Приемы Леопольда-Левицкого – это пальпационный акушерский мультиметод, применяемый к пациенткам в предродовые периоды беременности. Цель метода заключается в определении положения плода на дне матки и его предлежания на входе в малый таз. Этот вид ручной диагностики беременных, относится к одному из самых распространенных в акушерстве.
Ручные приемы в акушерстве: история
Впервые ручные приемы пальпирования применялись шотландским врачом и отцом акушерства Уильямом Смелли (1697-1763). Первый осмотр роженицы проводился ученым в 1752 году. Была измерена диагональная конъюгата, проведено бимануальное влагалищное исследование.
Достоверной информации об истории происхождения приемов Леопольда-Левицкого на сегодня очень мало. Возможно, одним из основателей этой методики был иностранный врач-акушер Иоахим Левицкий, занимающийся акушерской практикой в XIX веке. К сожалению, точных данных о датах его рождения и смерти на сегодня не сохранилось.
Для чего применяются ручные примы пальпирования в акушерстве
Кроме приемов Леопольда, есть целый комплекс ручных способов, пальпации брюшной стенки рожениц.
Существуют 2 группы подобных акушерских манипуляций:
- диагностические;
- терапевтические.
Терапевтические приемы включают профилактический поворот головки, пальцевое расширение матки, ручное извлечение плаценты и прочее. Приемы Леопольда в акушерстве носят диагностический характер.
Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве, как правило, проводятся на 16 неделе беременности. В этот период опорно-двигательные структуры плода пальпируются очень осторожно, и прощупывается лишь бугристость. В поздний предродовой период, сформировавшиеся элементы плода, позволяют пальпационно точно определить его положение.
Пиемы Леопольда-Левицкого далеко не единственный пальпационный метод, применяемый в акушерстве.
Существует еще ряд ручных диагностических методик, определяющих предлежание и положение плода:
- Приемы Мюллера и Гофмейера. Позволяют определить соответствие габаритов головки плода с размерами таза беременной пациентки;
- приемы Горвица-Хигара, Снегирева, Пискачека, Гентера. Применяются для измерения диагональной конъюгаты.
Несмотря на развитие технологий, в том числе и акушерского оборудования, ручные акушерские приемы актуальны сегодня. Пальпационные методы помогают снизить риск получения травм и летального исхода при выходе плода из лона матери.
Также ручные манипуляторные приемы позволяют при ощупывании живота роженицы определить положение плода. Следовательно, определив предлежание, акушер планирует свои дальнейшие действия, направленные на максимально удачное родоразрешение.
Перед родами врач-акушер должен иметь представление о месторасположении плода в матке роженицы. Поскольку удачные роды во многом зависят от того, в каком положении он находится в поздний срок беременности.
Параметры определения положения плода
Положение плода позволяет соотнести его позиционную ось с продольной осью матки. Наиболее распространенное положение эмбриона в матке – продольное (95% случаев). Редкие случаи включают косое и поперечное расположение.
Определяется положение плода в матке путем пальпации (прощупывания) его крупных частей. Это позволяет акушеру идентифицировать позицию еще не родившегося малыша по отношению к плоскостям малого таза.
При пальпации брюшной стенки беременной пациентки, диагностируется 3 вида предлежания плода:
- головочное. Головка плода находится у входа в полость малого таза;
- тазовое. Плод находится ягодичками при входе в малый таз;
- плечевое. Головка плода уже вошла в полость таза и при пальпации прощупываются его плечики.
Определение позиции плода позволяет распознать его положение в полости матки.
Как правило, при осмотре беременной диагностируются несколько позиций:
- продольная. При продольной позиции в дне матки прощупывается таз или головка плода;
- поперечная. В случае поперечной позиции крупные части плода, в дне матки не прощупываются и требуются терапевтические меры для его перемещения в продольную позицию;
- косая. Диагностируется в редких случаях. Так же как и при поперечном расположении, требуется перемещение плода в наиболее приемлемую для удачных родов позицию.
Наиболее часто встречается продольное положение и предлежание плода. Это обусловлено несколькими факторами. Одна из возможных причин продольного предлежания – это то, что длина, как эмбриона, так и матки больше их ширины. Следовательно, подобное расположение объясняется наиболее комфортным выбором позиции самим плодом.
Обычно в продольном предлежании, плод располагается головкой вниз.
Этому есть 2 причины:
- закон гравитации. Головка – наиболее тяжелая часть плода, притягивается вниз под воздействием закона притяжения;
- адаптация. Поскольку верхняя часть плода с головкой уже его тазобедренной части, ему комфортнее разместить более узкую часть в области таза матери, а ту, что шире, в отделе дна матки.
Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве направленны именно на пальпационное определение расположения и предлежания плода. Перед началом пальпирования, пациентке разъясняется суть методики, и она дает согласие на проведение процедуры.
Приемы Леопольда-Левицкого: правила выполнения метода
Прежде чем приступать к ощупыванию брюшной стенки беременной, пациентке рекомендуется сходить в туалет и опорожнить мочевой пузырь для предотвращения возможной дискомфортности при пальпации.
Перед началом ощупывания пациентка подготавливается:
- акушером, разъясняется роженице суть процедуры;
- беременная ложится на кушетку животом вверх.
По просьбе врача, пациентка сгибает ноги в коленях, перемещая их в вертикальное положение. Далее врач приступает к пальпационным процедурам. Процедура ручной акушерской методики Леопольда-Левицкого, прощупывания брюшной стенки беременной, состоит из 4 приемов.
Прием 1
Цель первого приема заключается в определении положения плода в дне матки. Врач проводит пальпацию, находясь лицом к лежащей на кушетке пациентке. Поверхностями ладоней, акушером пальпируется верхняя часть живота беременной.
Следуя технике 1 приема Леопольда, ладони врача смыкаются на верхней части живота, в районе дна матки. Врач – акушер осторожными, пальпаторными, надавливающими движениями определяет уровень стояния дна матки и положение плода в ней.
Определяется положение плода в дне матки путем прощупывания его частей. На ощупь головка уже развитого эмбриона ощущается как крупная, круглая, подвижная (баллотируемая) часть, а таз как мягковатая неподвижная часть. При косом и поперечном положении плода в дне матки, его части не прощупываются.
Прием 2
Следующий прием определяет позиционирование плода. Не отрывая ладоней от живота, обе руки врача опускаются сверху по бокам матки, примерно до уровня пупка. Определительная пальпация его позиции, проводится постепенно, с поочередным надавливанием ладонями на боковые брюшные стенки беременной.
Постепенное пальпирование помогает врачу определить сторону размещения спинки плода и его верхних частей. При ощупывании плода, спинка пальпационно ощущается плотной гладко-поверхностной частью, а мелкие конечности бугорками.
Прием 3
На этом этапе определяется предлежание плода, т. е. его положение по отношению к входу в малый таз. Ладонь врача перемещается вниз живота, в область лонного сочленения. Ладонь с оттопыренным большим и четырьмя остальными пальцами, отведенными в разные стороны, прикладывается у входа в малый таз.
Далее ладонью с расставленными пальцами обхватывается часть плода, и определяется сторона его предлежания на входе в малый таз. Головка у входа в лоно при пальпации ощущается, как круглая, подвижная (баллотируемая) часть и если она прощупывается, предлежание определяется как головное.
Другой вид предлежания – тазовый. Он диагностируется в случае, если ощупываемая округлая часть статична и не баллотирует.
Прием 4
Применяется непосредственно перед родами. Врач становится лицом к ногам беременной и прикладывает ладони к ветвям лобковых костей. Перемещая поверхности ладоней вдоль плоскостей таза, врач определяет положение плода у входа в таз.
Латерально расположенные ладони продвигаются навстречу друг другу. Если пальцы рук врача смыкаются у входа в таз и прощупываются ягодицы или головка плода значит, он находится при входе в малый таз.
Если руки врача не смыкаются – это указывает на то, что нижняя часть плода уже находится между плоскостями таза беременной.
Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве направлены, прежде всего, на определение позиции положения и предлежание плода. Впрочем, в предродовой период также важно фиксировать размер таза беременной, высоту стояния матки, проводить аускультацию плода. Это поможет врачу максимально эффективно провести роды.
Специальный наружный осмотр беременной
Приемы Леопольда Левицкого в акушерстве входят в специальный наружно-комплексный осмотр беременной.
Помимо пальпаторного обследования, поверхностный осмотр пациентки предполагает мероприятия:
- живот пациентки измеряется сантиметровой лентой для определения его окружности;
- измеряется высота стояния маточного дна;
- определяются дистанционные размеры между частями таза беременной;
- выслушиваются сердцебиение ребенка.
Специальный акушерский осмотр проводится врачом при помощи следующих инструментов:
- сантиметровой ленты;
- специального акушерского стетоскопа;
- тазомера Мартина.
Наружное измерение живота и запястного сустава беременной
После пальпирования методом Леопольда Левицкого, следующий этап внешнего осмотра беременной – это замер окружности живота и стояния дна матки, посредством сантиметровой ленты.
Для этого пациентка ложится на кушетку с ровно вытянутыми ногами. Врач прикладывает один конец ленты к области лонного сочленения, протягивая ленту вдоль живота, доставая другим концом до области дна матки, измеряя высоту ее стояния.
Далее следует измерение окружности живота беременной. Для этого живот пациентки обматывается поперек измерительной лентой, края которой, смыкаются на пупке. Также при наружном осмотре определяется размер запястного сустава т. н. индекс Соловьева. Измеряется он посредством сантиметровой ленты, обматываемой вокруг запястья.
Наружное измерение таза
Для наиболее удачного родоразрешения врачу – акушеру чрезвычайно важно знать размеры таза беременной пациентки. Размеры большого таза определяются по измерению диагональной конъюгаты (расстояние от середины передней поверхности мыса крестца до середины нижнего края лобкового симфиза).
Для измерения формы и размера таза применяется тазометр-Мартина. Он представляет собой измерительный прибор, наподобие циркуля, только с загнутыми концами, которые снабжены пластиковыми пуговками.
При замерах таза тазомер берется 2 руками. Указательные пальцы обеих рук прикладываются к пуговкам, расположенным на концах тазомера. Пальцы врача располагаются ниже концов измерительного прибора. При замере, они изначально прикладываются к боковым остям бедра. Затем врач потихоньку смещает их вверх, прикладывая к крыльям бедра, пуговки тазомера.
Посредством тазомера проводятся замеры крестцового ромба. Определение размера позволяет получить данные о его состоянии, возможном деформировании. Ромб крестца в нормальном состоянии имеет квадратно-образную форму, размером по диагонали 10-11 см а вертикали 11 см.
При измерениях таза беременной, проводится 3 поперечных замера, и один прямой замер большого таза. Первое измерение определяет расстояние между передними и верхними краями подвздошных костей (дистанция спинарум), нормальный размер составляет 25-26 см.
Перед измерением врач пальцами нащупывает края подвздошных костей таза. Далее прикладывает к этим местам края тазомера и производит замер.
Второй поперечный замер направлен на измерение наиболее отдаленного расстояния между краями гребней подвздошных костей таза (дистанция кристарум). Нормальный размер при определении этой дистанции равен 28-29 см.
Проведения замеров таза тазометром Мартина для измерения дистанции критсарум проводится по следующему алгоритму:
- Врач садится или становится к беременной лицом. Пациентка, лежа на спине, сводит ноги между собой, не сгибая их в коленях.
- Акушер берет в руки тазомер, прикладывает его к самым отдаленным краям подвздошных костей и производит замер.
Следующий поперечный замер определяет расстояние между большими вертелами тазобедренных костей (дистанция Трохантерика).
Для определения этого расстояния, врач просит пациентку согнуть и разогнуть ноги в районе тазобедренных суставов. Далее пуговки тазомера, акушер с двух сторон прикладывает к большим вертелам тазобедренных костей. Таким образом, измеряется так называемая дистанция Трахонтерика, нормальный размер которой составляет 30-31 см.
Далее измеряется прямой наружный размер таза. Для этого по просьбе врача пациентка переворачивается на левый бок и сгибает нижнюю ногу. Для измерения наружной коньюгаты пуговки тазомера располагаются между надкрестцовой ямкой на спине и середине верхнего края лонного сочленения. Нормальный размер после замера 20-21 см.
Аускультация плода
Еще одно обязательное наружное исследование – выслушивание сердечных ритмов плода. Для этого используется специальный акушерский стетоскоп, представляющий собой короткую жёсткую трубку в виде двухконечного раструба.
Чтобы правильно установить сердцебиение плода, врачу потребуется найти точку с оптимально четким прослушиванием сердечных тонов.
При головном предлежании плода, точка прослушивания сердцебиения будет находиться ниже пупка пациентки. Если диагностируется ягодичное предлежание, ритмы сердца прослушиваются выше пупкового рубца пациентки. В норме частота сердечных сокращений эмбриона составляет 120-160 ударов в минуту.
| Специальный наружный акушерский осмотр перед родами | ||
| Перечень проводимых исследований | Суть процедуры | Цель |
| Приемы Леопольда-Левицкого | Пальпация живота и области лонного сочленения. | Диагностирование положения плода в маткк и его предлежание у входа в таз. |
| Определение объема живота | Замеры живота беременной при помощи сантиметровой ленты. | определение высоты дна матки и окружности живота беременной. |
| Измерение габаритов таза | Замеры костей таза и диагональной конъюгаты посредством тазомера Мартина. | Определееие строения и размеров таза для выявления, отклонений затрудняющих роды. |
| Аускультация | Прослушивание беременной акушерским стетоскопом. | Определение частоты сердечных ритмов плода. |
Противопоказания
Применяемые к беременной приемы Пальпации Леопольда – Левицкого – эффективный метод ручной предродовой диагностики. Все манипуляции проводятся врачом чрезвычайно осторожно, дабы не травмировать плод. Сама процедура абсолютно безболезненна и будущим молодым мамам, впервые вынашивающим плод, нужно расслабиться и полностью довериться опытному врачу.
Методика пальпации Леопольда показана всем роженицам. Поскольку определение положения частей плода в дне матки и по отношению к плоскостям таза позволит врачу максимально удачно извлечь младенца при родах. Приемы прощупывания живота беременных строго не рекомендуется проводить людям, без врачебно-акушерского образования.
Приемы Леопольда – Левицкого противопоказано практиковать самостоятельно дома. Плод в утробе матери состоит из очень хрупких структур. Поэтому при отсутствии опыта, высока вероятность нанесения повреждений. Следовательно, пальпация живота беременной в акушерстве, проводится исключительно медицинским специалистом в клинических условиях.
Оформление статьи: Владимир Великий
Видео о приеме Леопольда-Левицкого
Прием Леопольда-Левицкого. Как делать: