Импиджмент-синдром плечевого сустава. Лечение, рентген

Боль в плечевом суставе – наиболее распространенная жалоба со стороны скелетно-мышечной системы в ортопедической практике. Обычно это происходит из-за дефекта вращательной манжеты или импиджмент-синдрома.

Причины

Пациенты с синдромом импиджмента страдают от болезненного защемления мягких тканей в плече всякий раз, когда поднимают руку. Патологический механизм – структурное сужение субакромиального пространства.

Плечо, наиболее уязвимая структура для травм, представляет собой сложный сустав, состоящий из нескольких костей, сухожилий, мышц, которые позволяют руке свободно вращаться во многих направлениях.

Когда рука поднимается над головой, например, во время плавания, акромион (кончик лопатки) и плечевая кость почти соприкасаются друг с другом. Это действие способствует сдавливанию сухожилия вращательной манжеты или плечевой сумки (заполненной жидкостью капсулы), что приводит к субакромиальному ущемлению.

Термин импиджмент означает «синдром удара».

Пловцы — не единственные люди, у которых он развивается. Любой, чья профессия требует частого вращения руки над головой, например, строители, электромонтажники, может развить боль в плече.

Травма, как правило, возникает среди молодых спортсменов и людей среднего возраста, у которых вращательная манжета уже повреждена в результате чрезмерного использования.

Импиджмент-синдром плечевого сустава (ИСПС) развивается, когда сухожилия плеча периодически зажимаются и сдавливаются, проходя под акромионом. При этом повреждаются мягкие ткани вокруг плеча, что приводит к боли, воспалению и ограничению подвижности руки, особенно в положении, когда она находится над головой.

Причины синдрома:

Дегенерация	Распространенная причина первичного ИСПС – износ акромиона, способствующий образованию костных шпор. На конце лопаточной кости появляются небольшие костные выросты, которые трутся о сухожилие вращательной манжеты плеча.
Врожденные аномалии	Другой причиной синдрома является врожденная аномалия. У некоторых людей акромион формируется под несколько иным углом, что влияет на форму акромиальной дуги. Это способствует увеличению трения сухожилий вращающей манжеты плеча.
Тендинит плеча	Одной из наиболее частых причин вторичного ИСПС является тендинит, когда повторяющееся трение вращательной манжеты плеча и сухожилий двуглавой мышцы вызывает воспаление. Отек уменьшает субакромиальное пространство, а по мере увеличения давления на сухожилие уменьшается кровоток, что приводит к дальнейшему повреждению. Тендинит может возникнуть в результате травмы, повторяющихся движений или перенапряжения.
Бурсит плеча	Другой распространенной причиной вторичного ИСПС является бурсит. Чрезмерное трение субакромиальной сумки приводит к воспалению небольшого заполненного жидкостью мешочка, известного как субакромиальный бурсит. Это уменьшает субакромиальное пространство и приводит к синдрому импиджмента.

Иногда синдром развивается без какой-либо четкой этиологии. Большинство пострадавших восстанавливают полноценную функцию плеча при адекватном лечении и специальных упражнениях.

Патогенез

Ущемление плечевого сустава является результатом узкого пространства между акромионом и плечевой костью, которое защемляет плечевую сумку или сухожилие вращательной манжеты плеча.

Условия и действия, которые могут привести к этому, включают:

• Артрит или костные шпоры в суставе, которые могут тереться о мягкие ткани плеча.
• Травма или повреждение плеча, например, ранее вывихнутое плечо.
• Повторяющиеся движения над головой, вызванные работой или спортом.

Нарушение функций подразделяют на 2 категории:

• Первичное ущемление плеча из-за костных аномалий. Кончик лопатки может иметь четыре разные формы. Он может быть плоским, изогнутым, крючковатым или выпуклым. От формы зависит количество пространства под лопаткой. Чем меньше пространство, тем выше вероятность повреждения сухожилий.
• Вторичный удар плеча из-за динамической нестабильности. Мышечный дисбаланс, такой как напряжение и слабость, может повлиять на плечелопаточный ритм и привести к преждевременному сокращению промежутка под лопаткой.

В субакромиальныом синдроме выделяют 3 последовательные стадии:

• обратимая или начальная, для которой характерны отеки и кровоизлияния;
• на 2 стадии развиваются процессы тендинита (воспалительного процесса в сухожилии) и фиброза;
• на 3 стадии происходит образование костной шпоры и разрыв сухожилий ротаторов.

Симптоматика и клиническая картина

Импиджмент-синдром плечевого сустава вызывает местный отек и болезненность в передней части плеча. Боль и скованность ощущается при поднятии и опускании руки.

Пациенты часто не обращаются за лечением на ранней стадии, поскольку симптомы в этот период незначительны:

• Небольшая боль, присутствующая как при активности, так и в состоянии покоя.
• Боль, иррадиирующая от передней части плеча в сторону руки.
• Внезапная боль при подъеме и потягивании.

У лиц, страдающих ИСПС, наблюдается тенденция к постепенному ухудшению симптомов. Некоторые первоначальные признаки уменьшаются во время отдыха, но со временем они становятся постоянными:

• Отек и боль в передней части плеча и по бокам руки.
• Боль в плечах при поднятии руки.
• Слышимый щелчок при поднятии руки.
• Скованность плеч.
• Мучительная боль в плечах по ночам.
• Трудности со сном: при импиджмент-синдроме больно лежать на пораженном плече.
• Подъем тяжелых предметов, особенно над головой, может стать трудным и болезненным.
• Боль при движении руки за спину.
• Снижение подвижности и силы руки.

Диагностические методы

Основой диагностической оценки является сбор клинического анамнеза и тщательное обследование. Диагностическая чувствительность физикального обследования составляет 90%.

Визуализирующие исследования (первоначально обычные рентгеновские снимки) необходимы для дифференциальной диагностики и исключения тендинита или артритных изменений.

Осмотр и сбор анамнеза

Пациента расспрашивают о характере, продолжительности и динамике боли, а также о любой предшествующей травме или стрессе, о применении анальгетиков. Пациенты часто сообщают о болезненном подъеме и опускании руки на угол от 70 до 120°, боли при вынужденном движении над головой и в положении лежа на пораженном плече.

Физикальное обследование состоит из осмотра, пальпации, пассивного и активного определения объема движений плеча. Особое внимание уделяется дискинезии лопатки, гиперслабости или нестабильности плечевого сустава. Сила плеча проверяется в сравнении с противоположной стороной.

При субакромиальном импиджмент-синдроме слабость в основном затрагивает отведение или наружную ротацию.

Тестирование включает:

• активный и пассивный диапазон движений;
• тест изометрического сокращения для выборочного определения силы при внутреннем и внешнем вращении и отведении;
• дополнительные тесты на удар.

Специальные тесты являются ключевыми компонентами медицинского обследования. К тестам, специфичным для синдрома соударения плеча, относятся тест Хокинса, симптом Нира, тест Джоба и болезненная дуга движения.

По отдельности эти тесты имеют низкую чувствительность и специфичность, но в сочетании они помогают завершить картину плечевого синдрома. Проводится обследование шеи для выявления защемления нерва или наличия артрита, признаки которого схожи с симптомами ИСПС. Осмотр врача: 2 тыс. руб.

Инструментальные

Помимо физического осмотра, для подтверждения диагноза назначают радиологические исследования, включающие рентген, ультразвук или МРТ плеча для выявления разрыва сухожилий или воспаления.

Поскольку при рентгене не видны мягкие ткани, такие как вращательная манжета, то снимки плеча во вращательной манжете обычно нормальны. На специальном рентгеновском снимке, называемом выходным, иногда можно увидеть небольшую костную шпору на переднем крае акромиона. Стоимость рентгеновского снимка: от 200 руб. до 1 тыс.

С помощью МРТ-сканирования получают более качественные изображения мягких тканей, например, сухожилий вращательной манжеты. Они могут указывать на наличие жидкости или воспаления в бурсе и вращательной манжете. В некоторых случаях можно увидеть частичный разрыв вращательной манжеты. Цена: 3 тыс. руб.

Компьютерная томография (КТ) играет второстепенную роль в оценке импиджмент-синдрома. Его значение заключается главным образом в отображении костных изменений.

Лабораторные анализы

По необходимости пациенты сдают анализы крови:

• СОЭ (500 руб.);
• общий анализ (500 руб.);
• С-реактивный белок (250 руб.);
• АЦЦП + ревмопробы (1 тыс. 850 руб.).

Методы лечения

Импиджмент-синдром или на первоначальной стадии лечится консервативно. При отсутствии серьезных структурных повреждений начальной терапией выбора является консервативное мультимодальное лечение в течение 3–6 месяцев.

Терапия плечевого сустава в основном направлена сначала на боль, затем на восстановление пассивных и активных движений и, наконец, на силу и координацию.

Для этих целей доступен широкий спектр методов лечения:

• Иммобилизация.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Инъекции кортизона.
• Физиотерапия.
• Применение тепла и электричества.
• Мануальная терапия.
• Эластичная лечебная лента.
• Иглоукалывание.

Лекарственные препараты

Консервативное лечение может занять от нескольких недель до месяцев, и у многих пациентов наблюдается постепенное улучшение и восстановление двигательных функций.

Важно регулярное назначение противовоспалительных препаратов в течение 1–2 недель для уменьшения боли: Ибупрофен, Аспирин, Напроксен.

Если отдых, лекарства и физиотерапия не снимают боли, то уменьшить воспаление в сухожилиях или бурсе помогают инъекции кортикостероидов в первые 8 недель. Кортизон вводят целенаправленно вместе с местным анестетиком в субакромиальное пространство или плечевой сустав.

Чтобы не травмировать сухожилия, делать это следует не более 2–3 раз. Инъекции не используют для самостоятельного лечения, за ними назначают курс физиотерапии, чтобы гарантировать, что проблема не вернется.

Физиотерапия

После лечения острой боли упор делается на физиотерапевтические мероприятия по мобилизации. Ударно-волновая терапия используется для лечения кальцинирующего тендинита. Ударные волны высокой энергии приводят к распаду кальцификатов, а низкоэнергетические ударные волны применяют для облегчения боли.

Методика физических упражнений направлена восстановление движения и силы. Физиотерапевт сначала оценит плечо, выявит области нестабильности, слабости, скованности, которые вызвали ИСПС, и разработает программу реабилитации.

Первоначально она состоит из упражнений на растяжку и других пассивных упражнений. Как только боль будет взята под контроль, приступают к упражнениям для восстановления силы плеча. Параллельно начинают программу укрепления мышц вращательной манжеты.

Возможно проведение сеансов мануальной терапии для восстановления двигательных функций и процедур ультразвуковой терапии для уменьшения воспаления.

Спортивный массаж можно использовать, чтобы расслабить напряженные мышцы, например, вращающую манжету и мышцы верхней части спины. К сухожилиям плеч можно применять технику массажа перекрестного трения.

Образ жизни

Защемление мягких тканей, как и любую патологию, легче предотвратить, чем лечить. Одним из ключевых факторов развития данного заболевания является лишний вес, поэтому первым шагом к профилактике следует считать контроль за весом.

Недостаток кальция и калия может привести к неприятным симптомам. Поэтому целесообразно в рацион включать продукты, богатые кальцием, такие как зелень и молочные продукты, а также продукты, богатые калием, например, орехи и фрукты, включая бананы.

Ущемление плечевого сустава часто встречается у людей с плохой осанкой и нарушениями движения лопатки. Это часто вызвано слабостью мышц верхней части спины, особенно передней зубчатой ​​мышцы, которая позволяет лопатке вытягиваться вперед. Работа над улучшением осанки включает упражнения по постановке лопаток и стабилизации.

Малоподвижный образ жизни постепенно ведет к ухудшению здоровья и может стать причиной защемления. Для профилактики рекомендуется заниматься умеренными видами спорта, выполнять утренние растяжки и укреплять мышцы и суставы. Желательно, чтобы комплекс упражнений был разработан врачом, учитывая здоровье и медицинскую историю.

Что еще советуют врачи:

• Соблюдать правильную осанку при длительном сидении за рабочим столом.
• Избегать повторяющихся движений рук вверх.
• Если невозможно избежать повторных действий, делать частые перерывы.
• Постараться не только спать на одном боку, но и на другом так же.
• Избегать ношения тяжестей в одной руке и сумок на одном плече.

Импиджмент-синдром плечевого сустава в большинство случаев лечится консервативно, но если поражена кость, может потребоваться операция.

Хирургическое вмешательство

Обычно открытая операция на плече не требуется при ИСПС. Этот метод используют в случаях большого разрыва сухожилия. Чаще применяют методику артроскопии. Цель операции — создать больше места для вращательной манжеты.

В большинстве случаев хирург удаляет часть акромиальной кости, а иногда и часть субакромиальной сумки. Эта методика известна как субакромиальная декомпрессия или акромиопластика. Если врач обнаружит какие-либо другие проблемы, артрит или разрыв вращательной манжеты, он также решает их во время оперативного вмешательства.

После операции на руку накладывают повязку для быстрейшего заживления. После ее снятия, при хорошем самочувствии, можно начинать упражнения для восстановления двигательных функций руки.

Врач составит программу реабилитации, основанную на результатах операции. Сюда войдут упражнения для восстановления диапазона движений плеча и силы руки. Реабилитационный этап после операции занимает 2 до 5 месяцев, но иногда и больше, до года.

Прогноз

Импиджмент-синдром плечевого сустава в незначительных случаях показывает улучшение после 2-4 недель физиотерапии. Но иногда полное заживление сухожилий вращательной манжеты может занять около 3-6 месяцев. После операции ожидаемое время для полного выздоровления — 4 месяца.

Консервативное лечение дает удовлетворительные результаты в течение 2 лет в 60% случаев. Если симптомы сохраняются, проводят декомпрессионную операцию до тех пор, пока сохраняется непрерывность вращательной манжеты и имеется патологическая аномалия бурсы.

В ходе начального консервативного лечения можно замедлить развитие патологии и даже полностью избавиться от симптомов, возвращаясь к привычной активности.

Однако в случаях, когда заболевание явно выражено и в суставе имеются анатомические изменения, единственным эффективным методом лечения и устранения симптоматики становится хирургическое вмешательство.

В большинстве случаев своевременная операция приводит к исчезновению боли и полному восстановлению подвижности плеча.

Возможные последствия и осложнения

Многие случаи импиджмент-синдрома прогрессируют постепенно.

При отсутствии лечения заболевание может привести к осложнениям, которые включают в себя:

• потерю силы рук;
• потерю подвижности плеч и диапазона движений, что может затруднить или сделать невозможным протягивание руки и подъем обычных предметов, даже таких, как чашка;
• постоянную боль, нарушающую сон;
• скованность плеч, которая постепенно ухудшается.

Боль в плече является частым показанием для посещения учреждений первичной медико-санитарной помощи или ортопедических клиник во всем мире. По оценкам, распространенность жалоб на плечо составляет от 7 до 34%.

С тех пор как синдром был впервые описан в 1852 году, он считается наиболее распространенной причиной боли, на его долю приходится от 44 до 65% всех жалоб на плечо.

Изучение механизма развития импиджмент-синдрома плечевого сустава имеет большое значение для разработки оптимальных методов лечения и профилактики заболевания. Использование консервативной терапии дает положительные результаты, однако в случаях существенного сужения пространства, может потребоваться хирургическое вмешательство.

С целью предотвращения развития синдрома рекомендуется соблюдать правила эргономики при работе с руками, выполнять упражнения для мышц плечевого пояса, избегать лишней нагрузки на сустав в области плеча.

Видео об импиджмент-синдроме плечевого сустава

Что делать при импиджмент-синдроме: