В 1925 г. впервые был описан синдром, похожий своей симптоматикой на язвенную болезнь желудка. Он получил название синдром Золлингера-Эллисона и рассматривается не как основное заболевание, а как осложнение опухолевого процесса.
Причины и развитие заболевания
Синдром Золлингера-Эллисона – это, по сути, гастринома. Почему возникает эта патология и какие факторы риска способствуют её возникновению до сих пор не известно. Но многие ученые предполагают, что есть взаимосвязь с генетической предрасположенностью. А также существует теория взаимосвязи гастриномы с множественной эндокринной неоплазией.
Множественная эндокринная неоплазия представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается развитием большого количества опухолевых образований в организме человека. Чаще всего они располагаются в паращитовидных железах, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке.
Синдром Золлингера-Эллисона более, чем в 30% случаев, развивается у больных множественной неоплазией совместно с гастриномой.
Гастринома является злокачественной опухолью.
Она обладает всеми признаками злокачественности:
- Быстрый и агрессивный рост.
- Прорастание в близлежащие ткани и органы.
- Метастазирование (распространение патологических клеток опухоли в другие органы и ткани).
- Атипичность.
Существует также термин «доброкачественная» гастринома. Но это скорее носит прогностический характер по отношению к определённому пациенту.
Гастриномы локализуются в поджелудочной железе (с одинаковой частотой в теле и хвосте), в двенадцатиперстной кишке, а также лимфатических узлах (такая локализация встречается не так часто).
Около 60% случаев от общего количества пациентов с гастриномой новообразование растёт медленно, в течение нескольких лет. Практически не метастазирует или же могут наблюдаться единичные метастазы в регионарных лимфоузлах.
Из-за схожести с клиническими проявлениями язвенной болезни, гастриному диагностируют не сразу. Обнаруживают новообразование примерно спустя 5–7 лет после появления клинических признаков. Затрудняет диагностику также маленький размер опухоли.
Он редко превышает 1 см в диаметре. А также раннее её обнаружение может затруднять её локализация. Если гастринома находится в стенке двенадцатиперстной кишки, то она может быть незаметна во время исследований.
Синдром Золлингера-Эллисона — это заболевание, встречающееся крайне редко, как и гастринома. По данным медицинской статистики частота возникновения патологии составляет приблизительно 1—2 случая заболевания на 1 млн. населения. Это примерно 1% из количества всех больных, у которых наблюдается симптоматика язвы желудка.
Точное количество больных с синдромом подсчитать невозможно, так как во многих случаях диагностика не приносит должного результата. А также из-за постоянных рецидивов язвы и развития осложнений больные часто погибают, так как просто не успевают обнаружить гастриному.
Возраст возникновения патологии обычно составляет от 18 до 50 лет. Но также встречаются описанные случаи проявления синдрома в детском возрасте и более пожилом, старше 70 лет. Синдром Золлингера-Эллисона чаще проявляется у мужчин.
Суть и классификация патологии
При развитии этого синдрома происходит нарушение секреции гастрина. Гастринома начинает продуцировать увеличенный объем этого фермента, что ведёт к увеличению объема соляной кислоты в желудке. Это состояние ведёт к её переизбытку, что негативно влияет на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В результате чего возникают множественные язвы на внутренней оболочке желудка. Также избыточное поступление желудочного сока в кишечник приводит к нарушению всасывания жиров и приводит к постоянной диарее. Такой симптом практически всегда сопровождает это патологическое состояние.
Классификация представлена в следующем виде:
- Возникновение синдрома при одиночной гастриноме.
- Развитие синдрома в рамках множественной эндокринной неоплазии.
- Синдром в рамках других заболеваний и опухолей, при которых наблюдается увеличение секреции гастрина. Например, при опухолевом процессе в щитовидной железе, надпочечниках.
Симптомы
Наиболее частым клиническим признаком синдрома является образование язв на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (примерно у 95% всех случаев). Язвы могут быть единичными, а может наблюдаться множественное язвенное поражение. Отличительной чертой синдрома состоит в частых рецидивах.
Клинические проявления во многом похожи на клинику язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Больного беспокоят боли в области желудка и животе, которые носят постоянный характер и не купируются лекарственными препаратами для лечения язвенной болезни.
Болевые ощущения, описываемые больными, носят более интенсивный характер. Могут быть жгучими или тупыми. А также замечена закономерность появления болей по отношению к приёму пищи. Ослабевают после еды. А также носят характер «ночных болей». Это связано с активацией в ночное время блуждающего нерва.
У пациента наблюдается изжога и ощущение жжения за грудиной. И также бывает отрыжка кислым, неприятный запах изо рта. При осмотре язык обложен сероватым налётом, также может наблюдаться разрушение зубной эмали и изменение её цвета на желтый.
При рефлюкс–синдроме (заброс желудочного содержимого в верхние отделы пищеварительной системы) может наблюдаться боль в пищеводе, першение и кашель.
Во многих случаях наблюдается тяжесть в желудке, тошнота и рвота. При присоединении кровотечения наблюдается рвота «цвета кофейной гущи».
У 75% больных проявляется хроническая диарея, которая не совсем характерна для язвенной болезни желудка. Механизм её возникновения заключается в забросе соляной кислоты в тонкую кишку.
В связи с этим моторная функция тонкой кишки увеличивается, а всасывания веществ снижается. Из-за этого вместе со стулом выделяется много жирных веществ. Стул обильный и водянистый до 20 раз в сутки.
При осмотре кожные покровы пациента бледные, язык обложен сероватым налётом. Слизистые оболочки без изменений. При пальпации эпигастральной области наблюдается выраженная болезненность. Если метастазы распространились с током крови в печень, то можно увидеть её увеличение в размерах. При этом может наблюдаться умеренная болезненность в зоне печени.
Необходимо отметить, что язвы на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки имеют способность к постоянному рецедивированию даже на фоне проводимого противоязвенного лечения. Эта особенность обуславливает возникновение осложнений.
Возможные осложнения
Синдром Золлингера-Эллисона имеет серьезные осложнения. Самое основное и часто встречающиеся осложнение синдрома – это развитие массивного желудочного кровотечения.
Желудочное кровотечение
Его клиническими проявлениями служит появление рвоты цвета «кофейной гущи» и появление крови в стуле. Цвет стула меняется и приобретает чёрный оттенок (мелена).
А также кровотечение сопровождается следующими симптомами:
- Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
- Тахикардия.
- Одышка.
- Снижение артериального давления.
- Прогрессирующая слабость.
- Жажда.
- Головокружение.
- Обильное потоотделение.
- Озноб.
Если вовремя не купировать это осложнение, развивается геморрагический шок. Что приводит к быстрой смерти больного.
Первая помощь заключается в обеспечении покоя пациента, применении льда на область эпигастрия (желудка). Ни в коем случае нельзя предлагать больному еду и питьё, а также лекарственные препараты.
Для купирования желудочного кровотечения вводят гемостатические препараты, проводят инфузионную терапию для восстановления объёма циркулирующей крови, а при массивном кровотечении вводят плазмозаменители и тромбоцитарную массу. Если кровотечение не купируется, решается вопрос о хирургическом вмешательстве.
Перфорация
Вторым по частоте осложнением является перфорация. Характеризуется появлением сквозного дефекта слизистой оболочки и проникновение содержимого желудка в брюшину. В норме брюшина стерильна и при попадании желудочного сока и остатков пищи может развиться перитонит (воспаление брюшины).
В развитии клинических проявлений основную роль отводят развитию интенсивных болей в эпигастральной области. Характер боли описывается больными как «кинжальная».
Длится в течение нескольких часов, затем наступает период «мнимого благополучия». Больной перестаёт испытывать болевые ощущения, ослабевают проявления тошноты и рвоты. В этот момент происходит некроз тканей и развитие перитонита.
Перитонит представляет собой тяжёлое осложнение перфорации язвы. Без лечения летальный исход наступает в течение первых суток.
Для лечения перфорации и её осложнений требуется хирургическая операция. Которая заключается в ушивании дефекта слизистой. Терапия перитонита предполагает и операцию, и проведение антибиотикотерапии, а также проведение дезинтоксикационной терапии.
Стенозирование
Стенозирование — ещё одно часто встречающиеся осложнение. Оно характеризуется сужением в области язвенного поражения. Больные предъявляют жалобы на тошноту, рвоту, потерю аппетита, болевые ощущения в желудке. Частым симптомом также является снижение веса. Лечение стеноза хирургическое.
Пенетрация
Одним из опасных осложнений является пенетрация язвы. Эта патология характеризуется прорастанием язвы за пределы её локализации. В результате прорастания происходит образование фиброзных спаек и воспалительного процесса. Часто сочетается с другими осложнениями, одним из которых является её перфорация.
Клиническая картина зависит от того, насколько глубоко распространилась язва. А также какие органы были затронуты. Больного беспокоят интенсивные боли, которые не связаны с приёмом пищи.
Боли имеют постоянный характер. При пальпации область поражения болезненная, при образовании воспалительного инфильтрата удаётся его прощупать. При осмотре кожные покровы бледные, пациент предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, повышение температуры тела. Пациенту показано оперативное вмешательство.
Метастазирование
Метастазирование при выявлении гастриномы также относят в список возможных осложнений заболевания. Гастринома редко даёт метастазы в другие ткани, приблизительно в 30% случаев от числа больных. Тем не менее, если это происходит, метастазы проникают в регионарные лимфатические узлы, костную систему и печень.
Чаще всего происходит метастазирование именно в печень, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Частота выживаемости с таким осложнением резко снижается.
А также метастазы могут распространяться в костную систему, что реже случается, но также носит неблагоприятный прогноз для пациента. А при распространении опухоли в регионарные лимфатические узлы на процент пятилетней выживаемости не влияет.
Частота возможных осложнений:
| Кровотечения | 44,6% |
| Стенозирование | 28% |
| Перфорация | 40,1% |
| Пенетрация | 34,5% |
| Метастазирование | 30% |
Методы диагностики
Синдром Золлингера-Эллисона — это смертельно опасная патология. Поэтому обследование больного с подозрением на синдром производится очень тщательно. Оно должно начинаться с тщательного сбора наследственного анамнеза. Важно выявить, были ли в семье пациента родственники, страдающие данным синдромом.
Необходимо собрать анамнез заболевания пациента. Выяснить, насколько давно появились беспокоящие его симптомы, случались ли рецидивы.
Особую диагностическую настороженность нужно предъявлять к пациентам, в истории болезни, которых зафиксированы случаи частых рецидивов язв на поверхности слизистой оболочки желудка, устойчивые к медикаментозному лечению. И также можно заподозрить синдром у людей с хронической диареей неясного происхождения.
Для диагностики проводят следующие исследования:
- Анализ крови на содержание гастрина. При развитии патологии будет наблюдаться увеличение объёма гастрина более чем в 10 раз. Проводится исследование строго натощак.
- Провокационный тест с секретином. Внутрь организма вводят раствор секретина, а затем проверяют уровень фермента гастрина в крови. При синдроме уровень гастрина будет повышен.
- Исследование желудочной секреции. Выполняется процедура при помощи желудочного зонда для забора желудочного сока.
- Эндоскопическое исследование.
- Биопсия при обнаружении гастриномы.
- Исследование желудочного содержимого. Как правило, при развитии синдрома в желудочном содержимом бактерий наблюдаться не будет. Helicobakter pylori чаще встречается как этиологический фактор развития язвенной болезни желудка.
- УЗИ органов брюшной полости.
- Компьютерная томография.
- ПЭТ – КТ.
Лечение
Лечение зависит от причины, которая привела к развитию патологии. Выбор метода терапии также зависят от особенностей организма пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний и осложнений. Чаще всего основные лечебные мероприятия включают в себя медикаментозную терапию и хирургическую операцию.
Принципы терапии у детей и взрослых практически не различаются. Основные задачи лечебных мероприятий — это контроль секреции желудка, предупреждение осложнений и контроль за опухолевым процессом и предупреждение дальнейшего метастазирования.
Хирургическое вмешательство
Синдром Золлингера-Эллисона — это заболевание, которое чаще всего влечет применение методов хирургии. До появления антисекреторной терапии единственным методом лечения было полное удаление желудка. Так как без применения антисекреторных препаратов был велик риск развития летальных осложнений. Около 70% больных умирали от развития осложнений.
Ингибиторы протонной помпы и H2 – антагонисты
В настоящий момент в практике применяются ингибиторы протонной помпы, H2-антагонисты и в меньшей степени операция.
Это лечение будет эффективно при обнаружении гастриномы. Проводится резекция опухоли. Хирургическая операция эффективна лишь в том случае, если гастринома не дала множественные метастазы, когда причиной синдрома не является множественная эндокринная неоплазия. Эффективность хирургического лечения наблюдается лишь в 20% случаев.
После хирургической операции проводится лечение антисеркторными препаратами.
Эти препараты снижают обильное выделение соляной кислоты. Представляют собой самый частый вид терапии больных. Наиболее часто назначаемый препарат — это Омепразол. Его назначают внутрь по 40 мг, 2 раза в сутки. Затем по мере улучшения самочувствия больному постепенно снижают дозировку до поддерживающих доз.
А также к антисекреторным препаратам относятся H2 – антагонисты. Механизм их действия основан на блокировании действия H2-гистаминовых рецепторов, которые находятся клетках слизистой оболочки желудка. Самыми популярными препаратами для лечения гипергастринемии являются Фамотидин, Ранитидин. Приём осуществляется 2 раза в сутки по 20 мг препарата или 1 раз в сутки по 40 мг.
В случае метастазирования в печень
При метастатическом распространении применяются следующие методы лечения:
- Резекция печени. Представляет собой удаление метастатических клеток.
- Эмболизация (перевязка) печёночных артерий. Проводится при невозможности удаления внутрипечёночных метастазов.
- Лучевая терапия.
- Химиотерапия. Применяют препараты в разных комбинациях.
- Таргетная терапия («сухая» химия). Воздействуют избирательно на злокачественные клетки и наносят меньше вреда здоровым тканям.
Другие методы лечения
К ним относится лечение патологии с помощью лекарственных препаратов.
К ним относятся следующие группы:
- Таргетные препараты. Например, Сунитиниб и Эверолимус.
- Химиотерапия. Комбинация препаратов Стрептомицин + Доксорубицин.
- Лечение препаратами соматостатина. Введение октреотида подкожно в дозе 100—500 мкг 2 раза в сутки.
Профилактические мероприятия для синдрома не разработаны, так как в основе лежит генетическая предрасположенность.
Можно лишь выделить общие рекомендации, такие как:
- Регулярное обследование у врача – гастроэнтеролога, если в семье были зафиксированы случаи возникновения гастриномы.
- При появлении болей в области желудка, диареи, которая длится несколько недель, необходимо обратиться к врачу – гастроэнтерологу.
Прогноз заболевания после проведённого лечения зависит от злокачественности опухоли и степени распространения её метастазов. Рубеж пятилетней выживаемости без развития метастазирования преодолевают 80% больных гастриномой. С метастатическим поражением этот показатель составляет около 30%.
После завершения лечения пациент должен находиться под наблюдением у врача – гастроэнтеролога и врача – онколога.
Пациент должен пройти следующие исследования:
- Определение уровень гастрина в крови.
- УЗИ органов брюшной полости.
- Компьютерная томография.
Обследоваться пациент с синдромом Золлингера-Эллисона должен через 3 и 6 месяцев после операции, а также каждые 6 месяцев в течение последующих 3 лет. Кроме этого, с диспансерного учёта пациент снимается по прошествии 5 лет при условии достижения им полной ремиссии.
Видео о синдроме Золлингера-Эллисона
Патофизиология синдрома Золлингера-Эллисона:
https://www.youtube.com/watch?v=3z9cbCqsmHM