Гипогликемия – это синдром, обусловленный падением концентрации глюкозы. Такой симптомокомплекс обычно не сильно влияет на самочувствие здорового человека.
Исключение составляют 3 ситуации: интенсивная физическая нагрузка, беременность и продолжительное голодание. В этих случаях возможно появление неприятных симптомов.
Определение болезни
Нормальный уровень сахара в крови натощак (после 8 ч голодания) для человека без диабета составляет от 3,5 ммоль/л до 7,0 ммоль/л. После еды он может повышаться до 7,8 ммоль/л.
Между приемами пищи организм должен обеспечить достаточное количество глюкозы, циркулирующей в крови, как источника энергии для органов. Именно печень обеспечивает глюкозу, которую она хранит в виде гликогена либо синтезируя ее, либо высвобождая.
Мышцы также содержат гликоген, но его нельзя использовать для восстановления слишком низкого уровня сахара в крови. Несколько гормонов контролируют уровень сахара в крови. Инсулин, выделяемый после еды, снижает его, а глюкагон, гормон роста, адреналин и кортизол повышают его.
Все эти гормоны настроены таким образом, что уровень циркулирующей глюкозы остается относительно постоянным даже во время голодания. Гипокликемия – это такое состояние, при котором уровень сахара понижается до 2-2,8 ммоль/л или ниже 72 мг/дл.
Расстройству обычно подвержены женщины в возрасте 20-30 лет. Поскольку это состояние не считается болезнью, то достоверных статистических данных о количестве заболевших нет.
Причины заболевания
Клинико-лабораторный синдром чаще наблюдается у больных сахарным диабетом.
Но имеются и другие причины понижения уровня глюкозы:
- Некоторые лекарственные препараты влияют на снижение – галоперидол, этанол, салицилаты, хинин, сульфаниламиды, инсулин, цитостатики, трициклические антидепрессанты.
- Причиной может быть экзогенный инсулин. Его источники – инсулинпродуцирующие опухоли бета-клеток поджелудочной железы (инсулинома).
- У больных инсулиномой синдром является результатом неконтролируемого выброса инсулина и возникает натощак или при физической нагрузке.
Инсулиномы являются редкими и обычно излечимыми опухолями. Они могут возникать изолированно или как часть среди других опухолей эндокринных желез (множественная эндокринная неоплазия).
- Аутоиммунная гипогликемия – из-за антител к инсулину и его рецепторам.
- Синдром может наблюдаться при гормональном дефиците — кортизола, глюкагона, адреналина и других гормонов.
- Развивается при некоторых критических состояниях — заболеваниях сердца, печени и почек, сепсисе с полиорганной недостаточностью.
- Гипогликемия натощак. Симптомы проявляются по утрам, перед приемом пищи, в случае поджелудочной онкологии, гипотериозе, печеночной недостаточности.
Возможно развитие синдрома при беременности. Быстрорастущий плод подвергает организм колебаниям уровня сахара. У женщин, страдающих диабетом, в этот период могут наблюдаться пики гипергликемии, а также гипогликемии.
У беременных, не страдающих сахарным диабетом, гипогликемия встречается в первом триместре, когда тошнота мешает правильному питанию.
Патогенез
Глюкоза является важным субстратом для метаболических процессов, генерирующих энергию для гомеостаза. Это основное топливо, используемое мозгом, и поэтому многочисленные механизмы поддерживают концентрацию глюкозы.
К гипогликемическому состоянию приводит повышенный клиренс (очищение) глюкозы или понижение её поступления в кровь. Но благодаря надежным механизмам гипогликемия встречается редко и обычно возникает на фоне лечения диабета сахароснижающими препаратами или инсулином.
Снижение концентрации глюкозы в плазме может вызывать такие симптомы, как изменение психического статуса или стимуляция симпатической нервной системы. Заболевание обычно не имеет самостоятельного клинического значения, а чаще выступает симптомом основного заболевания.
Симптомы и типы
Симптомы гипогликемии разделяют на нейрогенные (адренергические) и нейрогликопенические.
Нейрогенные включают:
- повышенную потливость;
- дрожь;
- тахикардию;
- тревожность;
- чувство голода.
Симптомы нейрогликопении:
- слабость;
- утомляемость;
- головокружение;
- неадекватное поведение (иногда принимаемое за опьянение);
- трудности с концентрацией внимания;
- путаница сознания;
- затуманенное зрение;
- в тяжелых случаях кома и смерть.
Время появления симптомов относительно времени приема пищи имеет решающее значение при оценке состояния пациента. Гипогликемия натощак обычно возникает утром перед едой или в течение дня, особенно во второй половине, если прием пищи пропускается или задерживается.
Картина синдрома менее выражена у пожилых, чем у молодых людей.
В медицине синдром разделяют на 2 основные формы:
- возникающая натощак или спонтанная;
- развивающаяся через 2-4 ч после еды (постпрандиальная, реактивная, индуцированная).
Встречается еще и гестационная форма синдрома.
Постпрандиальная
Обычно возникает через 2–4 ч после приема пищи, особенно если продукты содержали большое количество простых углеводов. Примерно через 4-6 ч после приема пищи концентрация глюкозы в плазме составляет 80-90 мг/дл, а скорость утилизации составляет приблизительно 2 мг/кг/мин.
Производство глюкозы в основном (70-80%) происходит за счет гликогенолиза в печени за счет печеночного глюконеогенеза.
Реактивная
При этом типе падение уровня глюкозы до уровня, достаточного для развития тяжелых нейрогликопенических симптомов, происходит редко.
Было высказано предположение, что реактивная гипогликемия чаще встречается у людей с избыточным весом и ожирением, которые являются резистентными к инсулину, и может быть частым предшественником диабета 2 типа.
Таким образом, пациенты с семейным анамнезом диабета 2 типа или синдрома резистентности к инсулину (гипертензия, гиперлипидемия, ожирение) подвержены более высокому риску развития гипогликемии.
Гестационная
В исследовании материнской гипогликемии обнаружили, что синдром чаще возникает у женщин моложе 25 лет и у тех, у кого уже было заболевание.
Реже симптомокомплекс встречался у женщин с индексом массы тела до беременности ≥ 30 кг/м. Исследователи также обнаружили, что пациентки с гипогликемией подвергались большему риску преэклампсии/эклампсии.
Индуцированная
Этот тип вызывается сахаросодержащими медикаментами, спиртными напитками или после интенсивных физических упражнений.
Осложнения
Гипогликемия – это такое состояние, которое часто возникает как осложнение терапии диабета. Острые последствия заболевания могут включать кому, сердечную аритмию и смерть. Риск постоянного неврологического дефицита увеличивается при длительной гипогликемии.
Это может быть:
- гемипарез,
- ухудшение памяти,
- снижение языковых навыков,
- снижение способности к абстрактному мышлению и
- атаксия.
При тяжелом развитии синдрома (сахар в крови < 40 мг/дл) развиваются более серьезные последствия. Имеется риск возникновения паралича, судорог, нарушения кровообращения, дыхания, потеря сознания, вплоть до комы.
Больные сахарным диабетом с эпизодами гипогликемии нуждаются в обучении правильному питанию, проверке уровня глюкозы в домашних условиях и выявлению ранних признаков. Их распознавание имеет первостепенное значение для самолечения.
Если у пациента развилась гипогликемия натощак и ее причина поддается лечению, долгосрочное наблюдение обычно не требуется.
Если основное заболевание, вызвавшее гипогликемическое состояние, невозможно вылечить окончательно (неоперабельная инсулинома поджелудочной железы), рассматривают другие методы.
Например, применение диазоксида для повышения уровня глюкозы в крови, а также возможность химиотерапии, направленной конкретно на бета-клетки. Если у пациента реактивная гипогликемия, требуется периодическое амбулаторное наблюдение для оценки продолжающихся симптомов.
Диагностика
Физикальные признаки гипогликемии неспецифичны и обычно связаны с центральной и вегетативной нервной системой.
При обследовании могут выявиться многочисленные нарушения:
| Сердечно-сосудистые | Могут включать тахикардию, гипертензию или гипотензию, аритмию. Неврологические состояния включают кому, спутанность сознания, утомляемость, потерю координации, боевой или возбужденный характер, синдром инсульта, тремор, судороги и диплопию. |
| Респираторные | Включают одышку, тахипноэ и острый отек легких. Желудочно-кишечные расстройства: тошнота, рвота, диспепсия и спазмы в животе. |
| Обследование головы, глаз, ушей, носоглотки | Выявляют нечеткость зрения, размер зрачков (от нормальных до фиксированных и расширенных), цвет (желтый из-за заболевания печени), боль в околоушной железе (из-за эндокринных причин). |
| Осмотр кожи | Кожа больного может быть потогонной и теплой или иметь признаки обезвоживания со снижением тургора. |
Клинический синдром диагностируется на основе триады Уиппла:
- подтверждение низкого уровня сахара в крови;
- наличие характерных признаков;
- исчезновение симптомов, когда уровень глюкозы в крови возвращается к норме.
Гипогликемия требует полного лабораторного обследования, особенно для пациентов, у которых это состояние отсутствует в анамнезе. Особое внимание уделяют пациентам с диабетом, у которых развилась гипогликемия.
Такие виды анализов включают:
- уровни глюкозы и электролитов (включая кальций, магний);
- пероральный тест на толерантность к глюкозе и/или 72-часовая глюкоза плазмы натощак;
- полный анализ крови.
Другие тесты, которые могут быть полезны:
- Посев крови.
- Анализ мочи.
- Уровень инсулина в сыворотке, уровни кортизола и гормонов щитовидной железы.
- Уровни С-пептида.
- Проинсулин.
Визуальные исследования:
- КТ-сканирование.
- МРТ.
- Сканирование с октреотидом (для определения опухолей и метастазов).
Для локализации инсулиномы в головке, теле или хвосте поджелудочной железы выполняют селективный чрескожный чреспеченочный венозный забор. Селективная артериография также часто помогает локализовать очаги, секретирующие инсулин.
Гипогликемия – это такое понижение уровня сахара в организме, последствия которого могут быть разрушительными, поэтому диагностика и лечение должны быть быстрыми, независимо от причины.
Лечение
Во время появления симптомов пациенты должны проверять уровень глюкозы в домашних условиях, чтобы задокументировать степень понижения сахара.
В большинстве случаев расстройство лечится изменением диеты. А основу терапии составляет глюкоза. Другие лекарства назначаются в зависимости от основной причины или сопутствующих симптомов.
Гипогликемия натощак
Диетическая терапия эффективна для улучшения симптомов у пациентов с гипогликемией натощак. Предпочтительны частые приемы пищи и перекусы, особенно на ночь, продуктов со сложными углеводами.
Если диетотерапия не влияет на синдром, медицинская помощь включает внутривенное вливание глюкозы. Однако этот способ эффективен для подавления секреции эндогенного инсулина. Реактивная гипогликемия не требует медицинской помощи.
Поскольку упражнения сжигают углеводы и повышают чувствительность к инсулину, пациентам с гипогликемией натощак следует избегать значительных физических нагрузок.
Однако пациенты с реактивной формой заболевания часто обнаруживают, что их симптомы улучшаются после начала обычной программы упражнений.
Радикальным методом лечения гипогликемии натощак, вызванной опухолью, является хирургическая резекция.
Методика почти всегда эффективна для доброкачественных аденом островковых клеток, а для злокачественных опухолей таких же клеток положительный результат достигается в 50%.
Реактивная
Для пациентов с реактивной формой необходимо ограничение рафинированных углеводов. Им следует избегать простых сахаров, увеличивать частоту приема пищи и уменьшать размер порций. Может потребоваться 6 небольших приемов пищи и 2-3 перекуса в день.
Увеличение количества белка и клетчатки может быть полезным. Многим помогает использование ингибиторов альфа-глюкозидазы (Акарбоза и Миглитол).
Эти препараты вызывают обратимое ингибирование ферментов альфа-амилазы поджелудочной железы и мембраносвязанной кишечной альфа-глюкозидгидролазы.
Ингибирование этого фермента приводит к замедлению всасывания глюкозы и снижению постпрандиальной гипергликемии и, таким образом, может предотвратить реактивную гипогликемию.
Использование батончиков с резистентным крахмалом, которые обеспечивают стабильное состояние глюкозы в течение длительного периода времени, также может быть полезным.
Медикаментозное лечение
Помимо глюкозы, вводят другие лекарства, в зависимости от основной причины или сопутствующих симптомов.
| Глюкоза | Глюкозные добавки используются для повышения её уровня в сыворотке крови. |
| Декстроза (глюкоза-D) | Декстроза представляет собой моносахарид, который всасывается из кишечника и распределяется, запасается и используется тканями. Вводимый парентерально препарат рекомендован пациентам, которые не могут получить адекватное пероральное лечение. Вводят внутрь 4-20 г однократно, повторяя процедуру через 15 мин. |
| Глюкагон | Агенты, повышающие уровень глюкозы, влияют на поджелудочную железу или периферические ткани, оказывая действие, противоположное инсулину. Глюкагон полезен, когда внутривенный доступ для введения декстрозы проблематичен. |
| Глюкагон интраназальный | Этот агент активирует печеночные рецепторы глюкагона, ускоряя гликогенолиз и глюконеогенез в печени, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови. Интраназальный препарат показан при тяжелых гипогликемических реакциях у взрослых и детей (в возрасте 4 лет и старше) с сахарным диабетом. |
| Диазоксид (Прогликем) | Агенты, ингибирующие секрецию инсулина, повышают уровень глюкозы за счет снижения периферического метаболизма глюкозы. Препарат увеличивает выделение глюкозы печенью за счет ингибирования высвобождения инсулина поджелудочной железой. Хотя диазоксид играет очень ограниченную роль в лечении гипогликемии, он все-таки облегчает многие симптомы, особенно у пациентов, ожидающих хирургического вмешательства. |
Гипогликемия – это такое состояние, которое чаще вызывается другими заболеваниями. В многочисленных случаях уровень глюкозы обычно восстанавливается, когда устраняются причины: удаление опухоли при инсулиноме, изменение лекарств, соблюдение диеты.
Реактивную гипогликемию можно предупредить:
- Здоровая диета является наиболее важным элементом в предотвращении приступов.
- Регулярные занятия спортом, но в умеренных количествах, избегая интенсивных упражнений, улучшают работу гормонов, контролирующих уровень сахара в крови.
- Управление стрессом. Следует научиться находить его источник и способ решения. Регулярная практика определенных форм релаксации, таких как упражнения на глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, также помогают снять стресс.
По статистике, от 30 до 40% женщин страдают от гипогликемии, но часто такое расстройство устраняется с помощью корректировки рациона. Это состояние успешно решается увеличением потребления качественных белков, которые являются основными строительными блоками иммунной системы.
Видео о гипогликемии
Гипогликемия: