профилактического осмотра. Диагностика начинает с посещения терапевта.

Назначаются:

• ОАК (общий анализ крови) позволяет выявить изменения в составе, оцениваются размеры, форма и концентрация всех видов клеток;
• биохимия крови (при лимфоме Ходжкина самыми информативными будут печеночные пробы для оценки состояния органа и появление высокой концентрации белков острой фазы);
• гистология лимфоузлов (для уточнения характера патологического процесса, выявления гранулем);
• иммунофенотипирование лимфоцитов (точный метод распознавания разных видов лимфоцитов, маркеров болезни Ходжкина – антигенов CD15 и CD 30);
• пункция костного мозга (цель – определить, есть ли в материале клетки Березовского-Штернберга и работу системы кроветворения).

Дополнительно назначают инструментальные методы обследования.

К ним относятся:

1. Обзорная рентгенография – самый простой метод, который помогает обнаружить и оценить пораженные лимфоузлы, сдавливание и смещение внутренних органов.
2. КТ (компьютерная томография). Получаются послойные изображения, на которых хорошо просматриваются даже мельчайшие детали. Четко различаются пораженные группы лимфоузлов, размеры и форма внутренних органов. Обследование информативнее, чем рентгенография.
3. УЗИ (ультразвуковое исследование). Исследование помогает диагносту оценить форму и размеры лимфоузлов, их плотность, состав. Также обследуются внутренние органы, отсутствие или наличие метастазов.
4. Эндоскопическое исследование. Оно позволяет оценить область разрастания пораженных лимфоузлов, определить вовлеченные в патологический процесс органы.

Полученные результаты помогают правильно поставить диагноз, определить форму и вид заболевания, назначить эффективное лечение. Если диагностику лимфомы Ходжкина проводят в поликлинике по полису ОМС, то это бесплатно. Однако нужная аппаратура может отсутствовать.

Тогда обследование проводят в клинике. Стоимость будет зависеть от количества исследований. Например, УЗИ – от 600 руб., МРТ и КТ – от 4000 руб.

Когда необходимо обратиться к врачу

Болезнь Ходжкина (нодулярный склероз) лечит гематолог. К врачу нужно обращаться при любых тревожных симптомах, описанных выше. Однако они отсутствуют на начальных стадиях. Поэтому рекомендуется проходить ежегодный профилактический осмотр. Если лечение начато на 1 или 2 стадии, то полная ремиссия наступает примерно в 90 % случаев. Позднее прогноз будет менее благоприятный.

https://www.youtube.com/watch?v=xtnbN_L6Myg

Профилактика

Болезнь Ходжкина может быть наследственной. Поэтому необходимо избегать переохлаждения, вовремя лечить текущие заболевания, укреплять иммунитет. Врачи рекомендуют принимать поливитамины, избегать контактов с больными людьми с вирусными и инфекционными заболеваниями, своевременно делать прививки.

Важно отказаться от вредных привычек, как можно меньше бывать на солнце. Специализированных мероприятий не требуется. Лимфогранулематоз от больного к другому человеку не передается.

Методы лечения

Основной метод лечения болезни Ходжкина – медикаментозный. Он используется при любой форме заболевания, независимо от стадии. Медикаменты обычно комбинируются с радио- или химиотерапией.

Лекарственные препараты

Сейчас есть много терапевтических схем для лечения лимфомы Ходжкина. Они отличаются комбинацией лекарственных препаратов. Чаще используют схемы ABVD, BEACOPP, DHAP. Курс лечения – 14-30 дней.

Схема лечения ABVD:

Название препарата	Механизм действия	Дозировка
«Адриамицин» (от 400 руб.)	Связывает пораженные и здоровые клетки, останавливает синтез нуклеиновых кислот, что предотвращает процесс деления. Приводит к формированию свободных радикалов кислорода, разрушающих клеточные мембраны. Это уничтожает пораженные клетки.	25 мг/кв. м
«Блеомицин» (от 5800 руб.)	Препарат разрушает ДНК опухолевых клеток, что препятствует их делению и приводит к разрушению	10 мг/кв. м
«Винбластин» (от 1300 руб.)	Вызывает разрушение белка тубулина, который нужен для нормальной работоспособности и деления клетки	6 мг/кв. м
«Дакарбазин» (от 240 руб.)	Препарат-цитостатик, блокирующий в клеточном ядре выработку нуклеиновых кислот. Это останавливает процесс деления и роста.	375 мг/кв. м

Все препараты в таблице применяют одинаково, вводят внутривенно. Один курс – две капельницы. После первой делают перерыв на 14 дней. На 1 и 2 стадии, когда отсутствуют симптомы, делают два курса ABVD с радиотерапией.

Схема лечения BEACOPP:

Название препарата	Механизм действия	Применение и дозировка
«Блеомицин» (от 580 руб.)	Препарат разрушает ДНК опухолевых клеток, что препятствует их делению и приводит к разрушению	Вводят внутривенно, на 8 день после начала курса лечения. Дозировка – 10 мг/кв. м.
«Этопозид» (от 210 руб.)	Блокирует деление клеток, разрушая ДНК в ядре	Вводится внутривенно, в первые три дня начала курса лечения (по 1 разу). Дозировка – 200 мг/кв. м.
«Адрибластин» (от 380 руб.)	Останавливает выработку нуклеиновых кислот, предотвращая деление. Приводит к разрушению мембран, уничтожению клеток.	Вводят внутривенно, одноразово, в первый день начала курса лечения. Дозировка – 25 мг/кв. м.
«Циклофосфан» (130-470 руб.)	Препарат-цитостатик, нарушающий выработку нуклеиновых кислот, процессы деления, блокирующий образование белков. Поражает преимущественно опухолевые клетки.	Вводится внутривенно, в 1 день начала курса лечения. Дозировка – 650 мг/кв. м.
«Винкристин» (от 200 руб.)	Разрушает белок тубулина. Нарушает образование белков и ДНК в клетках.	Вводят внутривенно, на 8 день после начала курса лечения. Дозировка – 1,5-2 мг/кв. м.
«Прокарбазин» (от 20000 руб.)	Препарат накапливается в пораженных опухолью тканях и преобразуется в токсичное вещество для клеточных мембран и органоидов	Назначают в виде таблеток, в течение недели. Дают пациенту с первого дня курса, 1 раз в 24 часа. Дозировка – 100 мг/кв. м.
«Преднизолон» (20-180 руб.)	Гормональный противовоспалительный препарат, но угнетающий иммунную систему. Назначают для уменьшения выраженности симптоматики и воспаления в пораженных тканях.	Назначают в виде таблеток, в течение двух недель. Дают пациенту с первого дня курса, 1 раз в 24 часа. Дозировка – 40 мг/кв. м.

На 3 и 4 стадии лечение дополняется схемой BEACOPP, 8 курсами химиотерапии. У большинства пациентов это приводит к стойкой ремиссии.

Схема лечения DHAP:

Название препарата	Механизм действия	Применение и дозировка
«Цисплатин» (от 90 руб.)	Вещества препарата проникают в структуру опухолевых клеток, изменяют их ДНК, вызывая гибель	Капельницу ставят на 24 часа, в 1-й день курса, из расчета 100 мг/кв. м
«Цитарабин» (от 900 руб.)	Препятствует образованию новых патологических клеток	Капельницу ставят на 3 часа. Первую в 1 день курса, вторую через 12 часов. Общая доза – 4 г/кв. м, на каждую капельницу – по 2 г/кв. м.
«Дексаметазон» (30-340 руб.)	Угнетает иммунную систему. Назначают для уменьшения выраженности симптомов и воспаления в пораженных тканях.	Назначают в первые 4 суток курса, ежедневно, по 40 мг/кв. м

Все препараты вводятся внутривенно, в виде капельниц. Даже после схемы DHAP прогноз остается неблагоприятный. Необходима радикальная химиотерапия с высокими дозами препаратов. Так как при этом уничтожаются все кроветворные клетки, в завершение требуется пересадка костного мозга.

Народные методы

Народных методов для лечения болезни Ходжкина не существует. Их можно использовать только как вспомогательные средства.

Иначе это может спровоцировать ухудшение прогноза. Однако можно использовать некоторые средства для укрепления организма.

Например, готовят настой шиповника. Берут 5 ст. л. сухих плодов и заливают 1 л кипятка. Настаивают час. Затем пьют в течение дня. Либо делают отвар овса. Берут 2 ст. л. зерен и заливают 400 мл холодной воды. Варят 15-20 минут, остужают, процеживают. Затем отвар пьют в течение дня.

Прочие методы

С 1902 г. для лечения болезни Ходжкина начали применять лучевую терапию (радиотерапию). Под воздействием гамма-лучей на очаг поражения происходит быстрая гибель клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина. Есть разные виды радиотерапии, но при лимфогранулематозе в основном используют радикальное мантиевидное облучение. Оно выполняется на 1-2 стадии заболевания.

Суть – одновременное облучение всех лимфоузлов, в которых могла образоваться опухоль. Курс лечения – 4-5 недель. При этом пациент получает суммарную дозу радиации – 36 Греев. Если пораженных лимфоузлов много, она увеличивается до 44 Гр. Всего делают 20 сеансов.

На каждом пациент получает дозу радиации в среднем 180 сГр (сантиГрей). На 3-4 стадии опухолевые клетки распространяются по всему организму. Лечение только с помощью радиотерапии становится неэффективным.

Хирургическое вмешательство при болезни Ходжкина назначается очень редко, только в случае если радио- и химиотерапия оказались неэффективными. Во время операции иссекаются самые большие пораженные лимфоузлы и сдавливающие внутренние органы. Они также удаляются, если в них произошли необратимые изменения, которые представляют угрозу для жизни.

Возможные осложнения

Первичная группа осложнений связана с локализацией заболевания. Далее – патологии с развитием различных нарушений, в зависимости от пораженных внутренних органов.

Например:

• компрессионная и медиастинальная желтуха;
• кишечная окклюзия;
• лимфатические отеки;
• грибковые инфекции;
• нефротический синдром;
• неврологические расстройства;
• дегенеративные поражения ЦНС;
• сочетание с другими онкологическими патологиями.

Для лимфогранулематоза характерно усиление текущих не опасных для жизни заболеваний. Например, простой герпес может перейти в тяжелую форму и привести даже к летальному исходу. Также часто диагностируются бактериальные инфекции. Они могут принимать вид септциемий.

Болезнь Ходжкина часто протекает с чередой ремиссий и обострений. В начальной стадии терапией можно достичь остановки патологического процесса. Без лечения нодулярный склероз приводит к летальному исходу.

Видео о болезни

О лимфоме Ходжкина: