Лигатурный свищ после кесарева. Что это, фото, симптомы

Распространенным осложнением кесарева сечения считается лигатурный свищ – аномальный ход в зоне наложения не рассасывающихся шовных нитей. Патологическое образование после хирургических родов склонно к формированию по окружности интенсивного тканевого воспаления, грануляции, инфильтрации и экссудации.

Что это такое

Альтернативное название деструкции – фистула. Ход соединяет естественные или патологические каверны в нижней части абдоминальной полости. Аномалию акушерско-гинекологического происхождения легко распознать визуально по характерным признакам. Фистула представляет собой отверстие в кожном покрове.

Лигатурный свищ после кесарева сечения имеет узкий канал, уходящий в глубину брюшного пространства. Образование возникает в 4-5% случаев хирургических родов.

Процедуру стандартно завершают наложением нитевого шва такого типа в целях:

• купирования кровотечения;
• предупреждения массивной потери гематологической жидкости;
• ускорения заживления травмированных тканей;
• исключения формирования заметного косметического дефекта.

Обычно операция не вызывает осложнений. Фистула образуется вследствие негативной иммунологической реакции на чужеродный материал, повреждение органических тканей, проникновение экзогенных бактерий. В результате развивается воспалительно-инфильтрационный процесс с высокой вероятностью гнойного расплавления.

Патогенез

Вокруг стягивающей операционный разрез лигатурной нити наблюдается избыточное натяжение тканей, прилегающих к раневой кромке. Органические волокна уплотняются, возникает пиогенная гранулема, составленная преимущественно коллагеновыми волокнами и фибропластами.

Проникновение стрептококковых или других возбудителей часто провоцирует нагноение. Некротический экссудат просачивается на кожную поверхность с образованием сквозного отверстия, называемого свищом или фистулой.

По краям лигатурной нити образуются рубцовые наслоения высокой плотности, составляющие окружность аномального хода. Используемый не рассасывающийся хирургический материал оказывается заключенным в своеобразную соединительнотканную капсулу.

Патогенетический сценарий формирования постоперационной фистулы часто связан с интенсивным гнойным воспалением. Такой процесс приводит не к инкапсуляции, а к возникновению абсцессного очага.

Нить остается на месте либо мигрирует по патологическому каналу. Часто гнойная капсула лопает самостоятельно, что приводит к уменьшению интенсивности некротического воспаления за счет постоянного оттока содержимого.

Связанный с хирургическими родами свищ закрывается самопроизвольно или приобретает рецидивирующий характер при миграции лигатурной нити внутрь брюшного пространства. Последний патогенетический вариант требует операционного лечения.

Фистула такого происхождения бывает одиночной или множественной, осложненной вторичной инфекцией. Для аномалии характерна тканевая грануляция, представляющая собой разрастание молодых соединительных волокон.

Причины появления

Основной этиологический фактор образования свищевого хода – реакция отторжения хирургического материала, используемого для сшивания краев скальпельного разреза. С одинаковой частотой к развитию аномалии приводит применение шелковых, лавсановых, капроновых нитей.

Фистула практически никогда не появляется при использовании викриловых или пропиленовых нитей. В редких случаях аномалия развивается при использовании для сшивания тканей после хирургического родоразрешения кетгуда.

Такой материал представляет собой рассасывающуюся шовную нить, изготовленную из подвергнутых радиационной очистке соединительнотканных волокон или серозного покрытия кишечных стенок крупного рогатого скота, овец.

Лигатурный свищ после кесарева сечения часто формируется под влиянием инфекционных факторов. Патогенные микроорганизмы внедряются в поврежденные органические ткани роженицы, что вызывает гнойно-септический процесс.

Появление такой фистулы обусловлено:

• нарушением правил обеззараживающей обработки используемого сшивающего материала;
• проникновением возбудителей в операционное поле;
• нестерильностью хирургического инструментария или расходных материалов;
• присоединением стойких к стандартным антибиотикам госпитальных инфекций;
• низким качеством лигатурной нити;
• нарушением правил антисептики на любом этапе хирургических родов;
• характерным для гестационного процесса снижением резистентности женского организма.

Патология возникает из-за изменений естественной реактивности, физиологического истощения, по специфическим причинам – генетической предрасположенности, наличии исходного дерматологического заболевания.

Вероятность формирования лигатурной фистулы из-за отторжения хирургического материала определяется индивидуальными иммунологическими особенностями пациентки. Акушерско-гинекологическое нарушение подобного генеза считается самым распространенным.

При такой причине аномалии нить не покрывается соединительнотканной капсулой с существенным объемом коллагеновых волокон, а становится мишенью агрессии собственных защитных клеток, распознающих хирургический материал как инородный антиген.

Самая редкая причина формирования аномального хода с нагноением и некротизацией брюшных тканей заключается в случайном захвате при сшивании абдоминальных стенок с проникновением лигатурной нити в естественные просветы сосудов.

В результате нарушается кровообращение в зоне операционного разреза, что приводит к гипоксическому состоянию органических структур, морфологическим изменениям в кожных клетках и эпителиоцитах.

Опасность образования

При неоказании своевременной медицинской помощи не исключен системный сепсис с высокой вероятностью летального исхода. Продукты тканевого распада, бактериальные агенты и выделяемые микробами белки проникают в кровообращение.

Главные опасности фистулы после хирургических родов заключаются в:

• системном токсическом поражении организма кормящей матери, приводящем к развитию неонатальных осложнений у младенца;
• интенсивном нагноении с риском распространения за пределы первоначальной локализации с вовлечением внутренних органов;

• образовании поверхностных или глубинных абсцессных очагов;
• эвентрации – выступлении подлежащих анатомических структур через поврежденный участок абдоминальной стенки;
• возникновении вторичного инфицирования экзогенной болезнетворной микрофлорой;
• обширном отеке прилегающих тканей с нарушением естественной морфологической конструкции;
• формировании выраженного косметического дефекта после лечения.

Выделение серозно-некротического экссудата на поверхность кожного покрова чревато дополнением клинической картины пиодермическим дерматитом. Близость образования к урогенитальному тракту обусловливает расстройства мочеиспускания, нарушение репродуктивной дисфункции.

Гнойно-воспалительный процесс негативно влияет на способность женщины к грудному вскармливанию.

Среди распространенных мочеполовых осложнений отмечают:

1. Кольпит. Воспаление вагинальных стенок развивается при нисходящем пути проникновения инфекционных возбудителей из лигатурной фистулы. Постепенно нарастают обменно-эндокринные расстройства.
2. Вульвовагинит. Воспалительное поражение слизистого покрытия наружных гениталий имеет вторичный характер развития. Вульвовагиниту фистулярного генеза свойственна обширная эрозия.
3. Аднексит. Воспалительный процесс одновременно поражает все маточные придатки, анатомические структуры зоны малого таза. Проявляется интенсивными болевыми пароксизмами, субфебрилитетом, интоксикацией.
4. Пиелонефрит. Свищевая деструкция осложняется неспецифическим воспалением почечного механизма при внедрении бактериальных возбудителей. Сопровождается фебрильной гипертермией, дизурическими расстройствами.

Лигатурный свищ при длительном протекании без врачебного вмешательства часто трансформируется в пузырно-влагалищную форму. Аномальное образование после кесарева сечения затрагивает органы пищеварения с типичными патогенетическими признаками, расстройствами и нарушениями функций желудочно-кишечного тракта.

Симптомы

Патология развивается в течение суток после выполнения процедуры хирургических родов или позже.

Для лигатурной фистулы характерны:

• покраснение кожной поверхности вокруг постоперационного шва;
• уплотнение эпидермальных слоев;
• нарастание тканевого отека, сопровождающего формирование аномального отверстия;
• повышение местной температуры.

Вслед на указанными признаками развития при свищевой патологии начинает выделяться смесь гнойного экссудата с сукровицей. Такие проявления в начальной стадии имеют малую интенсивность, создают впечатление мокнущего постоперационного шва.

По мере формирования патологического канала усиливается гнойная экссудация, нарастает гипертермия, возникает интоксикационный синдром. Развивающийся абсцесс сопровождают характерные признаки воспалительного процесса.

Часто обнаруживаются разлитые по абдоминальной поверхности и промежности болевые пароксизмы средней интенсивности.

Инфицирование лигатурной нити патогенной микрофлорой добавляет в клиническую картину:

• снижение мышечного тонуса;
• эпизодические спазмы пояснично-крестцовой мускулатуры;
• тошнотно-рвотные позывы;
• головные боли.

Абсцессная капсула самопроизвольно лопается через несколько дней. На месте вытекшего гноя появляется лигатурный свищ, из которого на начальном этапе сочится серозная жидкость. В этой фазе зачастую воспалительно-интоксикационные симптомы ослабляются, приобретают эпизодический или постоянный вялотекущий характер.

Диагностика

Первичное обследование заключается в физикальном осмотре.

Начальную диагностику выполняет гинеколог с консультационным участием:

• абдоминального хирурга;
• уролога;
• инфекциониста;
• иммунолога;
• гематолога;
• травматолога.

Визуальное определение характера патологического процесса обычно не вызывает сложностей из-за специфичности клинических признаков. Основными диагностическими задачами считаются установление глубины свищевого канала, конфигурации аномального хода, сопутствующих нарушений.

Выявляют дополнительные факторы, которые влияют на выбор терапевтической тактики. Первичный осмотр выполняет в условиях манипуляционного или гинекологического кабинета. В редких случаях требуется консультация торакального хирурга.

Вмешательство такого специалиста необходимо при глубоком фистулярном канале, затрагивающем пищеварительные полости. При первичном физикальном осмотре оценивают объем и реологические характеристики выделяющегося экссудата.

Лигатурный свищ после кесарева сечения требует диагностического мониторинга скорости нарастания морфологических изменений в тканевых структурах, прилегающих к шву. Визуально изучают внутреннее строение фистулы с помощью специального медицинского приспособления.

Предусмотренные методы диагностики представлены в таблице:

Способ обследования	Клиническое значение
Пальпация	Обнаруживает признаки грануляционных изменений в тканях, уплотнение, другие характерные симптомы развивающейся свищевой патологии.
Фистулография	Представляет собой инструментальное зондирование аномального канала для определения протяженности, извилистости, наличия каверн и ответвлений.
Рентген брюшной полости	Четкость визуализации обеспечивает применение радиоконтрастного вещества, вводимого в свищевой канал катетером. На рентгенограмме постоперационная аномалия выглядит затемненным участком.
Ультразвуковое сканирование	Позволяет подробно изучить особенности строения стенок фистулы. На мониторе диагностического оборудования патологический канал визуализируется как участок со сниженными эхогенными свойствами по сравнению с окружающими здоровыми тканями.
Микробиологическая техника	Для лабораторного анализа предназначается образец выделяющегося экссудата. Микробиологическое исследование позволяет определить состав патогенной микрофлоры для прицельного применения антибиотиков.

При вовлечении в процесс органов мочеиспускания назначают цистоскопию, выполняют тесты с лабораторным красителем – феназопиредином или индигокармином. При небольшом размере отверстия в канал вводят визуализирующий зонд пластикового материала либо металлического сплава.

Лечение

Начальная терапия предусматривает дренаж выделяющегося содержимого, установку ватно-бинтового тампона, применение физиопроцедур. При инфицировании не рассасывающейся нити эффективность консервативных методик низкая.

Требуются инвазивные манипуляции. Капсулированную лигатурную нить извлекают хирургическим зажимом и пинцетом соответствующего предназначения. Недостаток метода заключается в повышенном риске дополнительной травматизации тканей.

В результате увеличивается вероятность развития постоперационных осложнений. С целью ускорения заживления фистулы грануляционные ткани выскабливают. Нить извлекают под контролем эндоскопического или ультразвукового оборудования.

Применение таких приборов существенно повышает точность действий хирурга, позволяет избежать случайного повреждения стенок свищевого хода. При углубленном расположении нити, затеках, извилистой конфигурации канала показано иссечение деструкции.

Лигатурный свищ после кесарева с морфологически измененными тканями и некротизированными участками вырезают скальпелем под местной анестезией. Раневую поверхность обрабатывают антисептическим раствором, дренируют резиновой или полимерной трубкой.

В зависимости от клинической ситуации накладывают вторичный хирургический шов или закрывают тампоном.

С целью устранения системных симптомов применяют:

• противовоспалительные средства нестероидного ряда;
• антибиотические препараты;
• болеутоляющие лекарства;
• регенерирующие мази;
• дезинтоксикационные медикаменты.

Возможно продолжение лечения лигатурного свища методами нетрадиционной медицины с обязательной предварительной консультацией с профильным специалистом. Самопроизвольному заращению патологического отверстия способствует алоэ с медом.

Для приготовления средства требуется 10-12 мясистых листьев лекарственного растения. Сырье промывают теплой, предварительно прокипяченной для обеззараживания, водой. Алоэ мелко нарезают, смешивают с 250-300 г натурального пчелиного меда.

Лечебный состав помещают в стеклянную или пластиковую емкость, плотно закрыв крышкой. Смесь меда с алоэ настаивают в темном прохладном месте на протяжении 10 дней, каждые 3 суток перемешивая.

Средство используют для инсталляции на поврежденную часть тела. Такой состав обогащен антиоксидантными веществами, фолиевой кислотой, витаминно-минеральным комплексом. Повязку с импровизированной мазью меняют ежедневно до полного заживления патологического отверстия.

Прогноз

Исход такого осложнения хирургических родов преимущественно благоприятный для жизнедеятельности и условно позитивный в контексте полного излечения. Зачастую для радикального и быстрого устранения аномалии необходима инвазивная манипуляция.

Успешность извлечения лигатурной нити хирургическими принадлежностями оценивается в 65%. Рецидив отмечают у 21% пациенток. По статистике, вероятность распространения гнойного воспаления на внутренние органы составляет 28%.

Профилактика

Даже самое скрупулезное соблюдение правил антисептики и клинического протокола хирургических родов не дает полной гарантии отсутствия постоперационного осложнения в виде формирования лигатурного свища.

Реакции отторжения шовного материала носят сугубо индивидуальный и трудно прогнозируемый характер.

Существенно снижают вероятность образования фистулы:

• тщательная подготовка операционного поля;
• грамотное ведение беременности;
• прием в период вынашивания ребенка общеукрепляющих средств и витаминных комплексов;
• использование хирургических нитей с низкой вероятностью биологического отторжения.

Даже после удачно проведенного кесарева сечения обязательна акушерско-гинекологическая поддержка пациентки на протяжении нескольких месяцев. Вероятность возникновения лигатурного свища существенно снижает профилактическая антибиотикотерапия.

Видео о заболевании

Лигатурный свищ после кесарева: