Гистероскопия матки (удаление полипа) в гинекологии. Подготовка, анализы, наркоз, как проводится, последствия

Гистероскопия матки – это малоинвазивное вмешательство, выполняемое под общей или местной анестезией. В гинекологии процедура может выполнять диагностические и терапевтические функции. Удаление полипа с применением операционного гистероскопа может проводиться амбулаторно или в стационаре – это зависит от сложности предстоящих манипуляций.

Что такое гистероскопия матки

Гистероскопия матки – это в гинекологии методика осмотра внутренней поверхности полости органа и устьев труб с использованием гистероскопа. Прибор, вводимый через цервикальный канал, представляет собой полый цилиндр диаметром 7–9 мм.

Внутри тубуса проводится оптическая трубка для передачи изображения, также гистероскоп оснащен:

• устройством для подачи в полость матки газа или жидкости – это необходимо для улучшения обзора и увеличения поля для хирургических манипуляций;
• комплектом инструментов для оперативного вмешательства;
• системой освещения.

Современные приборы совместимы с видеокамерой, позволяющей видеть расположение инструментов и исследуемого участка на мониторе.

Гистероскопия относится к малоинвазивным эндоскопическим исследованиям, позволяя:

• достичь минимального травмирования тканей (в сравнении с диагностическим выскабливанием);
• снизить риск осложнений;
• взять прицельную биопсию;
• устранить заболевание одновременно с диагностикой.

Хирургическая гистероскопия отличается высокой точностью выполнения манипуляций, не требуя открытого доступа (разрезов).

Виды гистероскопии

В зависимости от цели проведения гистероскопии могут применяться различные комплекты оборудования и типы анестезии.

Среди гистероскопических манипуляций условно выделяют:

• диагностические – призваны выявить имеющиеся заболевания или аномалии строения. Процедура практически безболезненна, в ряде случаев может проводиться без анестезии или под местным обезболиванием. Однако часто предпочтение отдается общему наркозу – это позволяет совместить диагностику с хирургическим лечением (при наличии показаний и технических возможностей).
• хирургические (лечебные) – предполагают удаление новообразований или разрастаний тканей при помощи хирургических инструментов, вводимых через специальный канал гистерокоскопа. Проводятся под общим наркозом;
• контрольные – проводятся при наблюдении за лечением или реабилитации после оперативных вмешательств. Основное отличие от диагностических – большее внимание уделяется осмотру выделенной области либо поиску заранее ожидаемых изменений;
• проводимые при подготовке к ЭКО (искусственному оплодотворению) – позволяющие выявить препятствия для внедрения в матку оплодотворенной яйцеклетки. Процедура  практически не повреждает эндометрий, что важно для успешного вынашивания.

Отдельно следует выделить контактную микрогистероскопию. Для ее проведения используются  приборы с оптической системой, допускающей 150-кратное увеличение. Это позволяет увидеть изменения клеточной структуры и  выявить злокачественные перерождения на ранней стадии.

Показания к вмешательству

Гистероскопия матки – это в гинекологии процедура, которая может выполнять диагностическую или терапевтическую функции.  Диагностическое исследование призвано уточнить предполагаемый врачом диагноз. Обычно оно назначается после первичного осмотра и сбора жалоб пациентки.

Среди показаний к диагностической гистероскопии:

• бесплодие;
• сбои менструального цикла в детородном возрасте;
• подозрение на нарушения в развитии матки (присутствие внутренних перегородок);
• обнаружение при осмотре уплотненных участков (вероятность разрастаний, полипов, миомы);
• маточные кровотечения (несоответствующие циклической фазе либо диагностируемые в постменопаузе);
• нарушения цикла (в том числе длительные и обильные выделения с плотными включениями);
• невынашивание или самопроизвольный выкидыш (может быть спровоцирован заболеваниями эндометрия – внутреннего слоя матки);
• симптомы наличия в полости органа инородных тел;
• необходимость взятия биопсии эндометрия.

В отличие от УЗИ, гистероскопия позволяет обнаружить совсем небольшие полипы, рубцовые изменения или спайки.

Показаниями для контрольной гистероскопии являются:

• проверка состояния органов после сложных родов, аборта или выскабливания;
• возможные изменения в матке на фоне гормональной терапии.

При наличии точного диагноза или информации, полученной в ходе диагностики, допустимо сразу или отдельной процедурой провести терапевтическую гистероскопию для устранения:

• узлов миомы – доброкачественных опухолей мышечного слоя матки (миомэктомия);
• внутриматочных перегородок;
• разрастания внутреннего слоя матки внутрь (гиперплазия) и за пределы органа (эндометриоз);
• полипов эндометрия;
• маточных синехий (спаек);
• инородных тел (костных включений, частей внутриматочной спирали).

Существует методика проведения гистероскопической стерилизации. Применение гистероскопа при планировании ЭКО считается максимально щадящим и позволяет избежать сращений, повреждений и воспалений перед проведением искусственного оплодотворения.

Подготовка к процедуре

Несмотря на малоинвазивность, любая гистероскопия приравнивается  к оперативному вмешательству и требует комплекса предварительных  мер различных типов.

Подготовка проводится в следующих направлениях:

• психологическая подготовка;
• консультации специалистов – терапевта, анестезиолога;
• общие исследования – инструментальные и лабораторные;
• диагностика гинекологических нарушений – инструментальные методики и анализы;
• медикаментозная подготовка;
• гигиеническая подготовка наружных половых органов.

Накануне процедуры женщине следует:

1. Не употреблять (начиная с обеда) продукты, способствующие повышенному образованию газов (при необходимости такой диеты можно придерживаться в течение недели перед процедурой).
2. Вечером отказаться от ужина, можно и нужно пить некрепкий чай и воду без газов (последний прием жидкости должен быть не менее чем за 11 ч до гистероскопии).
3. На ночь очистить кишечник при помощи клизмы.
4. С утра не употреблять пищи, не пить, по возможности не курить.

Психологический настрой

Пациентке следует заранее уяснить суть процесса, знать, какого результата следует ждать после проведения манипуляций. Диагностика (без удаления) может осуществляться без анестезии – в этом случае врач предупреждает женщину о возможности небольшого дискомфорта.

Медикаментозная подготовка

Минимум за 7 дней до процедуры следует отказаться от приема внутрь любых лекарственных средств, местного применения вагинальных свечей и спреев.

Исключением будут медикаменты, назначенные врачом для профилактики инфицирования и очищения влагалища:

• антимикробные препараты для приема внутрь – дозировки и курс назначают индивидуально;
• местные средства для устранения грибковой или бактериальной флоры – свечи или мази на основе метронидазола, клотримазола;
• растворы для спринцевания – Октинисепт, Мирамистин.

Все прочие лекарственные средства могут назначаться только по результатам предварительных анализов с целью устранить или компенсировать выявленные при подготовке заболевания.

Санитарно-гигиенические мероприятия

Гистероскопия матки – это в гинекологии процедура, предъявляющая повышенные требования к чистоте влагалища и наружных половых органов.

Поэтому в рамках подготовки следует:

1. За 3 суток перед процедурой отказаться от интимных контактов.
2. Вечером накануне – принять душ, уделив особое внимание гигиене наружных половых органов, промежности и бедер (не использовать щелочные средства интимной гигиены). Затем следует тщательно выбрить волосы в промежности и на лобке (применять химические средства для эпиляции не желательно).
3. Если с утра возникла необходимость в дополнительном очищении кишечника – еще раз осуществить санитарно-гигиеническую обработку промежности.

Применение любых спреев и спринцеваний возможно только по показаниям.

Базовые исследования и сдача анализов

Гистероскопия матки требует углубленного обследования – как общего, так и гинекологического профиля.

Задачами предварительной диагностики являются:

• исключение имеющихся противопоказаний к процедуре и/или анестезии;
• снижение риска осложнений;
• назначения санации влагалища.

Список необходимых исследований удобно представить в виде таблицы:

Группа обследований	Перечень
Инструментальные (общего профиля)	Флюорография Электрокардиограмма Ультразвуковое исследование брюшной полости
Клинико-лабораторные (общего профиля)	Общий анализ крови Оценка свертываемости Биохимия крови Анализ на уровень глюкозы в крови Пробы на ВИЧ, RW, гепатит В и С. Общий анализ мочи
Гинекологические инструментальные	УЗИ органов малого таза – при помощи трансвагинального и/или наружного датчика (по показаниям) Кольпоскопия (осмотр шейки матки) Осмотр гинеколога и бимануальное (двумя руками) исследование матки
Гинекологические лабораторные	Мазок на флору из влагалища Мазок на цитологию из шейки матки

Помимо этого подготовка будет включать консультации терапевта и анестезиолога – с учетом результатов обследований. Женщина считается подготовленной к процедуре, если, исходя из исследований, противопоказания отсутствуют, а выявленные нарушения устранены или скомпенсированы медикаментами.

Вид наркоза

Методику обезболивания выбирает анестезиолог, исходя из целей вмешательства и состояния здоровья пациентки, в частности:

• наличие хронических заболеваний;
• вероятность аллергической реакции;
• возможность осложнений, связанных с анестезией или средой, подаваемой для расширения полости матки (газ или жидкость).

Диагностические процедуры можно выполнить без анестезии – это допустимо при определенных показаниях (отсутствии выраженных воспалений) и наличии оборудования (очень тонкий гибкий фиброгистероскоп, не требующий расширения шеечного канала).

Процедура без анестезии не рекомендуется в период постменопаузы, нерожавшим женщинам, пациенткам с повышенной чувствительностью.

При гистероскопических манипуляциях применяют такие виды анестезии:

• парацервикальное обезболивание – ввод анестетика (Лидокаина) в шейку матки. Используется только для диагностики;
• масочный наркоз – выбирают при наличии ограничений для внутривенного общего. Являет разновидностью ингаляционного наркоза, в качестве газообразного/парообразного вещества, поступающего в легкие через маску, применяют эфир, циклопропан, пентран, хлороформ;
• общий внутривенный наркоз – оптимален при длительных вмешательствах, наличии заболеваний органов дыхания или непереносимости масочной анестезии. При этом через венозный катетер вводится смесь препаратов нескольких типов:
• анальгетики (морфий, кетамин);
• снотворные (реланиум, седуксен, сибазон);
• миорелаксанты (листенон, миорелаксин);
• медикаменты, поддерживающие тонус сосудов и сердечный ритм;
• эндотрахеальная (разновидность ингаляционной), спинальная (местная, вводится в пространство спинного мозга) или эпидуральная (аналогична спинальной, но не расслабляет мышцы) – виды анестезии, применяемые при невозможности использовать общий или масочный наркоз.

Независимо от типа анестезии, в ходе операции проводится непрерывный контроль сердечного ритма и дыхания.

Техника и последовательность проведения манипуляции

Гистероскопия матки может проводиться в экстренном (при кровотечениях) и плановом порядке.

Плановая процедура осуществляется в определенные дни цикла:

• 5–7 день – оптимально в подавляющем большинстве случаев – разрастание эндометрия и кровоточивость минимальны;
• за 4–5 суток до ожидаемой менструации – если есть необходимость оценить состояние эндометрия в секреторной фазе;
• в любой день – в постменопаузе, когда цикличные выделения отсутствуют.

Гистероскопия проводится на гинекологическом кресле, основные этапы процедуры следующие:

1. Бимануальное исследование влагалища с целью уточнения расположения матки, и ее размеров.
2. Ввод анестезии (местной или общей).
3. Обработка наружных половых органов и внутренней поверхности бедер антисептиком.
4. Расширение цервикального канала (за исключением манипуляций с гибким гистероскопом).
5. Ввод гистероскопа с источником света в матку и расширение полости органа для улучшения обзора – при помощи жидкости (оптимально для хирургических операций) или газа. Подача расширяющей среды происходит через специальный канал гистероскопа.
6. Общий осмотр эндометрия – гистероскоп при этом медленно поворачивают по часовой стрелке.
7. Увеличение отдельных участков для углубленного осмотра (оптическая система прибора позволяет исследовать отдельные участки с увеличением в 10 раз), взятие прицельной биопсии (при необходимости).
8. Осуществления хирургического вмешательства – если это предполагалось (одновременно с диагностикой чаще удаляют инородные тала, миомы, небольшие полипы).
9. Выполнение диагностического выскабливания под контролем получаемой с прибора «картинки» (при наличии показаний).
10. Удаление прибора из полости матки.
11. Вывод пациентки из наркоза и наблюдение за ней в течение 1 ч (может происходить в палате).

Лечебные манипуляции в ходе гистероскопии могут выполняться с участием механических (резание), электрических (отрезание и запаивание) и лазерных методик. Процедура занимает 10–30 мин (диагностика) или до 1 ч (диагностика и лечение или объемное хирургическое вмешательство).

Какие заболевания могут быть выявлены при помощи гистероскопии?

Гистероскопия матки – это в гинекологии исследование, позволяющее обнаружить (в том числе на ранних стадиях):

• разрастание слизистой матки (гиперплазию);
• прорастание эндометрия в соседние органы (эндометриоз);
• подслизистую миому (опухоль, образованную клетками гладкой мускулатуры органа);
• полипы слизистого слоя матки или цервикального канала;
• злокачественное перерождение клеток эндометрия;
• аденомиоз (перерождение желез эндометрия);
• воспаление эндометрия;
• внутриматочные спайки;
• внутриматочные перегородки либо разделение матки – здесь в дополнение к гистероскопии требуется лапароскопическое исследование;
• инородные тела в полости органа (остатки спирали, плодного яйца или плаценты и хирургические нити);
• повреждение стенки матки (перфорация) – может, как выявляться, так и быть осложнением гистероскопии.

При небольших полипах, спайках и наличии инородных тел гистероскопия является оптимальным, а иногда – незаменимым исследованием.

Результаты и расшифровка

Соответствие полученной с гистероскопа «картинки» и выявленного заболевания представлено в таблице:

Изображение на экране	Диагноз
Тонкий бледно-розовый эндометрий, с мелкими кровоизлияниями, устья маточных труб просматриваются	Норма для 5–9 дня цикла
Отечная желтоватая слизистая, устья труб могут не просматриваться, ближе к менструации эндометрий может быть ярко-красным	Норма для секреторной фазы цикла
Бледный тонкий эндометрий, возможны складки и спайки	Норма для постменопаузы
Утолщения слизистой – общее или в виде полипов	Разрастание (гиперплазия)
Плотные сферические узлы	Миома
Округлые беловатые гладкие новообразования диаметром 1,5–1 см на ножке, колеблющиеся при изменении скорости движения жидкости в матке	Фиброзный полип
Бледно–розовые новообразования на ножке диаметром 5–6 см	Железисто-кистозный полип
Мелкие новообразования диаметром 0,5–1,5 см на дне матки и устьях труб серого цвета	Аденоматозные полипы
Рыхлая ткань с изъязвлениями, разрастаниями, неровная с заметным рисунком сосудов	Злокачественное перерождение эндометрия
Черные точки или щели, сочащиеся кровью, неровность рельефа с местными уплотнениями	Перерождение желез эндометрия
Покрасневшие стенки с заметными белесыми протоками желез. Слизистая кровоточит при касании, имеют точечные кровоизлияния. Стенка дряблая, местами утолщена	Воспаление слизистой
Беловатые тяжи, соединяющие стенки матки	Спайки
Врастание фрагментов спирали в эндометрий, возможно с разрывом стенки	Остатки внутриматочной спирали
Пластинки или коралловидные белые фрагменты, при удалении которых стенка кровоточит	Фрагменты кости (могут появляться при прерывании беременности на больших сроках)
Желтоватые или багровые ткани  на дне полости матки, слизистые и кровянистые сгустки	Остатки плодного яйца или плаценты
Белые нити на фоне алой отечной слизистой	Остатки хирургических нитей
Неожиданное проваливание прибора, рост количества подаваемой в полость жидкости и снижение выводимой жидкости	Прорыв (перфорация стенки матки), в том числе в ходе текущей процедуры

Что может происходить после процедуры

Гистероскопия матки – это гинекологическая процедура, после которой пациент может в ряде случаев (диагностика, удаление небольших полипов) сразу отправляться домой. При более объемном вмешательстве или риске инфицирования (определяется при подготовке к процедуре) требуется провести 1–3 дня в стационаре.

После прохождения процедуры нормой является:

• кровянистые и слизистые выделения в течение 1–3 дней, постепенно сходящие на «нет» (если проводилась диагностика или удаление единичного полипа/миомы);
• кровотечение, напоминающее менструацию в течение 4–6 дней – если имело место выскабливание;
• небольшая болезненность внизу живота, постепенно исчезающая;
• повышение температуры сразу после лечебной гистероскопии;
• первая менструация после процедуры – более скудная или обильная, чем обычно.

Возможные осложнения и последствия

Гистероскопия крайне редко (до 1%) приводит к негативным последствиям.

Выделяют 4 группы осложнений:

• возникшие непосредственно в ходе операции – перфорация стенки хирургическими инструментами или кровотечение при повреждении мышечного слоя или сосудов;
• вызванные анестезией – в случае возникновения аллергии на препарат;
• развивающиеся после процедуры (сразу или в течение нескольких дней) – инфекционное воспаление, кровотечения, спайки, сгустки крови в полости органа;
• спровоцированные расширением матки при помощи жидкости или газа – закупорка артерий (эмболия), повышение давления, понижение уровня сахара в крови, отек легких или анафилаксия.

Профилактикой осложнений является следование технике выполнения процедуры и адекватная подготовка (в том числе предварительная антибиотикотерапия).

Противопоказания

Среди ограничений для проведения процедуры выделяют абсолютные и относительные. Одним из абсолютных противопоказаний является беременность – манипуляции могут привести к выкидышу.

Также гистероскопия не проводится при:

• системной инфекции – обследование можно осуществлять только после устранения очага воспаления;
• раке шейки матки – в связи с риском распространения злокачественных клеток по брюшной полости;
• воспалительных процессах в репродуктивных органах – острые или рецидивы хронических;
• тяжелом состоянии женщины – вызвавшее его заболевание должно быть устранено или компенсировано (например, высокое давление должно быть приведено к норме приемом соответствующих препаратов);
• нарушении свертываемости крови – создает риск кровопотери в процессе и после вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются менструация или маточное кровотечение – процедура допустима только в экстренном порядке.

Послеоперационный период и реабилитация

После гистероскопии следует отказаться от интимных контактов на срок от 5 дней до нескольких недель (по рекомендации врача).

Также в течение 10 дней не рекомендуется:

• применение тампонов (следует использовать прокладки);
• спринцевание;
• посещение бассейна, принятие ванны (лучше отдать предпочтение душу);
• перегреваться – в бане или на солнце.

После процедуры (если нет других указаний лечащего врача) можно принимать следующие группы медикаментов:

• обезболивающие (Баралгин, Кеторол) – если болевой синдром возникает сразу после выхода из наркоза;
• кровоостанавливающие средства (Дицинон, Этамзилат) – при обширных вмешательствах;
• препараты, ускоряющие сокращения матки (Окситоцин).
• антибактериальные средства – для женщин из групп риска постоперационной инфекции (по назначению врача).

Независимо от объема вмешательства, госпитализация редко продолжается дольше 3 дней, но далее (не менее 10 дней) желательно наблюдать за своим состоянием и немедленно обращаться к врачу при:

• усиливающихся болях внизу живота;
• высокой температуре;
• увеличении объема выделений – кровянистых и гнойных;
• тошноте, рвоте, головокружении, снижении давления.

Плановые посещения врача обязательны, независимо от наличия дискомфорта.

Где провести процедуру

Гистероскопию осуществляют частные клиники (специализированные и общего профиля) либо государственные учреждения здравоохранения с развитым сектором платных услуг в крупных городах и областных центрах. Стоимость по России колеблется в пределах от 4000 до 9000 руб.

Аналоги гистероскопии

Среди процедур, проводимых со схожими диагностическими целями, следует отметить:

• гистеросальпингографию (рентген матки с контрастом) – процедура менее информативна, не позволяет осуществить оперативное вмешательство или взять биопсию. Не требует анестезии, доступна по цене;
• УЗИ – как и предыдущее исследование, не позволяет выявить мелкие новообразования или инородные тела. Взятие образца тканей или лечение невозможно. Процедуру осуществляют практически повсеместно;
• диагностическую лапароскопию – манипуляция требует прокола брюшной полости и строго общего наркоза, имеет больший риск осложнений. Допустимо совмещение с операцией. По стоимости лапароскопия в 1 или более раз дороже гистероскопии;
• диагностическое выскабливание – доступно по стоимости, более травматично и чаще дает осложнения в виде кровотечений или повреждений стенки матки.

Среди аналогов оперативной гистероскопии:

• оперативная лапароскопия и лечебное выскабливание – минусы аналогичны диагностическим типам вмешательств;
• операции с открыты доступом (через разрезы) – травматичны, требуют восстановления.

Гистероскопия матки – это современный метод диагностики и лечения гинекологических заболеваний.

Процедура уникальна (с точки зрения точности) для выявления небольших полипов, спаек или инородных тел, а также проверки готовности органа к искусственному оплодотворению. Оперативные вмешательства при помощи гистероскопа малотравматичны и точны, крайне редко приводят к осложнениям.

Полезные видео о гистероскопии матки, особенностях этой процедуры и правилах ее проведения

Что такое гистероскопия:

Подготовка, проведение и реабилитация после гистероскопии: