Гипертонический криз. Что это такое, причины, классификация, неотложная помощь, лечение

Гипертонический криз связан с выраженным повышением артериального давления и развитием клинических симптомов, которые требуют быстрого проведения медикаментозной терапии для предупреждения осложнений.

Такое состояние может привести к смерти и инвалидности. Препараты первой помощи при неосложненном течении приступа – это Каптоприл, Нифедипин, Капотен. При наличии осложнений схема лечения выбирается в зависимости от сопутствующих патологий.

Классификация и симптомы состояния

Существует несколько классификаций гипертонического криза:

• По клиническим проявлениям:

1. церебральный – астматический (отек легких), ангинозный (инфаркт миокарда), аритмический;
2. кардиальный.

• По различиям в нарушении циркуляции крови:

1. гиперкинетический (увеличение минутного выброса крови из сердца, снижение сопротивления току крови в периферических сосудах, быстрое развитие симптомов, артериальное давление возрастает до 200 мм рт. ст., но осложнения возникают редко);
2. гипокинетический (уменьшение минутного объема крови в сердце, возрастание сопротивления в кровеносных сосудах, затяжное течение и высокий риск развития осложнений – инсульта и инфаркта миокарда);
3. эукинетический (увеличение минутного объема и сосудистого сопротивления).

• По выраженности клинической симптоматики и риску развития осложнений (международная классификация):

1. неосложненный (минимальные симптомы, отсутствие поражения органов-мишеней, экстренная госпитализация не требуется);
2. осложненный (критическое повреждение органов-мишеней, развитие энцефалопатии, инфаркта, инсульта, сердечной или почечной недостаточности, расслоение аорты, необходимость срочной госпитализации в стационар).

• По классификации кардиолога А. Л. Мясникова (симптомы подробно описаны ниже):

1. первого типа;
2. второго типа.

Гипертонический криз – это такое состояние, для всех форм которого характерны следующие общие признаки:

• внезапное начало, за несколько минут или часов на фоне нормального самочувствия, чаще всего вечером или ночью;
• появление «предвестников» у некоторых больных – головокружения, озноба, тревоги;
• поражение головного мозга, его отек, симптомами которого служат головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота; также могут отмечаться повышенная сонливость, потеря ориентации, судороги, двигательные расстройства;
• ухудшение зрения: «мушки» в глазах, появление пелены, двоения;
• расстройства вегетативной нервной системы – жажда, ощущение дрожи внутри, повышенная потливость, сердцебиение, выделение очень светлой мочи;
• боль сжимающего или колющего типа в области сердца, аритмия, одышка, тахикардия.

Гипертонический криз 1 типа

Гипертонический криз первого типа обладает следующими особенностями:

• возникает на ранних стадиях развития гипертонической болезни;
• связан с большим выбросом гормона адреналина;
• длится относительно недолго (несколько минут или часов, в среднем – 1-3 ч);
• имеет доброкачественный характер;
• высокое значение систолического (верхнего) артериального давления;
• наиболее частые признаки – дрожь, возбуждение, резкая пульсирующая головная боль, сердцебиение, покраснение кожи лица, пятна на шее и груди, жар и потливость, похолодание конечностей, одышка, повышение температуры тела, в конце приступа – обильное выделение мочи.

Гипертонический криз 2 типа

Криз второго типа характеризуется такими особенностями, как:

• проявляется на третьей, поздней стадии гипертонической болезни, у хронических больных;
• связан с выбросом медиатора норадреналина;
• развивается в течение более продолжительного периода времени (несколько суток);
• высокое значение как диастоличесткого, так и систолического давления;
• нарастающая тупая головная боль, рвота, тошнота, нарушение сознания и зрения;
• высокий риск ухудшения мозгового кровообращения, инфаркта, стенокардии, сердечной и почечной недостаточности, а также других осложнений.

Причины

Гипертонический криз – это такое нарушение, которое может быть обусловлено следующими причинами:

• гипертоническая болезнь, у некоторых пациентов данное состояние служит ее первым проявлением при бессимптомном течении;
• гормонально активные опухоли, которые выделяют большое количество физиологически активных веществ (адреналин, норадреналин);
• хронические заболевания почек: гломерулонефрит, протекающий в острой форме (поражение почечных клубочков); хронический пиелонефрит, диабетическая нефропатия; поликистозная болезнь, туберкулез, амилоидоз, опухоли, травмы, врожденные аномалии почек
• эклампсия у женщин во время беременности (повышение артериального давления, угрожающее жизни беременной и плода);
• заболевания соединительной ткани, при которых в патологический процесс вовлечены также почки (склеродермия и другие);
• травмы головы, патологии нервной системы;
• ишемическая болезнь сердца;
• эндокринные заболевания – аденома или гиперплазия коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, нарушения в щитовидной железе;
• обширные ожоги тяжелой степени;
• прием некоторых лекарственных препаратов (бета-адреномиметики, Циклоспорин, псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды, трициклические антидепрессанты).

Триггерные факторы

Факторами, провоцирующими развитие гипертонического криза, являются следующие:

• эмоциональные или физические нагрузки;
• резкая отмена лекарств, снижающих давление;
• избыточное употребление питья или поваренной соли;
• изменение погодных условий, осенне-весенний период;
• употребление алкоголя;

  

• прием контрацептивных средств с гормонами;
• климактерический период;
• хирургическое вмешательство;
• сильная боль;
• интенсивное дыхание, вызванное психогенными причинами;
• апноэ (прекращение дыхания во сне более, чем на 10 с);
• употребление наркотиков;
• отравление свинцом и другими токсичными соединениями;
• употребление в пищу продуктов, содержащих тирамин (мясо, рыба, авокадо, бананы, сыр).

Диагностика

В качестве диагностических мероприятий при гипертоническом кризе применяются следующие методики:

• оценка общего состояния пациента (нарушение сознания, рвота, судороги, дыхания, цвета кожи, набухание шейных вен и их видимая пульсация, отеки);
• анализ крови и мочи;
• аускультация (прослушивание фонендоскопом) сердца на наличие шумов, аорты (при подозрении на ее расслоение), легких (наличие хрипов при отеке);
• оценка зрения;
• инструментальные исследования.

Биохимический анализ крови

При данном состоянии выявляются следующие нарушения в сыворотке крови:

• повышение концентрации липидов (триглицериды и холестерин), креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, электролитов (калия, натрия);
• увеличение уровня ферментов АЛТ и АСТ, свидетельствующее о поражении сердечной мышцы;
• изменение количества тиреоидных гормонов (при патологиях щитовидной железы);

Для оценки риска развития осложнений проводится также коагулограмма – анализ, оценивающий свертываемость крови.

Общий анализ мочи

Во время гипертонического криза значительно ухудшается состояние почек, поэтому общий анализ мочи является обязательным.

При этом фиксируются следующие изменения показателей:

• обнаружение белка, цилиндрических телец из свернувшегося белка, эритроцитов в моче;
• снижение ее плотности;
• повышение содержания азотистых продуктов обмена, кристаллических и аморфных солей.

Мониторинг артериального давления по Холтеру

Измерение артериального давления служит основным диагностическим признаком гипертонического криза. Одним из наиболее информативных способов для проведения этой процедуры является холтеровское мониторирование, при котором на теле пациента закрепляется портативный легкий датчик с электродами и манжетой.

Регистрация ЭКГ производится в непрерывном режиме в течение 18 или 24 часов, при этом пациент находится в состоянии свободной активности. Запись данных осуществляется на твердотельный носитель или флэш-карту.

В условиях стационара эта методика используется в целях мониторинга пациентов, которые имеют высокий риск развития опасных форм аритмии. Существуют также системы телемониторинга для дистанционного контроля состояния больного в режиме онлайн.

Электрокардиография

Традиционное ЭКГ проводится с целью определения следующих критериев:

• ритм сердца;
• частота сердечных сокращений;
• атриовентрикулярная проводимость (функция передачи электрических импульсов, регулирующих сократимость);
• определение признаков увеличения левого желудочка, инфаркта миокарда и ишемии сердца (увеличение амплитуды зубцов, смещение электрической оси и другие).

Эхокардиография

Эхокардиография – это разновидность ультразвукового исследования, которое позволяет более точно определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и назначить адекватную схему лечения.

При этом производится оценка таких параметров, как:

• толщина миокарда и межжелудочковой перегородки;
• состояние клапанного аппарата сердца;
• оценка потоков крови в камерах и крупных кровеносных сосудах;
• индекс массы миокарда;
• утолщение стенки сонной артерии;
• наличие атеросклеротических бляшек.

УЗИ почек

Гипертония – один из главных факторов развития хронической болезни почек. Для выявления их повреждения проводят ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет оценить размеры почек, определить наличие врожденных аномалий и оценить степень изменения их структуры.

В свою очередь, почечные патологии также могут являться причиной возникновения гипертонического криза. Поэтому данное исследование необходимо также для подтверждения диагноза и его этиологических факторов.

Алгоритм оказания первой помощи больному?

Гипертонический криз – это опасное нарушение, которое может привести к серьезным последствиям и летальному исходу.

Такое состояние требует принятия следующих мер, помогающих снизить артериальное давление:

1. Удобно сесть с опущенными ногами или лечь на кровать с приподнятым изголовьем.
2. Измерить пульс, артериальное давление и записать данные для врача.
3. Принять один из гипотензивных препаратов – Нифедипин (10 мг), Клонидин (0,15 мг), Каптоприл (25 мг).
4. С целью усиления терапевтического эффекта применяются комбинации лечебных средств – Нифедипин с Каптоприлом или Клонидином, при отеках или сердечно-сосудистой недостаточности вместо Клонидина – Гипотиазид или Фуросемид.
5. Для улучшения самочувствия прием вышеуказанных препаратов можно повторить через 30-60 мин.
6. Если криз вызван эмоциональным стрессом, необходимо выпить Корвалол (40 капель в небольшом количестве воды).
7. При ишемической болезни сердца применяют Нитроглицерин.
8. После приема препаратов, снижающих артериальное давление, нельзя резко вставать, необходимо побыть в полном покое в течении нескольких часов.
9. Если пациент потерял сознание, то его необходимо уложить на бок, чтобы он не захлебнулся рвотными массами.

Близким людям не рекомендуется оставлять больного одного в таком состоянии. До приезда врача также необходимо найти ЭКГ, снятую ранее, для более быстрой постановки диагноза.

Если криз сопровождается одышкой, давящей, сжимающей болью за грудиной, неврологическими нарушениями (сильная головная боль, судороги, нарушение сознания), сильным ухудшением общего самочувствия, то нужно незамедлительно вызвать неотложную медицинскую помощь.

Чего делать нельзя?

Типичной ошибкой во время гипертонического криза является то, что пациент стремится снизить артериальное давление сразу на значительную величину до нормальных цифр. Делать это нужно постепенно, а гипотензивные препараты принимать строго в той дозировке, которую указал врач.

Также нельзя использовать следующие меры:

• вводить внутривенно препараты для снижения давления при неосложненном течении;
• принимать Дибазол при отсутствии нарушений мозгового кровообращения;
• применять анальгетики для уменьшения головной боли вместо гипотензивных средств;
• самовольно использовать мочегонные препараты, если наблюдаются проявления со стороны нервной системы.

Как правильно лечится гипертонический криз?

Гипертонический криз – это такое состояние, при котором должен учитываться не только уровень артериального давления, но и другие факторы. Тактика лечения зависит от сопутствующих заболеваний, осложнений и общего самочувствия пациента.

Обобщенная схема терапии заключается в следующем:

• При неосложненном кризе артериальное давление снижают не более, чем на 25% в течение 12-24 ч. Применяются лекарственные средства в форме таблеток. Если состояние сопровождается тахикардией, препаратом выбора служит Пропранолол, при его отсутствии – Каптоприл, Нифедипин, при сердечной недостаточности – Фуросемид. Для беременных используют магния сульфат и Нифедилин.
• При осложненном течении требуется более быстрое снижение артериального давления на 25-30% в течение 1 ч. При этом используются препараты, которые вводятся внутримышечно или внутривенно. При необходимости производится санация дыхательных путей для обеспечения их проходимости, подача кислорода. После этого в течение последующих 2-6 ч давление понижают до значений 160/110 мм рт. ст. и переходят на пероральные лекарства (прием внутрь). Особенности лечения осложненного криза описаны далее.

Лекарства при неосложненном приступе

Основные лекарства, применяемые при неосложненном кризе, и их свойства изложены в таблице ниже.

Название	Дозировка	Особенности	Средняя цена, руб.
Нифедипин, таблетки	1 таблетка, под язык	Через полчаса можно повторить прием ½-1 таб. Противопоказан при острой коронарной и левожелудочковой недостаточности, сниженном артериальном давлении, значительном сужении просвета аорты	50
Каптоприл, таблетки	25 мг (под язык)	Гипотензивный эффект наступает через 10 мин. и продолжается около 1,5 ч. Длительное лечение артериальной гипертензии – 1 таб. 25 мг 3-4 раза в день, с контролем давления	20 (40 таб. по 25 мг)
Капотен, таблетки			215 (40 таб. по 25 мг)

Лекарства для осложненного приступа

При осложненном кризе экстренное купирование симптомов производится, как правило, с помощью внутривенного введения препаратов, снижающих артериальное давление. Это позволяет быстро уменьшить риск развития необратимых нарушений в головном мозге, сердце и других внутренних органах.

Лечение проводится под наблюдением врача в стационарных условиях. Нарастание неврологических симптомов может свидетельствовать о чрезмерном падении артериального давления.

Лечение гипертонического криза при инфаркте миокарда

У части пациентов на фоне высокого артериального давления снижается кровоснабжение сердца, начинается кислородное голодание его тканей, что приводит к инфаркту миокарда. Основные препараты, применяемые при таком состоянии, указаны в таблице далее.

Название	Дозировка	Особенности	Средняя цена, руб.
Нитроглицерин, подъязычные таблетки или капсулы, аэрозоль, спрей, раствор для внутривенного введения	0,5 мг (таблетки) 0,4 мг (1 доза) для аэрозоля и спрея 100 мл 0,1% раствора для внутривенного введения	Прием при необходимости повторяют через каждые 5-10 мин	19 (40 капсул)
Анаприлин, таблетки	1 таб. 40 мг	Противопоказан он при острой или хронической сердечной недостаточности, отеке легких, стенокардии	24 (50 таб.)
Энап р, раствор для внутривенного введения, таблетки	1,25 мг через каждые 6 ч	Противопоказан он при отеке Квинке, тяжелых заболеваниях почек, стенозе аорты	625 (5 ампул по 1,25 мг)
Морфин, раствор для инъекций	1% раствор вводится через каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома	Наркотический анальгетик, применяется для снятия сильной боли	370
Ацетилсалициловая кислота, таблетки	160-325 мг	Используется для улучшения прогноза	19

Лечение гипертонического криза при сердечной недостаточности

Быстрое снижение артериального давления при острой сердечной недостаточности является важным терапевтическим мероприятием, так как в этом случае возрастает нагрузка на ослабленный желудочек сердца.

Это производится с помощью таких лекарственных средств, как:

• эналаприлат (Энап, Энап р);
• таблетки или раствор для внутримышечного, внутривенного введения Фуросемид (для снятия отеков);
• Нитроглицерин (внутривенно).

Лечение гипертонического криза при отеке легких

При отеке легких, сопровождающемся влажными хрипами и одышкой, назначают следующие препараты:

• Нитроглицерин;
• Фуросемид (при высоком давлении более 140 мм рт. ст.);
• Эналаприлат;
• Эбрантил (урапидил), раствор для внутривенного введения.

Бета-блокаторы в этом случае противопоказаны.

Лечение гипертонического криза при расслаивающей аневризме аорты

При расслоении аорты требуется быстрое снижение артериального давления в течение 5-10 мин. не менее, чем на 25% от исходного при гипертоническом кризе. Затем производят дальнейшее постепенное понижение до 100-120/80 мм рт. ст.

Применяются следующие лекарства:

• бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Нанипрус или нитропруссид натрия);
• Верапамил (при наличии противопоказаний к предыдущей группе препаратов);
• Морфин.

Нифедипин и Фуросемид в данном случае не рекомендуются.

Лечение гипертонического криза у беременных

Гипертонический криз – это такое состояние, которое несет большую опасность для беременной женщины и будущего ребенка. Его устранение производится в стационарных условиях под наблюдением врача и постоянном контроле артериального давления, так как его излишнее падение может вызвать отслойку плаценты.

Препаратами выбора для данной категории пациентов являются сульфат магния (вводится внутривенно) и Нифедипин (подъязычные таблетки), также могут использоваться Бевиплекс (гидралазин) и бета-адреноблокаторы.

К побочным эффектам последних относится усиление сократительной способности матки, поэтому самолечение недопустимо. Всем беременным проводится срочная госпитализация в роддом.

Лечение гипертонического криза, осложненного энцефалопатией

Лечение больных, у которых возникают признаки энцефалопатии, проводится с помощью следующих препаратов:

• нитропруссид натрия (вводится медленно, капельно, внутривенно);
• Диазоксид, Лабеталол, Триметафан – в качестве аналогов нитропруссида;
• раствор Фуросемида внутривенно для снижения отека головного мозга;
• раствор сульфата магния или Седуксена при судорогах.

Лечение гипертонического криза, осложненного внутричерепным кровоизлиянием

При внутричерепном кровоизлиянии препаратом выбора, как и в предыдущем случае, является нитропруссид натрия и его аналоги.

Также применяются другие медикаментозные средства:

• Нимодипин, внутривенно (способствует снижению давления и расширению мозговых артерий);
• раствор Маннитола или Дексаметазона для уменьшения внутричерепного давления и отека мозга;
• раствор глицерина (в качестве диуретика);
• Аминазин, Димедрол, Промедол внутримышечно для ускорения терапевтического эффекта.

Возможные осложнения и прогноз

Осложнениями данного состояния могут стать:

• органическое поражение мозга;
• ишемический инсульт;
• кровоизлияния в мозг;
• острая сердечная недостаточность;
• стенокардия, сопровождающаяся острыми болями за грудиной;
• расслоение главной аорты, в результате которого происходит прорыв ее стенки и массивное внутреннее кровоизлияние;
• эклампсия у беременных.

Все эти состояния являются жизнеугрожающими и могут привести к летальному исходу.

Реабилитация и рекомендации

В период последующего восстановления пациентам следует придерживаться следующих рекомендаций:

• при частых кризах необходимо исключить деятельность с наклоном туловища и поднятием тяжестей;
• избегать длительного фиксированного положения за письменным столом или компьютером;
• при наличии утренних головных болей спать с приподнятой верхней половиной туловища, стараться избегать воздействия низких температур на голову, ходить пешком перед сном и по утрам (как можно раньше);
• при появлении «предвестников» криза можно сделать массаж шейно-воротниковой зоны и затылочной части головы;
• избегать психоэмоционального напряжения, по возможности изменить условия работы и быта.

В качестве профилактических мер нужно также следовать таким советам врачей, как:

• отказ от курения, которое может вызвать острое повышение артериального давления и сокращений сердца, сохраняющееся в течение 15 мин. после выкуривания сигареты;
• нормализация массы тела;
• снизить (а лучше вообще отказаться) употребление алкоголя – не более 140 г и 80 г в неделю для мужчин и женщин соответственно, а также поваренной соли (не более 5 г/сутки);
• выполнять нетяжелые физические упражнения с умеренными аэробными нагрузками (ходьба, бег, езда на велосипеде, плавание) не менее получаса каждый день;
• отрегулировать диету, употреблять больше растительной пищи, рыбы, продуктов с кальцием и магнием.

Гипертонический криз может возникнуть не только при гипертонии, но и при других заболеваниях. Такое нарушение требует неотложной медицинской помощи. При проявлении признаков инфаркта миокарда, расслоения аорты и неврологической симптоматики это состояние приводит к повышению риска летального исхода у пациентов.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео про гипетонический криз

Малышева о самопомощи при гипертоническом кризе:

https://www.youtube.com/watch?v=QrI4Qr8McPo