Влагалищная экстирпация матки. Ход операции

Радикальная гистерэктомия или экстирпацией матки – гинекологическая операция по удалению детородного органа. Хирургическое вмешательство чаще выполняют с влагалищным доступом, реже – с абдоминальным из-за большего объема травматизации тканей. Операцию назначают при невозможности консервативного лечения.

Показания

Резекционную процедуру без ампутации придатков проводят в случае их сохраненной функциональности, отсутствия морфологических изменений. Такой подход позволяет избежать возникновения искусственно спровоцированного климактерического синдрома у женщин репродуктивного возраста.

Влагалищная экстирпация матки без затрагивания придаточных элементов обеспечивает протекание менопаузы естественным образом при утрате в результате ампутационной манипуляции способности к деторождению.

В хирургической гинекологии показаниями к проведению радикальном гистерэктомии в плановом порядке считаются:

• Фиброматозная опухоль. Операцию назначают при крупном размере новообразования или тенденции к прогрессированию гиперпластического процесса. Фиброма составлена преимущественно соединительнотканными волокнами и происходит из стенок маточного пространства.
• Внутренний эндометриоз. Заболевание представляет собой гормонально-зависимое разрастание железистых тканей органов репродуктивной системы. При внутренней гиперплазии эндометрия удаляют часть матки или всю целиком в зависимости от обширности поражения. Клинические проявления определяются локализацией.
• Аденомиоз. Патологический процесс клинически манифестируется прорастанием внутренней слизистой оболочки (мукозного слоя) в наружную мышечную капсулу, покрывающую основной орган репродуктивной системы. Нозологически классифицируется в качестве разновидности эндометриоза.
• Рецидивирующий полипоз. Очаговые разрастания маточного эпителия бывают одиночными или множественными. Оперативная манипуляция показана при большом количестве крупных полипов, которые чреваты малигнизацией, проявляются болевыми пароксизмами, спонтанными кровотечениями.
• Птоз матки. Опущением или выпадением репродуктивного органа называют искаженное расположение, смещение за пределы естественного анатомического ложа. Птоз характеризуется функционально-физиологическими расстройствами в работе урогенитального тракта, выраженными дизурическими нарушениями.

Экстренную экстирпацию назначают при ассоциированном с осложненной беременностью или тяжело протекавшей родовой деятельностью разлитом перитоните – диффузно-воспалительном поражении брюшного пространства и тазового дна с выраженным интоксикационным компонентом.

Срочное проведение хирургической ампутации репродуктивного органа требуется пациентам с развивающимися некротическими изменениями в миоматозных узлах. Выступающее поводом к немедленному выполнению гистерэктомии острое состояние связано с нарушениями кровоснабжения и питания доброкачественной опухоли.

В срочном порядке оперативное вмешательство назначают при перекручивании ножки миомы субсерозного происхождения. Такая опухоль представляет собой гормонально-чувствительную неоплазию, составленную преимущественно гладкомышечными волокнами внешней оболочки детородного органа.

Анатомическим строением новообразования обусловлен повышенный риск перекручивания ножки.

Гистерэктомическую процедуру в плановом порядке назначают пациентам с:

• крупными патологическими узлами в перешеечной зоне;
• быстрым ростом миоматозной опухоли;
• обширной эрозией тканей;
• выраженными деформационными изменениями в теле органа;
• операбельном онкологическом процессе;
• спровоцированными маточными патологиями дизурическими нарушениями;
• массивными вагинальными кровотечениями, не купируемыми консервативными методами.

Влагалищная экстирпация матки показана при фиброидном новообразовании интралигаментарной (межсвязочной) локализации. Операцию назначают при спровоцированной меноррагией хронической анемии.

Хирургическое вмешательство показано при связанной с необратимыми патологическими изменениями в детородном органе диспареунии – болезненных ощущениях во время сексуального контакта.

Цели маточной экстирпации

Главная задача радикальной гистерэктомии заключается в улучшении общесоматического статуса пациентки. Операцию проводят с целью предупреждения малигнизационных изменений при диагностированном предраковом состоянии.

Ампутационная процедура необходима для устранения беспокоящей симптоматики, не поддающейся купированию методами консервативной терапии. Оперативное вмешательство позволяет исключить риск рецидива гинекологического заболевания.

Противопоказания

Клинические ограничения на проведение ампутационной процедуры бывают абсолютными и относительными, общехирургическими и гинекологическими.

Отложить инвазивное вмешательство необходимо при:

• активном инфекционном процессе любой локализации;
• воспалениях наружных гениталий или внутренних репродуктивных органов;
• пневмоперитонеуме – скоплении газов в брюшном пространстве;
• диафрагменной грыже – выпячивании тканей пищеводного отверстия.

Относительным противопоказанием считается патологические деформации пояснично-крестцового отдела позвоночного столба, сопровождаемые нарушенной целостностью хрящевых мембран. Проведение операции возможно после коррекции патологического состояния.

К общеклиническим ограничениям на выполнение хирургической манипуляции причисляют:

• гематологические заболевания, влияющие на реологические свойства крови;
• декомпенсированная кардиальная недостаточность;
• склонность к бронхиальным спазмам и физиологической асфиксии;
• острые дисфункции нефротического механизма.

К относительным противопоказаниям гинекологического характера относят венерические заболевания, спаечные процессы в пространстве малого таза, декубитальную язву половых органов – очаговое поражение слизистого покрытия, развивающееся под непрерывным воздействием травмирующих факторов.

Разновидности вагинальной экстирпации

Варианты хирургической манипуляции классифицируют по объему подлежащих удалению тканей, по типу используемого оборудования. Каждая разновидность гинекологической операции имеет индивидуальные особенности, преимущества и недостатки.

Современной методикой считается малоинвазивное вмешательство с вагинальным доступом под контролем лапароскопического оборудования.

Такая операция характеризуется:

• универсальностью, поскольку позволяет выполнить как тотальную, так и частичную ампутацию репродуктивного органа;
• малой степенью травматизации тканей;
• высокой прицельностью манипуляции;
• сравнительно низким риском развития осложнений;
• относительно коротким и легким постоперационным восстановлением;
• непродолжительным периодом пребывания в хирургическом отделении медицинского стационара.

При большом объеме подлежащих удалению органических волокон выполняют классическую экстирпацию скальпельным способом. Экспериментальной разновидностью считается проведение гинекологической операции с применением роботизированной хирургической системы.

Подготовка

Назначают комплексное диагностическое обследование, направленное на уточнение размера новообразования, распространения, патофизиологических и морфологических характеристик заболевания. Важно выяснить состояние смежных тканей и прилегающих анатомических структур.

Экстирпация матки с влагалищным доступом предусматривает проведение представленного в таблице спектра процедур лабораторной диагностики:

Обследование	Предоперационное значение	Срок актуальности
ОАК	Общеклинический анализ предназначен для изучения химического состава крови, считающегося ведущим маркером соматического статуса. Определяют концентрацию гемоглобина, количественное содержание эритроцитарных тел, лейкоцитарную формулу, тромбоцитарный индекс и множество других показателей, влияющих на возможность выполнения операции.	2 недели
Биохимический тест крови	Обязателен в плане подготовки к любому хирургическому вмешательству. Анализ предоставляет информацию о содержании глюкозы, уровне панкреатических и печеночных ферментов, альбуминов, сывороточного железа.	2 недели
Коагулограмма	Тест нужен для оценки параметров свертываемости крови. Оценивают протромбиновый индекс, определяют концентрацию в контрольном образце биологического материала фибриногена.	14 дней
Госпитальный комплекс	В стандартный набор лабораторных анализов входят тест на сифилитическую инфекцию, штаммы вирусного гепатита серотипов В и С, иммунодефицита.	3 месяца
Анализ мочи	Исследование предусматривает изучение органолептических, физико-химических и других свойств физиологических выделений. Определяют содержание белковых фракций, кетоновых тел, оксалатов.	2 недели
Мазки	Образцы эпителиального покрытия маточной шейки и стенок вагинального пространства нужны для проведения онкоцитологического исследования, выяснения микрофлорного состава. Анализ проводят только при отсутствии кровянистых выделений.	14 дней

Из аппаратных методов предоперационной диагностики обязательно выполняют ЭКГ, направленную на общую оценку сердечной деятельности, выявление препятствующих проведению хирургического вмешательства или применению наркоза латентных кардиальных дисфункций.

Дополнительно показаны:

• обзорная ультразвуковая эхография органов брюшной полости и малого таза, визуализирующая структурное строение матки с придатками, выполняемая в 2-мерном режиме;
• компьютерная томография абдоминального пространства с урогенитальным трактом, считающаяся высокочувствительной диагностической технологией, позволяющая получить четкое изображение подлежащих резекции и примыкающих висцеральных тканей;
• гистероскопия с раздельным выскабливанием, необходимая для получения образца эндометрия и прицельной биопсии маточных тканей, имеющая решающее значению для определения объема ампутации;
• кольпоскопия с применением бинокулярной оптики, предназначенная для окончательного уточнения характеристик патологических изменений, проведения предварительной дифференциальной оценки злокачественности очагов или миоматозных узлов;
• ректороманоскопия, направленная на детальное изучение состояния находящихся в непосредственной близости от репродуктивных органов прямокишечного и сигмовидного отделов пищеварительной системы.

По показаниям дополнительно назначают прицельное акустическое сканирование почечного механизма, мочеточников, цервикального канала. Срок актуальности всех результатов предоперационной аппаратной диагностики составляет 30 дней.

Влагалищная экстирпация матки – радикальная хирургическая процедура, подготовка к которой не ограничивается только лабораторно-инструментальными обследованиями. В день операции выполняют гигиеническую и антисептическую обработку промежности.

Процедуру осуществляет исключительно подготовленный медицинский персонал. При склонности пациентки к аллергическим реакциям назначают антигистаминный препарат, который не отменяют в день проведения хирургического вмешательства.

В течение 48 ч. до даты выполнения гинекологической операции категорически запрещено употреблять:

• алкогольные напитки;
• лекарственные растворы на спиртовой основе;
• антиагреганты;
• фармацевтические продукты, влияющие на внутрисосудистое давление;
• сердечные гликозиды;
• гормональные средства;
• противодиабетические медикаменты.

Препараты, прием которых нельзя прекращать, применяют исключительно по согласованию с оперирующим хирургом и анестезиологом. Перед ампутационной процедурой обязательно соблюдение специализированной диеты.

Подготовительное мероприятие направлено на очистку кишечника. За 2-3 суток до даты операции переходят на бесшлаковый рацион с отказом от потребления:

• неочищенных овощей и фруктовых плодов;
• хлебобулочных изделий из муки крупного помола;
• жирных сортов рыбы и мяса;
• сельскохозяйственной птицы, за исключением курятины;
• белокочанной капусты.

Вечером перед операцией рекомендуется сделать 1 или 2 клизменные процедуры очищающего предназначения. В медицинском стационаре обычно применяют фосфорно-содовый препарат Флит.

В бесшлаковую диету входят:

• куриный бульон;
• пшеничный хлеб из муки высшего сорта;
• каши из белого риса;
• обработанные на паровой бане очищенные и мелконарезанные овощи;
• коровье молоко;
• йогурты без частиц фруктов или ягод;
• вареные яйца;
• маложирный творог.

Хирургическое вмешательство выполняют исключительно натощак. Прием пищи прекращают за 8 ч. до операции. Пациенткам с варикозным расширением вен перед госпитализацией рекомендуется обзавестись специальной трикотажной одеждой с компрессионными свойствами.

Ход операции

Процедура предусматривает тщательную дезинфекцию вагинальной полости с влагалищным сегментом маточной шейки специализированными хирургическими методами. Пациенту размещают на операционном столе в литотомическом положении – на спине с согнутыми в коленях и разведенными в стороны ногами.

Заднюю стенку влагалища хирург отодвигает широким гинекологическим зеркалом, маточную шейку зажимают специальными щипцами пулевой конструкции с предельным отклонением книзу. Покрывающую орган эпителиальную оболочку резецируют по кругу.

Влагалищная экстирпация матки предусматривает отслаивание и приподнимание вверх мочевого пузыря тулфером – стерильным тампонирующим зондом хирургического предназначения. Вскрывают клетчатку с брюшинной частью переднего свода.

Суть метода заключается в последовательных манипуляциях:

• резекции слизистой оболочки матки;
• пересечении связочных волокон;
• лигировании кровеносных сосудов;
• ампутации пораженных анатомических структур;
• иссечении подлежащих мускульно-фасциальных тканей;
• восстановлении целостности вагинального эпителия путем ушивания.

Завершение хирургической процедуры требует выполнения пластической коррекции структуры задней вагинальной стенки с тазовым дном. При необходимости для предупреждения рецидива вживляют уретральный протез из синтетической сетки, дополнительно укрепляющий поврежденные репродуктивные органы.

Осложнения

У 1-2% пациенток случается травмирование мочеточников. Осложнения подразделяют на ранние и отсроченные.

Первая группа негативных последствий включает:

• массивное кровотечение, связанное с неудачным лигированием артерий или с индивидуальными гематологическими особенностями пациентки;
• повреждение соседних не затронутых патологическими изменениями тканей, что затрудняет и продлевает период постоперационной реабилитации;
• тромбоэмболию – острую закупорку циркуляторных русел кровяным сгустком;
• инфицирование операционной раны экзогенными возбудителями;
• побочные воздействия средств системной анестезии.

Риск возникновения таких осложнений не превышает 2% от общего количества экстирпаций матки. Отдаленные последствия хирургического вмешательства проявляются постгистерэктомическим синдромом – комплексными обменно-эндокринными нарушениями, психоэмоциональными расстройствами.

После операции у женщин репродуктивного возраста прекращается менструальный цикл, но сохраняется способность к сексуальным контактам благодаря выполнению леваторопластики.

Из-за угнетения эстрогеновой секреции существенно ослабевает половое влечение, развивается остеопороз. Ситуацию улучшает заместительная гормональная терапия. Психоэмоциональные отклонения клинически манифестируются депрессивными состояниями, повышенной тревожностью, резкими перепадами настроения.

Постоперационная реабилитация

В начальной фазе восстановительного периода показан прием пероральных анальгетических препаратов, противовоспалительных средств на нестероидной основе. Для профилактики инфекционного поражения применяют антибиотики широкого спектра бактерицидного воздействия. Биоценоз влагалища восстанавливают лактобактериями.

После экстирпации матки назначают медикаменты для стимуляции кишечной моторики. С 3-4 дня выполняют влагалищное спринцевание антисептическими и регенеративными составами. В течение 2 месяцев показано использование фиксирующего бандажа. Из медицинского стационара пациентку обычно выписывают через 10-15 дней.

Видео о влагалищной экстирпации матки

Когда удаляют матку: