Пальпация печени по Курлову. Методика, алгоритм, этапы проведения, норма

Пальпация является востребованным направлением медицинской диагностики. Она основана на осязании, состояние отдельных участков тела человека оценивается посредством ощупывания. Этот вид обследования применяют как к поверхности тела и близким к ней участкам организма, так и к желудку, печени и другим внутренним органам.

Проводят исследования свойств органов и тканей, анализируя их местоположение, консистенцию, болезненность, размер и подвижность. Наиболее широко применяется пальпация по методам М.Г. Курлова и В.П. Образцова.

Пальпация и перкуссия

Пальпация, чьё название происходит от означающего ощупывание латинского слова palpatio, впервые упоминается в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Нынешний этап популярности этого метода обследования берёт своё начало в Европе позднего XIX в., где пальпация распространилась благодаря работам таких специалистов из области медицины как В.П. Образцов, И. Шкода, Р. Лаэннек и других.

Пальпация по Курлову часто упоминается совместно с перкуссией, заключающейся в простукивании осматриваемого участка тела. Этот вид диагностики был изобретён в середине XVIII в. австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером.

С помощью перкуссии можно оценить состояние печени и других внутренних органов, их положение и даже текущую функциональность на основании звука при простукивании. Для этого метода используют как руки, так и специальные медицинские инструменты.

Согласно популярной врачебной пословице, если стетоскоп хвалят за то, что он сближает врача с пациентом, то пальпация обеспечивает их контакт.

Диагностика посредством осязания при надавливании или движении ладонью либо пальцами ощупывающей руки делится на 2 категории:

Вид пальпации	Особенности применения
Поверхностная пальпация	Характерно использование 1 или 2 рук, соприкасающихся ладонями с осматриваемым участком тела. Оценка состояния стенок сосудов и их наполненности осуществляется кончиками пальцев там, где сосуды близки к поверхности кожи.
Глубокая пальпация	Выполняется посредством особых приёмов, различающихся в зависимости от исследуемого органа. В число специальных техник входят приёмы для исследования: желудка; почек и селезёнки; влагалища; кишечника; печени; прямой кишки; приёмы для других исследований.

Перкуссия как самостоятельное направление также может включать элементы пальпации. Оно делится на различные категории, основными из которых являются перкуссия посредственная и непосредственная, а также поверхностная и глубокая. При посредственной перкуссии удар наносится по плессиметру – прикладываемому к осматриваемому участку инструменту для прослушивания.

В качестве него может служить и рука. В непосредственной перкуссии удар наносится по самому участку. В поверхностной тихой перкуссии удар слабее, чем в громкой глубокой. Обе последних категории могут быть пальпаторными, если вместе с анализом звука при диагностике оценивают резистентность тканей, применяя осязание.

Печень и её размеры

Пальпация печени по Курлову позволяет оценить её состояние на основании её габаритов. Обычно масса этой железы составляет 2,5% от общего веса человека.

Существуют нормы для полного размера печени и её отдельных участков у взрослых и детей. При этом для здоровой характеристики могут быть приемлемы и отклонения, обусловленные телосложением или индивидуальными особенностями организма. Окончательное решение по результатам медосмотра выносит врач.

Причины отклонений размеров печени от нормы делятся на физиологические и патологические. Незначительные отклонения в 1-м случае свойственны обследующимся с крупным телосложением.

Во 2-м случае отклонения обусловлены заболеваниями, в число которых входят:

• наследственные патологии;
• сердечнососудистая недостаточность;
• болезни печени;
• заболевания крови.

Изменению габаритов печени часто сопутствуют ранние этапы цирроза, появление новообразований, кистозных образований и метастаз, хронический или острый гепатит. Эти заболевания и, в частности, жировой гепатоз, также способствуют нарушению консистенции и структуры железы.

Норма размеров печени для взрослых

Здоровая печень у взрослых имеет следующие параметры:

• Печень целиком:

1. 140-180 мм – длина печени;
2. 200-225 мм в поперечном сечении;
3. 90-120 мм по сагиттальной плоскости.

• Пределы размеров левой части печени:

1. 100 мм в высоту;
2. 60 мм в ширину.
3. Диаметр воротной вены – не более 15 см.

• Правая часть:

1. 110-150 мм – общая длина;
2. 150 мм – предел КВР (по косой вертикальной);
3. 110-130 мм – значения переднезаднего критерия.
4. Предел диаметра артерии – 6 мм.

Норма размеров печени для детей

Нормы детских параметров печени определяются возрастом ребёнка, так как его печень растёт вместе со всем телом. При определении размеров печени у детей часто используют перкуторную диагностику по Курлову. Стандарты показателей здоровой детской печени приведены вместе с соответствующим им возрастом.

Левая косая линия:

• 3 см – от 1 до 3 лет.
• 4 см – от 4 до 7 лет.
• 6 см – от 8 до 12 лет.
• 8 см – более 12 лет.

Передняя срединная линия:

• 4 см – от 1 до 3 лет.
• 5 см – от 4 до 7 лет.
• 7 см – от 8 до 12 лет.
• 9 см – более 12 лет.

Правая среднеключичная линия:

• 5 см – от 1 до 3 лет.
• 6 см – от 4 до 7 лет.
• 8 см – от 8 до 12 лет.
• 10 см – более 12 лет.

У детей в пределах 1 года размер левой доли печени составляет 30-40 мм, а правой до 60 мм. По достижению совершеннолетия эти показатели составят 50 и 120 мм соответственно.

Суть метода Курлова

Пальпация печени по Курлову, а также его технология перкуторного обследования, были созданы им раньше модернизации медицинских исследований, однако по-прежнему является одними из самых распространённых средств диагностики. В большинстве случаев состояние, размеры и положение печени определяют посредством выполняющейся в особом порядке перкуссии.

Этот орган является самой крупной железой человека и имеет паренхиматозную структуру. Полые органы при простукивании звучат звонко, а паренхиматозные глухо. Местонахождение и пределы печени определяются глухим звуком. Для этого больше всего подходит посредственная перкуссия, при которой можно исследовать организм на 7 см в глубину.

Пальпация печени устанавливает её границы и плотность путём манипуляций с торсом обследуемого. Для неё имеют значение положение пациента и позиция рук врача.

Эти виды диагностики выполняют в начале медицинского осмотра. Они предшествуют анализам крови и процедуре УЗИ, позволяя выявить главные нарушения. Исследования печени для взрослых и детей имеют свои отличия. Для обследующихся младше 8 лет более информативной будет пальпация, позволяющая определить габариты, консистенцию и выраженность углов печени.

Показания для исследования

Печень — это железа внешней секреции, стойкая к воздействию вредоносных составляющих извне и нейтрализующая попадающие в организм токсичные вещества. Она выполняет множество различных необходимых организму функций и имеет свойство обновляться, восстанавливаясь после воспалений и повреждений. Этому может помешать повышение нагрузки на неё.

Распространённые причины перегрузки печени:

• частый приём лекарств;
• алкоголь;
• никотин;
• несбалансированное и нерегулярное питание;
• сбои обмена веществ;
• инфекции (к примеру, вирусный гепатит).

Печень — это паренхиматозный орган, не имеющий нервных окончаний, в связи с чем болевые ощущения обычно не возникают на ранних стадиях, связанных с нарушением её работы патологий. В число сопутствующих им явлений входят деформация печени, печёночная недостаточность, воспаление печени и появление жировых отложений.

Эти изменения являются предпосылкой к развитию цирроза печени. На них могут указывать слабость, периодические приступы тошноты, быстрая утомляемость, тяжесть и неприятные ощущения в правом боку.

Увеличение печени характеризуется следующими симптомами:

• частые беспричинные диареи и запоры;
• плохой сон, раздражительность и нестабильное настроение;
• изжога;
• зловонная отрыжка.

Вызванное сердечно-сосудистой недостаточностью увеличение печени может проявляться тахикардией, повышенными АД и выделением пота, болями и чувством сдавленности в грудной клетке. Увеличение печени в результате желчнокаменной болезни тоже характеризуется болями в грудной клетке, также возможна непродуктивная желчная рвота.

При остром течении заболеваний печени она перестаёт перерабатывать вредные вещества, что приводит к отравлению организма.

Его симптомами являются:

• окрашивание ладоней в яркий оттенок красного;
• бледность стула и наличие в нём не переваренной пищи;
• увеличение живота;
• пожелтение кожи и белков глаз;
• учащение мочеиспускания и приобретение мочой оранжевой окраски;
• зуд кожи, становящийся сильнее по ночам.

Выход печени из строя приводит к тяжёлым осложнениям и летальным исходам, поэтому при подозрении её заболевания рекомендуется незамедлительно пройти обследование у врача.

Техника определения границ печени по методу Курлова

Для установки размеров печени согласно технологии М.Г. Курлова, следует измерить протяжённость её границ, ориентируясь по крайним участкам этой железы. Границы печени определяются перкуторными линиями, где тупой звук переходит в звонкий.

Вместе с описанием приведены приблизительные нормы размеров измеряемых участков печени. Всего определяют 3 основных размера, устанавливаемых методом перкуссии по Курлову.

Среди них:

• расстояние от 9 до 11 см между верхним и нижним краями печени, измеряемое по её правой средне-ключичной линии;
• расстояние от 7 до 9 см между верхним и нижним краями печени, измеряемое по её срединной линии;
• расстояние от 6 до 8 см между определяемым по срединной линии верхним краем печени и её левой границей.

Благодаря перкуссии определяют такие патологии как симптомы Ортнера-Грекова и Лепинэ. Они выявляются болезненными ощущениями при простукивании ребёрной дуги и параллельной правой рёберной дуге перкуссии соответственно. Жидкость или скопление газов в кишечнике либо брюшной полости снижают точность результатов исследований.

Печень расположена в правом подребёрье и в здоровом состоянии не выходит за пределы ребровой дуги, этому препятствует давление брюшных мышц. Исключение составляют дети до 7 лет с зависящими от возраста показателями выхода печени за границы рёберной дуги.

Их значения приведены в соответствии с ним:

• 2-3 см – до 6 месяцев;
• 1,5 см – до 2-х лет;
• 0,5-1 см – от 3 до 7 лет.

Методика пальпации печени

Пальпация печени по Курлову выполняется по правилам, идентичным для пальпации других органов брюшной полости. Пальпация печени также является одним из этапов пальпаторного обследования всего живота. Его проводят в определённом порядке, однако если обследуемый жалуется на болезненные ощущения в отдельных участках тела, их исследуют позже остальных.

При пальпации пресс пациента должен быть расслаблен, в связи с чем её обычно выполняют на фоне его выдоха. Обследуемого укладывают спиной на ровную кровать, предоставляя низкую опору для головы (она должна быть слегка приподнята). Его ноги должны быть вытянуты или подняты под углом около 45°.

Для ограничения подвижности грудной клетки пациента при вдохе можно положить на неё руки обследуемого. Ногти на руках врача должны быть коротко пострижены, поверхность рук должна быть вымытой, сухой и тёплой. Врач садится справа от пациента, повернувшись к нему.

Поверхностная пальпация проводится посредством лёгкого скользящего надавливания кончиками пальцев немного согнутой кисти, практически прислонённой к поверхности живота.

Руку при исследовании ведут против часовой стрелки.

С помощью этого исследования можно выявить такие патологии как:

• вздутие живота;
• гипотония мышц живота;
• болезненность и чувствительность к прикосновениям;
• габариты внутренних органов;
• напряжённость брюшной стенки.

При глубокой пальпации, в большинстве случаев выполняющейся по методу В.П. Образцова, кожу над исследуемым органом слегка сдвигают в сторону от него, образовывая искусственный карман. Ладонь врача должна быть расположена перпендикулярно этому органу.

Пальцы слегка погружают в направлении задней брюшной стенки при выдохе пациента, фиксируя обследуемый орган. Его состояние оценивается посредством скользящих движений пальцев, переходящих по периметру этого органа или по его краям.

Этот вид диагностики определяет:

• местонахождение нижней границы печени;
• её очертания;
• плотность органа;
• чувствительность при ощупывании.

Глубокая пальпация печени поэтапно:

1. Сначала врачу следует правильно поставить руки:

• Его правую ладонь с его стороны с немного согнутыми пальцами кладут плашмя по правой средне-ключичной линии на область правого от пациента подреберья. Эта рука должна располагаться 3-5 см ниже выявленного при помощи перкуссии нижнего рубежа печени.
• Левая рука должна снизить подвижность грудной клетки при вдохе и поспособствовать более выраженному движению диафрагмы. Для этого ей обхватывают сбоку правую от пациента нижнюю часть грудной клетки с большим пальцем параллельным торсу и остальными пальцами, уходящими в сторону спины.

  

2. Для создания кожного кармана на выдохе пациента его кожу сдвигают вниз, погружая концы пальцев в брюшную полость к правому от обследуемого подрёберью.
3. На этом этапе диагностируют нижнюю границу печени. Врач должен попросить обследуемого сделать глубокий и медленный вдох. На его пике печень пациента выйдет из кармана, двигаясь у концов пальцев правой руки врача. При отсутствии тактильного контакта с печенью врач должен переместить концы пальцев своей правой руки на 1-2 см выше.

Причины отклонения показателей от нормы

Само по себе увеличение печени является не болезнью, а симптомом нарушений работы этого органа или всего организма. Негативное воздействие вредоносных веществ и факторов как внешней, так и внутренней среды отражается на размерах и состоянии печени, причинами для изменения которых являются определённые недуги и состояния.

Изменения в печени у взрослых

Увеличение печени во взрослом возрасте может быть вызвано:

• застоем желчи;
• сердечной недостаточностью и подобными болезнями системы кровообращения;
• алкогольным отравлением;
• инфекциями типа боррелиоза, мононуклеоза, гепатита и лептоспироза;
• циррозом печени;
• приёмом цитостатиков, гормонов, средств от опухолей, психотропных веществ и антибиотиков;
• онкологическими заболеваниями;
• болезнями Гоше и Вильсона, выражающимися в накоплении глюкоцереброзида и сбоях переработки меди соответственно.
• жировым гепатозом или стеатозом, являющимися ожирением печени.
• сбоями в обмене веществ.

Также к увеличению печени у взрослых могут привести физические травмы, беременность, киста, неумеренное употребление тяжёлой пищи и отравление.

Изменения в печени у детей

Причинами увеличения печени после 7-ми лет и превышения стандартных показателей её выхода за пределы рёберной дуги в возрасте до 7-ми лет могут быть:

• нарушение обмена веществ;
• опухоли или метастазы;
• врождённые инфекции группы TORCH;
• снижение проходимости желчных каналов и сбои в работе протоков вывода желчи;
• появление воспалений в организме;
• негативное воздействие лекарств или токсинов.

Пальпация печени по Курлову поможет убедиться в соответствии размеров детской печени нормам. При наличии описанных признаков рекомендуется пройти обследование у врача.

Сопутствующие указанным симптомам проявления нарушений в работе печени включают плохой аппетит, появление вен на животе, пожелтение слизистых, рвоту, повышенную температуру, сильное похудение и высыпания на кожном покрове.

У грудничков увеличение печени может быть вызвано желтухой, проходящей самостоятельно в течение месяца. Также причинами могут служить сбои в работе эндокринной системы матери, полученные при родах травмы и диабет.

Печень является жизненно важным органом, помимо участия в работе пищеварительной системы, обеспечивающим фильтрацию и резерв крови, а также стабильность уровня содержания в ней глюкозы. Её нормальное функционирование тесно взаимосвязано с работой ЖКТ, головного мозга и почек.

Болезни печени могут нанести серьёзный ущерб остальному здоровью организма или послужить причиной летального исхода. Пальпация и перкуссия органа по Курлову являются хорошо зарекомендовавшими себя методами диагностики, их применяют уже более века. Благодаря им можно провести точную оценку состояния печени, выявив патологии на ранних стадиях развития.

Видео о пальпации печени

Перкуссия печени и селезенки: