Острое маточное кровотечение часто возникает из-за гормонального дисбаланса при отсутствии патологии тазовых органов, общего медицинского заболевания или беременности. Основная цель гормонального гемостаза – это быстрое прекращение кровотечения.
Согласно статистике 20% случаев обращения женщин по поводу острого кровотечения связаны с органическими заболеваниями половых органов. Большая часть обращений связана с гормональным дисбалансом. Кровотечения возможны в любом возрасте, но наиболее часто обращаемые группы – это женщины возраста 50+ и девушки в период становления половой функции.
Если нет показаний к хирургическому гемостазу, то на первый план выходит гормональный гемостаз, включающий:
- применение комбинироанных оральных контрацептивов;
- терапию эстрогенами;
- использование гестагенов.
Стоимость процедуры в клиниках составляет от 10 до 18 тыс. руб.
Показания
Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях в первую очередь проводится в случае:
- ювенильных кровотечений, причиной которых является ановуляция (когда яичники не вырабатывают яйцеклетку во время менструального цикла);
- лечения нерожавших женщин репродуктивного возраста, у которых не имеется органических патологий;
- острой кровопотери в постменопаузе.
Женщинам оказывают неотложную помощь в случае подозрений:
- на тяжелую анемию;
- нарушение гемодинамики;
- нарушение свертываемости крови;
- на рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки;
- на осложнения дисфункционального кровотечения бактериальным эндометритом;
- на сочетанные формы кровопотери (при заболеваниях системы гемостаза).
Противопоказания
Нежелательно проводить гормональный гемостаз в случае:
- гиперкоагуляции по данным коагулограммы;
- тяжелых заболеваний печени — острый или хронический гепатит или цирроз печени;
- болезни Жильбера;
- дискинезии желчевыводящих путей;
- артериальной гипертензии;
- тромбоза глубоких вен;
- легочной гипертензии;
- бактериального эндокардита.
Возможные осложнения
Женщины могут испытывать побочные эффекты во время гормональной терапии. Незначительные встречаются чаще, чем серьезные симптомы, и обычно воспринимаются как «раздражающие».
Эти признаки включают:
- головные боли;
- тошноту;
- боль в груди.
Поэтому если побочные эффекты сохраняются в течение нескольких месяцев, врач изменяет либо прогестероновую, либо эстрогеновую часть гормональной терапии.
Часто встречаемые осложнения:
- Прием прогестина может нарушить гемостаз и, таким образом, увеличить венозные тромботические явления.
- Сочетание эстроген/прогестин повышает риск развития венозной тромбоэмболии.
- Недавние исследования показали повышенную частоту тромбоэмболических явлений в связи с пероральными контрацептивами, содержащими дезогестрел и гестоден.
Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях в редких случаях имеет отрицательный результат. Это происходит при допущенных ошибках при назначении лечения при сборе анамнеза, недостаточных лабораторных обследований, влияния непредсказуемых факторов на состояние здоровья.
Подготовка
Целью диагностики нарушений свертываемости крови является исключение органических или местных причин и определение функциональных взаимосвязей:
- Всем женщинам со значительным вагинальным кровотечением следует проводить полный анализ крови.
Виды гормонального гемостаза при маточных кровотечениях - У нестабильных пациентов необходимо проводить перекрестный анализ в случае экстренного переливания крови.
- Беременным пациенткам с вагинальным кровотечением следует проверить группу крови на резус-фактор.
- Если есть подозрение на основное нарушение свертываемости крови или коагулопатию, если пациент принимает антикоагулянтные препараты, следует измерить протромбиновое время и при необходимости провести скрининговые тесты на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).
Также следует обратить внимание на возможную дисфункцию щитовидной железы и надпочечников.
Гормональный гемостаз пошагово
При маточных кровотечениях выбор лечения зависит от клинической стабильности, предполагаемой этиологии кровопотери, стремления к деторождению в будущем и основных медицинских проблем у женщины.
Основными целями гормонального гемостаза являются:
- остановка сильного кровотечения;
- уменьшение менструальной кровопотери в последующих циклах.
Для нестабильных, небеременных пациенток
Для нестабильных, небеременных пациенток со значительной продолжающейся кровопотерей из половых путей высокие дозы эстрогена внутривенно являются терапией первой линии.
Гормональный гемостаз начинается с назначения препаратов в малой или средней терапевтической дозе. Внутривенное введение эстрогена показано в стационаре на срок до 24 часов с последующим переходом на пероральный прием.
| Виды гемостаза | Способ проведения |
| Эстрогенный гемостаз | 0,1% раствор синестрола по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 ч,
этинилэстрадиол каждые 2-3 ч по 0,1 мг; микрофоллин по 0,1 мг каждые 2-4 ч. |
| Гестагенный | В дальнейшем вводят прогестерон по 10 мг внутримышечно в течение 7-8 дней,
Прегнин по 2 таб. трижды в день, Водорастворимый прогестерон 20 мг в/в. Практикуется применение пролютон-депо, гормофорта. |
| Гемостаз эстроген-гестагенными препаратами | Эстроген 0,1% раствор по 1 мл + 1% раствор прогестерона, 1 мл.
0,1% раствор синестропа 1 мл + прогестерон 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. Комбинированные препараты принимаются по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения. |
| Гемостаз гонадотропином | Хориогонин до наступления гемостаза по 1-2 тыс. ЕД внутримышечно. |
| Гемостаз андрогенами | 1 сутки: тестостерона пропионат по 3 мл трижды в день в течение 2-3 дней, затем прогестерон по 10 мг/сутки в течение 6 дней. В дальнейшем: метилтестостерон 250-300 мг через день, в последующие дни по 10 мг в сутки через 1-2 дня. |
Высокие дозы перорального эстрогена используются в амбулаторных условиях до тех пор, пока не произойдет значительное уменьшение или прекращение кровотечения.
Гемостаз наступает через сутки после первоначального введения препаратов. В дальнейшем эстрогеновая терапия проводится в течение 10-15 дней.
Прогестерон назначают женщинам без анемии, поскольку препараты действуют расслабляюще на мышцы матки и могут усилить выделения крови.
Конъюгированный эстроген можно вводить в высоких дозах в случае геморрагического маточного кровотечения.
В тяжелых случаях может потребоваться стационарное лечение эстрогеном внутривенно. Этот метод лечения эффективен для быстрого прекращения кровотечения, поскольку он оказывает вазоспастическое действие на капиллярное кровотечение.
Он также влияет на агрегацию тромбоцитов и проницаемость капилляров. Эстроген вызывает образование рецепторов прогестерона, что делает последующее лечение прогестинами более эффективным.
- Эстрогеновую терапию следует использовать только для контроля острого кровотечения, поскольку она не лечит первопричину.
- Прогестероновую терапию следует начинать в тесной последовательности с эстрогенами, чтобы свести к минимуму вероятность обильного кровотечения.
Иногда, особенно в период полового созревания, тактика непринятия действий показывает положительный результат, поскольку гормоны в этот период корректируются сами собой. Правильное лечение будет зависеть от основной причины кровопотери.
Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях включает и другие варианты лечения:
- пероральные контрацептивы с эстроген-прогестином;
- пероральные прогестины;
- пероральную транексамовую кислоту;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- депо медроксипрогестерона (депо Провера).
Варианты лечения для пациенток старше 50 лет
| Возрастная группа | Лечение | Схема |
| Пременопаузальный (от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы) | Оральные контрацептивы | Монофазные или трехфазные оральные контрацептивы в низких дозах (35 мкг) помогут отрегулировать циклы, обеспечивая при этом контрацепцию. |
| Медроксипрогестерон, 10 мг в день в течение 10 дней | У женщин с аменореей или олигоменореей препарат, принимаемый каждые 3 месяца, может защитить от гиперплазии эндометрия. | |
| Перименопаузальный (включает переходный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода) | Медроксипрогестерон, 10 мг в день в течение 10 дней | Можно использовать ежемесячно для регулирования кровотечения. |
| Оральные контрацептивы | Обычно используют таблетки по 20 мкг. Можно продолжать прием оральных контрацептивов до тех пор, пока у женщины не закончится менопауза. | |
| Постменопаузальный (заместительная терапия) | Циклическая заместительная гормонотерапия | Увеличение дозы прогестерона, эстрогена, если присутствует межменструальное кровотечение. |
| Непрерывная комбинированная гормонотерапия | Может увеличивать дозу эстрогена, прогестерона на 1-3 месяца для стабилизации эндометрия. |
После того как эпизод острого кровотечения взят под контроль, пациента переводят на длительную поддерживающую терапию.
Эстрогенами
Длительное или острое маточное кровотечение свидетельствует о том, что эпителиальная внутриматочная выстилка полости со временем обнажилась. Вводимый отдельно эстроген быстро вызывает возврат к нормальному росту эндометрия.
Гемостаз проводят с помощью следующих препаратов:
- фолликулина;
- микрофоллина;
- синестрола;
- экстрадиола бензоата и дипропината.
Препараты вводятся по определенной схеме, назначаемой гинекологом.
Гестагенами
Терапия гестагенами проводится на 2 этапе лечения, в качестве профилактики рецидивов. Препараты этой группы особо показаны при овуляторных кровотечениях, причина которых заключена в недостаточности лютеиновой фазы. Терапия проводится для восстановления менструального цикла.
- Вводятся внутримышечно прогестерон по 10 мг/сутки, в течение 7-8 дней.
- Прегнин по 2 таб. трижды/день.
Проводится циклическое лечение, состоящее из 3 этапов, в течение 14 дней. Лечение начинается с 1 дня менструального цикла. Назначаются пероральные и интравигинальные препараты, содержащие прогестерон.
Андрогенами
Женщинам, у которых наблюдается сильное кровотечение во время менопаузы, трудно вести нормальный образ жизни во время менструального цикла. Причины часто связаны с изменениями слизистой оболочки матки. А также слишком высокий уровень эстрогена приводит к утолщению слизистой оболочки, что вызывает кровотечение.
Гормональный гемостаз при маточных кровотечениях проводят андрогенами по определенной схеме, назначаемой гинекологом. Препаратом 1 выбора является тестостерон пропинат. При ударной терапии используют не более 25 мг препарата каждые 4 дня.
Активное лечение не проводится дольше 2 месяцев. В последующие сроки устанавливаются поддерживающие дозы препаратов. В этом случае предлагаются препараты тестостерона пропионата в сочетании с прогестероном, метилтестостероном. Лечение назначается женщинам старшего возраста с наличием противопоказаний к эстрогенам.
Прогестинами
Особенность применения синтетических прогестинов при гемостазе состоит в том, что ответ о наступлении гемостаза или его отсутствии происходит в интервале от 5 до 90 ч. Хроническое лечение требует эпизодического или непрерывного воздействия прогестина.
Прогестин или прогестерон может быть предоставлен по отдельности, в следующих случаях:
- Когда женщинам эстроген противопоказан.
- Когда лечение эстрогенами неэффективно или несовместимо.
- В случае отказа женщины от приёма эстрогена.
Прогестины и прогестерон можно принимать внутрь в течение 21 дня в месяц. Гормоны также можно вводить через внутриматочную спираль (ВМС) или путем инъекции каждые несколько месяцев.
Гонадотропинами
Другой подход включает краткосрочное (до 6 месяцев) применение агониста гонадолиберина. Этот препарат подавляет гонадотропин, прерывает продолжающийся цикл аномального кровотечения у многих пациенток с ановуляторной болезнью. Однако длительная терапия связана с остеопорозом и другими побочными реакциями в постменопаузе.
Если лечение гонадотропинами превышает 6 месяцев, то назначается дополнительная терапия низкими дозами эстрогена и прогестина. Гонадотропины используются для кратковременного облегчения патологии или в качестве подготовки к хирургическому вмешательству.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона показаны пациентам с лейомиомой матки и аномальным маточным кровотечением при подготовке к хирургическим вмешательствам
Уходовые процедуры
После остановки острого кровотечения предписывается терапия, направленная на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидивов. А также врач предлагает корректирующие мероприятия по восстановлению физического и психического состояния с учетом индивидуальных особенностей.
Сюда входят:
- калорийное и разнообразное питание с достаточным количеством животного белка;
- соблюдение режима труда и отдыха;
- иглорефлексотерапия;
- электропунктура;
- магнитотерапия;
- санация очагов инфекции;
- витаминотерапия;
- гормональная терапия.
Целесообразность повторных курсов лечения зависит от общего состояния женщины, сопутствующих заболеваний. Для профилактики рецидива молодым женщинам, которым проводили гормональный гемостаз, назначают монофазные комбинированные оральные препараты.
Как долго сохранится результат
Как правило, острые кровотечения – это временное состояние. Как только половые гормоны отрегулированы, аномальное выделение крови обычно стихает.
Анемия — одно из основных осложнений патологии. В редких случаях, когда кровотечение привело к значительной кровопотере, может потребоваться переливание крови. В целях профилактики рецидивов назначаются комбинированные однофазные и 3-фазные эстроген-гестагенные препарат.
У женщин, имевших в пубертатном периоде (13-16 лет), признаки острого кровотечения, возможна высокая частота последующего возникновения гинекологической патологии. Залогом успешного сохранения репродуктивного здоровья является обязательное диспансерное наблюдение на протяжении всей жизни.
Достоинства и недостатки
Терапия гормонами имеет как свои плюсы, так и минусы. Основная задача гемостаза – прекращение кровотечения в первые часы от начала кровопотери.
Почти все препараты с этим успешно справляются, но некоторые из них имеют свои минусы:
- отсутствие быстрого гемостаза (гестагены):
- усугубляют менструальноподобную реакцию после их применения, которая становится обильной и продолжительной (эстрогены);
- неприемлемы в связи со многими сопутствующими заболеваниями (андрогены);
- имеют слабый гемостатический эффект (гонадотропины).
Успех лечения любого заболевания зависит от того, насколько точно была определена основная мишень терапевтического воздействия. При маточных кровотечениях особое значение отводится правильно назначаемым препаратам, поскольку эффективность гормонального гемостаза во многом зависит от проводимой терапии.
Видео о маточных кровотечениях
Аномальные маточные кровотечения: