Внутрипротоковая папиллома молочной железы. Лечение

Внутрипротоковые папилломы являются наиболее распространенными массами в молочных протоках молочной железы. Это опухоли, как правило, доброкачественные, но они могут содержать участки атипии или карциномы. Наиболее распространенным симптомом являются выделения из сосков.

Определение болезни

Папиллома внутри груди представляет собой очень маленькое образование, которое может возникать, особенно у женщин в возрасте от 30 до 45 лет, но также может появиться и у более молодых женщин. Образована железистой и фиброзной тканью, кровеносными сосудами.

Обычно он образуется в ретроареолярных млечных протоках, участвующих в секреции молока. Её размеры очень малы, иногда трудно её ощутить при пальпации или выявить на маммограмме.

Опухоль является наиболее частой причиной кровянистых выделений из соска. Секреция, непрерывная или прерывистая, обычно односторонняя, может возникать спонтанно или вызвана при сдавливании молочной железы.

Лишь в редких случаях при пальпации удается непосредственно выделить папиллому, которая выглядит как объемная припухлость, как правило, не превышающая в диаметре 1 см. Папиллома также редко видна на стандартной маммографии в виде очерченного затемнения с правильными контурами.

Внутрипротоковая папиллома не имеет склонности к трансформации в злокачественное новообразование. По этой причине хирургическое удаление не является обязательным.

Причины заболевания

Развитие папиллом в области груди еще не полностью изучено, причины точно не установлены. Но было замечено, что в большинстве случаев заболевание связано с гормональным дисбалансом.

Провоцирующими факторами выступают:

• частые стрессы;
• неправильное питание;
• вредное производство;
• гормональные контрацептивы;
• некоторые косметические средства, содержащие тальк, вазелин.

Папилломы могут возникать в зоне развития заболеваний молочной железы. В процессе развития болезни протоки врастают в железу, что увеличивает риск кистозного роста.

Патогенез

Папилломы могут быть одиночными и множественными. Процесс, при котором образуется более 5 очагов, называется папилломатозом. При множественных папилломах частота злокачественных новообразований возрастает.

Молочные железы возникают из каудального отдела эктодермальной ткани, известного как «молочные линии», которые проходят вдоль передней поверхности развивающегося плода от подмышечной впадины до паха. В период полового созревания гормональные влияния гипофиза и яичников стимулируют увеличение женской груди, в первую очередь за счет накопления адипоцитов.

Каждая грудь содержит примерно 15-25 железистых единиц, известных как грудные дольки, которые ограничены связками Купера. Каждая долька состоит из трубчато-альвеолярной железы и жировой ткани и впадает в млечный проток, который впоследствии выходит на поверхность соска.

Множественные млечные протоки сходятся, образуя одну ампулу, пересекающую сосок и открывающуюся на верхушке. Ниже поверхности соска млечные протоки образуют большие расширения, называемые млечными синусами, которые во время лактации действуют как резервуары для молока.

Объемные образования молочных желез могут включать любые ткани, из которых состоит грудь, соединительные, протоки, дольки. В железе папилломы – это пролиферативные опухоли, происходящие из стенок молочных протоков, и имеющие тенденцию вызывать местную обструкцию протоков.

Это образования незлокачественные, состоящие из монотонных эпителиальных и миоэпителиальных клеток, окружающих папиллярное фиброваскулярное ядро, и, как правило, они растут с образованием гладких четко очерченных узелков.

Внутрипротоковая папиллома обычно небольшая (<10 мм), но иногда разрастается больше 2 см. Наиболее частое место дислокации – примерно в 3,5 см от соска, но возможно появление в любом месте от передней до задней глубины груди.

Все чаще центральным вопросом при оценке папилломы молочной железы является наличие каких-либо признаков клеточной атипии (ненормальности). Любая находка, свидетельствующая о более чем доброкачественной пролиферации, обычно является основанием для хирургического иссечения всего поражения.

Папилломы молочных протоков встречаются как единично, так и в большом количестве. Наросты начинаются от внутренней стенки молочного протока. Они часто вызывают прозрачные, мутные или кровянистые выделения из соска.

Злокачественными они становятся менее чем в 10% случаев, а перерождение обычно происходит в нижнем отделе млечного протока. Там папиллома становится уязвимой и начинает кровоточить. При образовании опухоли она сначала прорастает на внутреннюю поверхность молочных протоков, затем развивается поверхностная карцинома.

Классификация и стадии развития

Внутрипротоковая папиллома представляет собой доброкачественную ограниченную внутрипротоковую пролиферацию, состоящую из фиброваскулярных ядер, покрытых доброкачественным внутренним миоэпителиальным и наружным эпителиальными слоями.

Образования можно условно разделить на центральные, которые поражают крупные центральные млечные протоки, и периферические, которые поражают концевые дольковые единицы протоков. Центральные ВПП, как правило, одиночные, а периферические ВПП обычно множественные, их еще называют папилломатозом.

Клинически центральные ВПП характеризуются выделениями из сосков, которые часто бывают кровянистыми. Они могут быть скрытыми на маммографических снимках или иметь большую массу, которую возможно оценить при пальпации. Периферические чаще всего идентифицируются как небольшие массы или уплотнения при рентгенографических исследованиях.

Типы	Расположение и признаки
Одиночная солитарная папиллома	Центральные папилломы, как правило, маленькие и часто маммографически скрыты. Когда они большие, они расширяют и закупоривают проток и могут симулировать внутрикистозное образование.
Множественные	Появляется в виде толстого скопления в периферических протоках, в некоторых случаях может перерасти в рак молочной железы.
Папилломатоз	Клеточное групповое образование, состоящее из 5 папиллом или более. Развиваются в обеих молочных железах (двусторонние). Плохо определяются, в отличие от других папиллом, редко вызывают выделения из пораженного соска.

Распознание папиллярной архитектуры часто не вызывает затруднений. Тем не менее подклассификация часто оказывается диагностически сложной, особенно при наличии ограниченного количества поврежденной ткани, например, при неоптимальной биопсии.

Симптомы

Из-за небольшого размера папилломы молочных протоков часто долгое время остаются без распознаваемых симптомов. Они выявляются как случайная находка при визуализации.

Возможны следующие жалобы:

• Прозрачные или янтарные выделения из одного или обоих сосков.
• Самопроизвольное подтекание иногда кровянистого грудного молока из молочных желез (галакторея).

Выделения из сосков чаще характерны для центральных, чем периферических папиллом.

Кровянистые выделения из соска, как полагают, возникают из-за скручивания папилломы на ее фиброваскулярной ножке, что приводит к некрозу, ишемии и внутрипротоковому кровотечению. Такие выделения имеют более высокую связь с нехарактерными или злокачественными поражениями.

Осложнения

Папилломы считают безвредными образованиями, поскольку они крайне редко провоцируют рост раковых клеток. Однако всегда существует риск того, что клетки дегенерируют и станут раковыми. Именно поэтому папилломы часто удаляют. Чтобы исключить рак, удаленную ткань исследуют гистологически.

Внутрипотоковое образование может спровоцировать воспалительный процесс в яичниках, придатках, нарушение их функции, что приводит часто к ожирению на фоне гормонального дисбаланса.

Нерожавшие женщины, те, кто постоянно курит, особо подвержены развитию папиллом.

В большинстве случаев новообразования не нее перерождаются в раковые клетки, но некоторый риск представляют для женщин:

• с большим количеством папиллом;
• те, кто получил их в подростковом возрасте;
• имеющие семейную историю раковых заболеваний;
• у кого при биопсии обнаружены аномальные клетки.

Осложнения, включающие кровотечение, инфекцию и риск анестезии, могут возникнуть после операции.

Диагностика

Небольшие периферические папилломы обычно бессимптомны и обнаруживают образования случайно при биопсии ткани молочной железы, вызванной другим поражением. Иногда они проявляются при пальпировании молочной железы или в виде кальцификатов на маммографии.

Диагноз выносится после следующих тестов:

• Медицинский осмотр, особенно если имеются в наличии изменения формы и текстуры груди, прозрачные или кровянистые выделения.
• Проведение визуальных тестов: маммографии, МРТ, ультразвукового сканирования, дуктографии.
• Также может понадобиться цитологическое исследование жидкости, вытекающей из соска, чтобы выявить наличие каких-либо злокачественных опухолевых клеток.

Цитологическое исследование – это обследование, которое заключается в анализе жидкости, который проводится в лаборатории под микроскопом, для определения природы клетки (доброкачественная или злокачественная).

Ответ будет классифицирован по группам:

• недостаточный материал;
• нормальный без папиллярных элементов;
• доброкачественный с папиллярными элементами;
• положительный со злокачественностью.

Основываясь на ответе, врач решит, как правильно действовать и какие методы лечения следует подвергнуть пациенту.

Внутрипотоковая папиллома выявляется с помощью визуальных исследований, которые имеют свои рентгенологические особенности:

• Маммография. При небольших внутрипротоковых папилломах результаты маммограмм часто выглядят в норме. При наличии результатов визуализации они включают одиночные или множественные расширенные протоки, ограниченное доброкачественное образование или скопление кальцификации.
• Дуктография – это обследование, целью которого является анализ молочной железы и протока, из которого выходит жидкость. Это методика, заключающаяся во введении внутрь протока небольшого катетера, из которого вводят контрастную жидкость. Затем приступают к маммографии (рентген груди, который выполняется путем размещения груди на плоскости, где она просвечивает вертикально и горизонтально, чтобы определить возможное наличие папилломы). Это малоинвазивный тест, который может вызвать ощущение дискомфорта при введении контрастной жидкости.
• УЗИ молочных желез. Папиллому можно увидеть как четко очерченный твердый узел или внутрипротоковую массу, которая может либо заполнять проток, либо частично окаймляться жидкостью. Цветное доплеровское картирование продемонстрирует сосудистый стебель. Расширенный проток часто виден при ультразвуковом исследовании.
• МРТ. Картинка проявляется в виде умеренно-ярких, ограниченных, солидных контрастирующих образований. Морфологические признаки на МР могут быть весьма вариабельными:

1. форма: может быть овальной/круглой (~75%) или неправильной (~25%);
2. край: ровный или неровный;
3. консистенция: в основном твердая (~90%), но может быть кистозной или сложной кистозной.

Основываясь на этой информации, врач решает, следует ли проводить биопсию, а также есть ли другие заболевания, такие как, например, рак. Если секрет выходит из молочной железы, врач берет мазок и исследует его на кровь и дегенерированные клетки.

Для точного определения положения папиллом проводится УЗИ со специальными датчиками (протоковая сонография) и получения изображения млечных протоков с контрастом. Для этого врач с помощью тонкого зонда вводит контрастное вещество в молочные протоки соска.

Процедура проводится амбулаторно и обычно безболезненна, поскольку молочные протоки уже расширены секретом. При последующем рентгенологическом исследовании изменения в молочных протоках, заполненных контрастным веществом, становятся видимыми и могут быть локализованы.

УЗИ молочных желез рекомендуется более молодым пациенткам в возрасте до 35-40 лет, а маммография – женщинам более старшего возраста.

Наибольшую информативность можно получить при цитологическом исследовании жидкости, выделяемой из груди, но надеяться на правильный диагноз, основываясь только на результатах биопсии, нельзя.

Лечение

После всех диагностических процедур врач оценивает необходимость операции удаления внутрипротоковой опухоли. Как правило, решение об удалении принимается для устранения часто возникающего дискомфорта от выделений из сосков.

Кроме того, у многих женщин, у которых диагностирован этот диагноз, повышается тревога по поводу того, что они подвержены риску образования рака молочной железы. Поэтому часто выбор вмешательства диктуется снижением психологического напряжения пациента, что, по мнению специалистов, играет очень важную роль для здоровья пациента.

Хирургическое удаление состоит из галактофорэктомии, или удаления папилломы и протока, где она появилась. Это вмешательство, как правило, проводится в условиях «дневного стационара», когда больной выписывается в день операции без необходимости дальнейшей госпитализации. Примерно через неделю швы снимаются.

После удаления папилломы еще можно провести гистологический анализ, чтобы исключить любые сомнения в злокачественном происхождении. В случае выявления наличия злокачественных клеток пациенту придется пройти дальнейшее лечение. Важно всегда полагаться на опытный и квалифицированный медицинский персонал.

Виды операционных биопсий:

• Вакуумная требует очень маленького разреза. Удаление ткани происходит с минимально возможным повреждением молочной железы. Операция проводится под видеонаблюдением при помощи полой иглы с крошечным высокоскоростным датчиком.
• Эксцизионная биопсия. При помощи скальпеля или специальной петли отделяются крупные фрагменты ткани, часто вся исследуемая ткань (например, узлы ткани, опухоль).

Если после операции заметно продолжающееся выделение из соска, то проводится еще одна операция.

Виды оперативных вмешательств:

• удаление протока или протоков (микродохэктомия);
• удаление всех крупных протоков (лампэктомии).

При диагностировании поражения в молочной груди женщинам рекомендуют соблюдать рекомендации по скринингу, поскольку всегда есть риск малигнизации (переход здоровых клеток в злокачественные).

На сегодняшний день нет методов, способных предотвратить появление внутрипотоковых папиллом. Тем не менее специалисты рекомендуют проходить регулярные самоосмотры молочных желез раз в месяц и проходить диагностические тесты, такие как УЗИ и маммография.

Видео о заболевании

Внутрипротоковая папиллома молочной железы — первые признаки: