Скопление гноя, окруженное фиброзной капсулой внутри печени, называется абсцессом. Патология является следствием любого инфекционного процесса, приводящего к вторичному разрушению паренхимы (ткани) и стромы (структуры) печени.
Причины
Абсцесс печени развивается самостоятельно или как осложнением после инфекционных болезней. В большинстве случаев этиологическим агентом (возбудителем) абсцессов являются либо амебы, либо бактерии (преимущественно гнойного характера).
Причины, влияющие на развитие абсцессов:
| Аппендицит | Традиционно был основной причиной абсцесса печени. |
| Заболевания желчевыводящих путей | В настоящее время являются наиболее распространенной причиной гнойного абсцесса. Нарушение оттока желчи способствует размножению бактерий. Распространенными провоцирующими факторами являются желчнокаменная болезнь, обструктивные злокачественные новообразования, поражающие печень, стриктуры и врожденные заболевания. |
| Инфекции органов брюшной полости и забрюшинного пространства | Способствуют развитию локализованного септического тромбофлебита, провоцирующего абсцесс. Первоначально развиваются микроабсцессы множественные, но затем они сливаются в одиночное поражение. |
| Свищи | Примерно 4% абсцессов печени возникают в результате образования свищей по причине локальных внутрибрюшных инфекций. |
| Проникающая травма печени | Микроорганизмы попадают через открытую рану непосредственно в паренхиму печени, что приведет к гнойному абсцессу. |
| Непроникающая травма | Также может быть предшественником гнойного абсцесса, вызывая локализованный некроз печени, внутрипеченочное кровоизлияние и утечку желчи. Образовавшаяся тканевая среда способствует росту бактерий, что и приводит к нарыву, наполненному гноем. |
Факторы риска при инвазивной форме амёбиаза (амебный абсцесс):
- злоупотребление алкоголем;
- пожилой возраст;
- слабая иммунная система из-за ВИЧ/СПИДа или других иммунодефицитных состояний, приема кортикостероидов, трансплантации органов или рака и его лечения;
- плохой пищевой статус;
- путешествия в регионы, где распространены амебные инфекции.
Патогенез
Амеба размножается в слизистом слое толстой кишки, изменяет свою форму на тканевую. Она способна разрушать эритроциты и распространяться через кровоток по другим органам и тканям, таким как печень и легкие.
При такой миграции амеб образуются абсцессы в пораженных органах, которые чаще всего возникают в области правой доли печени, делая человека носителем амебиаза.
Когда амебы проникают в печень, они вызывают некроз и разжижение тканей. Впоследствии в этих местах образуются полости, чаще одна.
Абсцесс печени, вызванный амебами, со временем может рассасываться самостоятельно, и в полости образовывается вещество, наподобие шоколадной глазури. Однако в 40% случаев такие полости дополнительно инфицируются кишечными бактериями, что приводит к образованию желто-зеленого гнойного содержимого.
В экссудате у некоторых пациентов с абсцессами печени, вызванными амебами, можно обнаружить только микробы-колибациллы, без присутствия самой амебы. Обычно эти простейшие выделяются из стенок абсцессов. Заболевание может иметь острую или хроническую форму.
В зависимости от местонахождения, абсцессы печени могут быть правыми или левыми, а также могут быть одиночными или множественными в зависимости от числа полостей.
Абсцесс, который возникает в организме без каких-либо предшествующих инфекций, называется первичным, в то время как заболевание, развивающееся под воздействием других инфекционных патологий, считается вторичным.
Существуют 4 основных типа абсцессов печени в зависимости от причины:
- бактериальные;
- грибковые;
- паразитарные (амебные);
- вызванные гельминтами (описторхозом).
Наиболее распространенные – амебные и бактериальные формы.
Симптоматика и клиническая картина
Наиболее частые симптомы абсцесса печени включают следующие:
- лихорадка (постоянная или пиковая);
- озноб;
- боль в правом подреберье;
- анорексия;
- общее недомогание.
Могут отмечаться кашель или икота из-за раздражения диафрагмы. У некоторых больных были замечены иррадиирующие боли в правое плечо.
Лихорадка неясного происхождения часто может быть первоначальным диагнозом в вялотекущих случаях. Множественные абсцессы обычно приводят к более острым проявлениям с признаками системной токсичности.
Желтуха может присутствовать в 25% случаев и обычно связана с заболеванием желчевыводящих путей или наличием множественных абсцессов.
Диагностические методы
Для выявления болезни выполняются лабораторные анализы и назначаются диагностические исследования.
Рентгенография органов брюшной полости
При проведении рентгеновского исследования можно обнаружить область патологического осветления в печени с присутствием жидкости, наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит) и ограничение подвижности правой области диафрагмы. Цена – 2 тыс. руб.
Магнитно-резонансная томография
КТ с контрастом и ультрасонография остаются предпочтительными радиологическими методами скрининга, а также могут использоваться в качестве методов контроля чрескожной аспирации и дренирования.
Томография превосходит другие исследования по способности обнаруживать очаги различных размеров, некоторые из которых менее 1 см, общее количество абсцессов. Этот метод также позволяет оценить сопутствующую патологию органов брюшной полости и таза. Цена – от 3 тыс. руб.
УЗИ печени и желчных путей
На основе данных, полученных при проведении ультразвукового исследования гепатобилиарной системы, может быть обнаружена полость в печени, содержащая жидкость и гнойные сгустки. Кроме того, технология позволяет определить размеры и местоположение данной полости.
При помощи УЗИ осуществляется точная игольная биопсия абсцесса, позволяющая определить химический состав его содержимого и проверить чувствительность бактериальной флоры к антибиотикам. Эта процедура является одновременно диагностической и лечебной, поскольку патологический абсцесс в печени дренируется в процессе.
Ультрасонографическая оценка (чувствительность 80-90%) выявляет гипоэхогенные образования с неправильной формой границ. Могут быть обнаружены внутренние перегородки или остатки полости.
Основными преимуществами метода являются его мобильность и диагностическая ценность у пациентов, состояние которых слишком критично для проведения длительного радиологического обследования. Цена – 800 руб.
Радиоизотопное сканирование печени
При сканировании радионуклидов учитывается факт, что радиофармацевтические препараты имеют те же пути поглощения, транспорта и выведения, что и билирубин, и, таким образом, являются эффективными агентами при оценке заболеваний печени.
Чувствительность зависит от используемого радиофармпрепарата: технеция (80%), галлия (50–80%) и индия (90%). Ограничения включают задержку постановки диагноза и необходимость подтверждающих процедур, таким образом, они не имеют преимуществ перед другими методами визуализации. Цена – от 3 тыс. 500 руб.
Лабораторные анализы
Для выявления распространенности патологического процесса, определения степени поражения печеночных тканей и точного местоположения абсцесса используются следующие методы:
- клинический и биохимический анализ крови (включая определение уровня щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина), цена от 1 тыс. руб.;
- тонкая игольная биопсия, позволяющая определить чувствительность возбудителя к антибиотикам, цена от 2 тыс. руб.;
- серологические исследования крови, цена от 2 тыс. руб.
Данные методы позволяют более точно оценить масштабы патологического процесса, определить степень повреждения печени и установить точное местоположение абсцесса.
Методы лечения
Терапия зависит от характера возбудителя, его чувствительности к антибиотикам и препаратам для лечения инфекционных и паразитарных заболеваний.
Антимикробная терапия является частым дополнением к чрескожному или хирургическому дренированию. Антибиотикотерапия как единственный метод лечения обычно не рекомендуется, хотя в нескольких зарегистрированных случаях она оказывается успешной.
При выявлении амебиаза пациенту рекомендуется ограничить физическую активность в начальный период заболевания. При повышенной температуре и сильном потоотделении важно обеспечить обильное питье. Всем пациентам с амебиазом назначается диета №5, которая рекомендуется при заболеваниях печени.
Лекарственные препараты
Если микроорганизм, вызывающий абсцесс, точно неизвестен, пациенту назначают антибиотик общего действия до тех пор, пока точно не станет известен конкретный бактериальный агент. Следует отметить, что некоторые полости могут исчезнуть уже во время лечения антибиотиками.
Для преодоления воспалительных процессов при амебном абсцессе применяется медикаментозная терапия:
- Для снижения лихорадки назначают жаропонижающие средства, такие как Найз, Нурофен, Парацетамол, в зависимости от необходимости.
- Бактерицидные и бактериостатические препараты, например, Метронидазол или Метрогил, назначаются врачом на 10 дней с последующим принятием половинной дозировки в течение следующих 10 дней.
- Для борьбы с протозойными инфекциями и снижения воспаления, параллельно с Метронидазолом, принимают Хлорохин, Хингамин или Резохин в течение первых двух дней в высокой дозировке, а затем в терапевтической дозе в течение 21 дня.
После завершения лечения указанными препаратами пациенту назначается курс антибиотиков из группы тетрациклинов. В случае незначительного улучшения рентгенологической картины амебного абсцесса после медикаментозной терапии, проводится пункция абсцесса. Если полость все еще недостаточно дренируется, выполняется малоинвазивное внешнее дренирование.
Всем пациентам с подобным диагнозом рекомендуется госпитализация в гастроэнтерологию или отделение абдоминальной хирургии. При обнаружении одного небольшого абсцесса или нескольких маленьких врач назначает консервативное лечение, включающее прием антибиотиков.
В случае если анализ экссудата не помогает выявить возбудителя инфекции и его чувствительность к препаратам, пациенту рекомендуется применение следующих лекарственных средств:
- циклоспоринов третьего поколения;
- аминогликозидов;
- макролидов.
Антимикробная терапия должна быть комплексной и охватывать все вероятные возбудители в контексте клинической ситуации.
| Антибиотики | Цефуроксим (Цефтин) |
| Цефокситин (Мефоксин) | |
| Клиндамицин | |
| Метронидазол | |
| Противогрибковые средства | Амфотерицин B |
| Флуконазол (Дифлюкан) |
Продолжительность лечения зависит от степени абсцесса, состояния пациента. В настоящее время для одиночных поражений, которые были адекватно дренированы, рекомендуется 4-6 недель терапии.
Множественные абсцессы более проблематичны и могут потребовать до 12 недель терапии. Продолжительность терапии должна определяться клиническим и рентгенологическим прогрессом пациента.
При возможности консервативное лечение дополняется установкой дренажной системы. Эта процедура выполняется при местном или общем наркозе, а далее дренаж может использоваться для введения антисептических растворов и антибиотиков.
Чрескожное дренирование полости
Методический подход представляет собой неотъемлемую составляющую консервативного лечения. Катетер аккуратно вводится под управлением ультразвукового или компьютерного томографа.
Через специальные трубки интенсивно поступают лекарственные препараты, включая антибиотики и антисептики, в полость абсцесса. Дополнительно, при помощи этих трубок, успешно осуществляется удаление накопившегося экссудата из полости.
Хирургическое вмешательство
Абсцесс печени требует скоординированного подхода к лечению. В начальной стадии, прежде чем прибегать к хирургическому вмешательству, проводится медикаментозная терапия для устранения амебиаза в кишечнике.
Если консервативное лечение не приносит результатов, пациентам рекомендуется прохождение хирургической операции, направленной на удаление гнойной полости. Предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим вмешательствам, проводимым под наблюдением КТ или УЗИ сканера.
Однако при сложной локализации очага инфекции, хирург может принять решение о проведении классической лапаротомической операции, которая предусматривает вскрытие абсцесса. Правильная диагностика и адекватное лечение позволяют до 90% пациентов полностью восстановиться после операции, если она проведена вовремя.
Прогноз
Абсцесс печени амебного характера в большинство случаев успешно реагирует на лечение, и лишь у 6-17% пациентов наблюдается летальные последствия. Обычно смерть связана с осложнениями, которые приводят к прорыву гнойного очага в смежные полости – перикардиальную, плевральную или брюшную.
Без лечения гнойный абсцесс печени всегда остается фатальным. При своевременном назначении антибиотиков и дренирующих процедурах летальность в настоящее время зафиксирована в 5-30% случаев. Наиболее частыми причинами смерти являются сепсис, полиорганная и печеночная недостаточность.
Возможные последствия и осложнения
Появление амебного абсцесса печени связано с развитием кишечного амебиаза, что приводит к образованию гнойной полости в печеночных тканях.
Это заболевание может иметь серьезные осложнения, поэтому его следует своевременно лечить, чтобы не только устранить амебную инфекцию, но и постоянно контролировать состояние гнойной полости. При своевременном обнаружении и правильном лечении единичного гнойника около 90% пациентов полностью выздоравливают.
Однако, если у пациента обнаружатся множественные бактериальные абсцессы, болезнь может иметь смертельный исход. Заболеванию чаще подвержены пациенты среднего и старшего возраста, мужчины заболевают немного чаще, чем женщины.
По статистике количество людей с подобной патологией составляет около 3.6 случаев на 100 тыс. человек.
Осложнения, возникающие при поражениях печени амебами, аналогичны последствиям бактериального абсцесса этого органа:
- Эмпиема плевры, возникающая при прорыве гнойного очага в плевральную полость.
- Бронхоплевральный свищ или абсцесс легкого, возникающий при прорыве в легочную ткань.
- Заражение крови (сепсис).
- Проникновение гнойной жидкости в брюшную, плевральную, перикардиальную или другие смежные части органов пищеварительной системы, сопровождающиеся соответствующими состояниями (плевритом, перитонитом, перикардитом).
- Кровотечения, связанные с разрывом сосудов.
- Образование абсцесса под диафрагмой.
Кроме вышеописанных осложнений амебной печеночной инфекции, имеются данные о возможности гнойных процессов в тканях головного мозга, возникающих в результате гематогенной распространенности амеб по кровеносным сосудам.
Невылеченный абсцесс печени почти всегда приводит к летальному исходу в результате осложнений, включая сепсис, эмпиему или перитонит из-за разрыва в плевральную или брюшную полость, а также забрюшинное распространение.
Очень важно систематически посещать врача для профилактических осмотров, скрининга на различные заболевания и выявления факторов риска, связанных с ними. А также соблюдение основных правил индивидуальной профилактики предохранит от многих болезней.
Видео об абсцессе печени
Подробнее об абсцессе печени: