Болезнь Грейвса. Что это, симптомы, лечение

Синдром Грейвса – часто встречающаяся в клинической практике эндокринная патология преимущественно аутоиммунного происхождения. Базедова болезнь характеризуется гипертрофией тканей щитовидной железы (ЩЖ), избыточной выработкой тиреоидного гормона.

Альтернативные названия – диффузно-токсический зоб, тиреоидит Хашимото.

Причины

Заболевание считается комплексным аутоиммунным синдромом. Наследственная предрасположенность к гипертрофии щитовидной железы и аномальной секреторной активности органа реализуется под влиянием специфических экзогенных или физиологических триггеров, их неблагоприятного сочетания.

Болезнь Грейвса в 8 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Наиболее уязвимый возраст – 30-50 лет. Однако заболевание не считается редкостью у пациентов других категорий. Курение увеличивает вероятность развития секреторной дисфункции и морфологических изменений в щитовидной железе в 1,9 раз.

Другими провоцирующими факторами считаются:

• хронические бактериальные инфекции – тонзиллит, туберкулез легких или костей, ангина;
• вирусные поражения – грипп, Эпштейна-Барра, системный герпес;
• постоянное психологическое перенапряжение;
• одномоментный сильный эмоциональный стресс;
• злоупотребление йодсодержащими препаратами;
• тяжело протекающая беременность, сопровождаемая выраженным токсикозом;
• регулярное перегревание тела.

Обнаружена физиологическая взаимосвязь диффузного токсического зоба с неинсулинорезистентной формой сахарного диабета, демиелинизирующим процессом в коре головного мозга (рассеянным склерозом), первичным гипокортицизмом. Единственную или ведущую причину развития тиреоидита Хашимото не выделяют.

Патогенез

Механизм возникновения комплексного эндокринного синдрома связан со способностью иммуноглобулинов распознавать и присоединяться к рецепторам ТТГ, стимулирующим выработку щитовидной железой гормональных веществ типа Т3 и Т4 – тироксина и трийотиронина соответственно.

Патогенез заболевания обусловлен:

• инфильтрацией тканей ЩЖ лимфоцитами;
• выделением специфических антител к морфологическим компонентам эндокринного органа;
• разрушающим воздействием глобулиновых белков на рецепторы ТТГ;
• активацией пролиферативного процесса в кластерах тиреоцитов, что способствует развитию гипертрофии.

Результатом указанных нарушений служит аномальная выработка гормональных веществ типа Т3 и Т4. Хроническая стимуляция фолликулярных тканей щитовидной железы приводит к избыточной экспрессии генного элемента TSHr на мембранных оболочках.

Патогенезу заболевания свойственен инфильтрационный экзофтальм – протрузия глазных яблок с отеком фиксирующей мышцы. Характерный внешний признак диффузно-токсического зоба обусловлен наличием общего антигена в щитовидной железе и экстраокулярной мускулатуре зрительного анализатора.

Заболевание в соответствии с патогенетическими особенностями классифицируют на представленные в таблице клинические стадии.

Фаза	Характеристики
Субклиническая	Проявления патологического процесса не наблюдаются или слабо выражены. Для субклинической стадии характерно содержание тиреоидного гормона с незначительным превышением референсного значения либо в пределах нормы.
Манифестная	Сопровождается заметным увеличением концентрации ТТГ. На этой стадии наблюдается потеря веса ежемесячно на 8-10 кг, возникает тахикардия с показателем ЧСС больше 110 уд/мин.
Осложненная	Клиническая фаза характеризуется выраженным тиреотоксикозом. Возникают функциональные нарушения в работе кардиального аппарата, почечного механизма, гепатобилиарной системы. Такая стадия наступает при продолжительном отсутствии лечения.

В результате расстройства иммунологической толерантности аутореактивные лимфоцитарные тела посредством адгезивных молекул инфильтрируют паренхиму щитовидной железы с подлежащими тканями. Такой патологический процесс называют диффузным.

Симптоматика и клиническая картина

Болезнь Грейвса имеет многочисленные и разнообразные проявления из-за участия тиреоидных гормонов в большом количестве физиологических и биохимических реакций.

Основу клинической картины составляют:

• сердечно-сосудистые дисфункции;
• катаболические нарушения;
• офтальмопатия эндокринного происхождения;
• дизурические расстройства;
• изменения пищеварительной деятельности.

Для пожилых пациентов типична миокардиодистрофия – угнетение работоспособности сердечной мышцы с явственными проявлениями болевого синдрома, ритмическими перебоями, эпизодическими головокружениями.

Многочисленные симптомы диффузно-токсического зоба условно подразделяют на следующие группы:

• Невротические. В эту категорию входят эмоциональная лабильности, синдром повышенной тревожности, легкая возбудимость. Невротическая симптоматика характеризуется бессонницей, раздражительностью, признаками агрессивного поведения, излишней суетливостью.
• Нейрогормональные. Выражаются в угнетении аппетита, избыточной потливости (гипергидрозе), жировой дистрофии печени. Нарушается естественное взаимодействие центральной и периферической нервных систем с механизмом эндокринной регуляции.
• Висцеропатические. Заметна полиорганная недостаточность. Такая симптоматика характерна для осложненной формы диффузно-токсического зоба. Развивается острая кардиальная, надпочечниковая, гепатобилиарная недостаточность. Клиническая картина содержит признаки гиперпигментации кожного покрова.
• Кахексические. Такие проявления заболевания возникают на стадии острого тиреотоксического криза. Типичным кахексическим симптомом считается общая дистрофия, служащая результатом комплексного метаболического расстройства с критическим уменьшением объема мышечных тканей и жировой клетчатки.

При среднетяжелом протекании аутоиммунного процесса в щитовидной железе наблюдается повышение систолического и снижение диастолического давления в магистральных кровеносных сосудах.

Методы диагностики

Гиперфункцию щитовидной железы предварительно выявляют по характерным внешним признакам, объективному физическому статусу. Явным аргументом для постановки окончательного диагноза служит визуально заметная тиреоидная офтальмопатия.

Признак проявляется органоспецифическим поражением мягких тканей, воспалением глазной орбиты, хроническим отеком цилиарной мускулатуры. Дальнейший диагностический поиск сводится к выяснению степени полиорганной недостаточности.

Осмотр и сбор анамнеза

Физикальное обследование эндокринологом предусматривает пальпацию щитовидной железы для определения формы органа, уровня гиперплазии, наличия узловых образований.

Визуально и с помощью измерительных устройств оцениваются:

• состояние кожного покрова;
• изменения в волосяных стержнях;
• структура и оттенок ногтевых пластин;
• масса тела;
• рост пациента.

Обязательно выполняется измерение частоты пульса, показателя артериального давления. Изучение семейного анамнеза направлено на выяснение наличия аутоиммунных патологий у родственников 1-й линии.

При анализе амбулаторной карты эндокринолог ищет сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, которые считаются потенциальными триггерами комплексного аутоиммунного расстройства функций щитовидной железы.

УЗИ

Болезнь аутоиммунного происхождения на экране диагностического оборудования проявляется измененными эхогенными свойствами изучаемого органа.

Ультразвуковое сканирование при менифестной или осложненной стадии синдрома Грейвса обнаруживает:

• диффузное увеличение размеров ЩЖ;
• усиленный кровоток;
• узелковые опухолеподобные очаги;
• дегенеративные участки;
• кальцинатные включения.

Диагностическая процедура считается информативной и высокоточной. Достоверность результата акустического сканирования при условии интерпретации полученных данных в контексте клинико-лабораторных тестов оценивается на уровне свыше 85%.

На экране диагностического оборудования при диффузно-токсическом поражении ЩЖ аутоиммунного генеза заметны гиперэхогенные участки в виде мелких, тонких, вытянутых вдоль тела органа образований.

Так выглядят очаги избыточной кальцификации, свойственные заболеванию. УЗИ фиксирует эхогенную неоднородность паренхиматозной оболочки. Заметна контурная бугристость задней плоскости изучаемого органа. Цена обследования – 2800 руб.

Биопсия

Забор образца тканей щитовидной железы производят способом тонкоигольчатой пункции. Биопсия считается вспомогательным и уточняющим исследованием, назначаемым по результатам ультразвуковой диагностики. Методика позволяет точно установить морфологические характеристики узелковых образований.

Инвазивную процедуру применяют для:

• изучения структуры кистозных очагов;
• выявления скрытых признаков регионарного лимфаденита, не определяемых бесконтактными методами диагностики;
• исследования узелковых образований больше 1 см в диаметре у пациентов с высоким риском злокачественной малигнизации;
• подтверждения или опровержения данных, полученных в результате динамического УЗИ-мониторинга.

Биопсия противопоказана при коагулопатических нарушения, наличии воспалительных или гнойных процессов в области предстоящего прокола. Манипуляцию проводят под контролем сонографической аппаратуры. Стоимость биопсии ЩЖ – 3500 руб.

Радиоизотопное исследование

Диагностическую процедуру применяют для прояснения клинической картины диффузно-токсического зоба. Изотопная сцинтиграфия – визуализирующая манипуляция с использованием минимального объема радиоактивного материала.

Главное преимущество метода заключается в возможности обнаружить зоны, секретирующие избыточное количество тиреоидного гормона. При поставленном и дифференцированном диагнозе сцинтиграфию используют для контроля эффективности терапевтической тактики. Цена процедуры – 4700 руб.

Технология базируется на способности выявлять усиленный захват радионуклидов патологически измененными тканями. Стандартно в качестве изотопа применяют йодид натрия-131, хорошо поглощаемый целевыми органическими структурами.

Вещество особенно усиленно захватывают измененные клеточным онкологическим процессом ткани. Для диагностики синдрома Грейвса при беременности и грудном вскармливании используют изотоп 99mTc – пертехнетат натрия.

Вещество отличается повышенным профилем безопасности для матери и младенца. Лактация возможна через 12 ч. после проведения диагностической процедуры. Радиоактивное соединение используют для выявления послеродового тиреоидита.

Лабораторные анализы

Обязательным диагностическим мероприятием считается определение концентрации в крови гормонов щитовидной железы типа Т3 и Т4. В клинически манифестируемой стадии диффузно-токсического зоба уровень последнего повышен.

Болезнь Грейвса требует выполнения следующих лабораторных анализов:

• Определения антител к рецепторам ТТГ. Считается самым информативным лабораторным тестом. Наличие в крови специфических глобулинов подтверждает аутоиммунное происхождение заболевания. Используется для оценки степени транзиторных нарушений в работе ЩЖ.
• Обнаружения специфических антител к тиреопероксидазе. Показатель повышается при любых вариантах аутоиммунной тиреопатии, не считается патогномоничным для диффузно-токсического зоба. Анализ предназначен для выявления специфических глобулинов, взаимодействующих с ферментами ЩЖ.
• Гематологического теста общеклинического назначения. Анализ у 90% пациентов с менифестной формой заболевания демонстрирует характерные признаки нормоцитарного или железодефицитного анемического синдрома.
• Расширенного биохимического анализа крови. Лабораторное исследование образца биологической жидкости выявляет сниженную концентрацию холестерина с триглицеридными веществами, что свидетельствует об усиленном клиренсе.

По показаниям назначают анализ венозной крови для определения содержания печеночных трансминаз. Диффузно-токсическому зобу свойственна повышенная концентрация глюкозы в сочетании с гиперкальциемией. Стоимость комплекса лабораторных анализов – 2400 руб.

Методы лечения

Цели терапевтического воздействия заключаются в купировании симптоматических проявлений, стабилизации концентрации тиреоидных гормонов с контролем методами лабораторной диагностики, обеспечении стойкой иммунологической ремиссии.

Этиотропное лечение не разработано. Терапевтическую тактику адаптируют к физиологическим особенностям и общесоматическому статусу пациента с учетом наблюдаемой клинической, индивидуальных противопоказаний.

Лекарственные препараты

Стандартно назначают антитиреоидные медикаменты. Показано применение препаратов на основе тиамазола, приостанавливающего синтез гормонов ЩЖ, снижающего активность пероксидазной системы, блокирующего окисление йодистых соединений.

В практике эндокринологов распространены Мерказолил и Метизол, причисляемые к фармацевтической категории синтетических тиреостатиков. Ограниченные показания для лечения диффузно-токсического зоба имеет литиевый карбонат.

Средство эффективно только в доклинической стадии патологического процесса. В комплексную медикаментозную терапию входят глюкокортикостероиды, бета-адреноблокаторы, дезинтоксикационные лекарства.

С использованием радиоактивного йода

Болезнь Грейвса предусматривает применение таких препаратов при рецидиве после оперативного вмешательства, внезапном обострении, развитии злокачественного процесса. Радиоактивный йод накапливается в малигнизированных клетках ЩЖ.

Генерируемое веществом бета- и гамма-изучение разрушает тиреоциты. Терапия радиоактивным йодом предусматривает обязательную госпитализацию для круглосуточного контроля состояния пациента медицинским персоналом.

Хирургическое вмешательство

В ходе операции удаляют часть пораженного аутоиммунным процессом органа или всю щитовидную железу полностью. После тиреоидэктомии наступает состояние ремиссии. Дефицит гормонов компенсируют медикаментозными средствами.

Хирургическое вмешательство – радикальный метод лечения, исключающий рецидивы. Экстирпация щитовидной железы предусматривает тотальную ампутацию обеих долей органа с перешеечным элементом.

Показания к хирургическому вмешательству:

• терминальная стадия заболевания;
• индивидуальная непереносимость антитиреоидных препаратов;
• развитие онкологического процесса с метастазированием в шейные лимфоузлы;
• невозможность применения терапии радиоактивным йодом из-за клинических ограничений;
• стойкое снижение объема лейкоцитарных тел в крови, спровоцированное проведенной консервативной терапией иммуносупрессивного назначения;
• увеличение щитовидной железы III-IV степеней;
• кардиальные дисфункции;
• выраженный зобогенный эффект в результате применения Мерказолила.

При злокачественном перерождении клеток щитовидной железы в ходе хирургического вмешательства выполняют ревизию пара- и претрахеальной жировой клетчатки. При увеличенных лимфоузлах выполняют футлярно-фасциальное иссечение.

Прогноз

Отсутствие комплексной симптоматической, поддерживающей или заместительной терапии сулит неблагоприятную перспективу развития заболевания. Типичный прогноз включает возникновение острого функционального дефицита сердечного аппарата.

Такое состояние считается потенциально жизнеугрожающим. Стремительно нарастает физиологическое истощение. Наиболее благоприятный прогноз обеспечивает радикальное хирургическое лечение с последующей заместительной и иммуносупрессивной терапией.

Возможные последствия и осложнения

Избыточный синтез тиреоидных гормонов чреват угнетением высшей нервной деятельности, полиорганной недостаточностью. Периодически возникают приступы слабости скелетной мускулатуры с нарушением опорно-двигательных функций.

Грозным осложнением представляется токсическое поражение сердечного аппарата гормонами щитовидной железы. Состояние характеризуется тахикардией, мерцательной аритмией с показателем ЧСС свыше 180 уд/мин. Высок риск тиреогенной недостаточности надпочечников, токсического гепатоза, нарушения функций ЖКТ.

Синдром Грейвса требует пожизненного диспансерного наблюдения. Пациентам с аутоиммунной болезнью щитовидной железы запрещены инсоляции, прием йодсодержащих препаратов без согласования с эндокринологом. Крайне важна общеукрепляющая терапия в сочетании с обязательной санацией инфекционных очагов.

Видео о заболевании

Болезнь Грейвса: