Размеры женского таза в значительной степени влияют на исход родов, так как при его узкой форме возрастает риск материнского и перинатального травмирования. В акушерстве оценку размеров производят в определенных плоскостях.
При этом различают два принципиально важных понятия – анатомически и клинически узкий таз. Последний используется в практическом акушерстве, а несоответствие норме является показанием для проведения кесарева сечения.
Анатомия женского таза с точки зрения акушерства
Женский таз в акушерстве, плоскости которого помогают понять, как будет перемещаться ребенок по родовым путям, подразделяют на 2 основных отдела: верхний, более широкий (большой таз, содержит слепую, тонкую, сигмовидную кишку) и нижележащий малый таз, отличающийся более узкой формой. Последний играет важную роль при рождении плода.
У взрослых женщин он ограничен такими костями, как:
- седалищная, являющаяся составной частью тазобедренного сочленения;
- лобковая, здесь находится щелевидное внутреннее пространство, наполненное водой, которое увеличивается во время беременности;
- крестец – область позвоночника, обеспечивающая его соединение с тазом;
- копчиковая кость – нижний конец позвоночника, состоящий из нескольких рудиментарных позвонков; он соединяется с помощью сочленения с крестцом.
Эти костные ориентиры используются для определения наружных размеров таза.
Малый таз также условно делят на 3 этажа:
- верхний (или брюшинный) – здесь расположены сигмовидная и подвздошная кишка, часть прямой кишки, тело матки, ее трубы, яичники, задний свод влагалища, у некоторых женщин – слепая кишка и аппендикс;
- подбрюшинный (второй) этаж, где находятся мочевой пузырь, шейка матки, влагалище (его верхняя часть), средняя часть прямой кишки, а также лимфатические узлы;
- подкожный (нижний), содержащий уретру, влагалище, наружные половые органы, ампулу прямой кишки.
Репродуктивная система
Основными репродуктивными органами, располагающимися в тазовом отделе, являются:
- влагалище – эластичная трубка около 10 см в длину;
- шейка матки в верхней части влагалища;
- матка – полый орган грушевидной формы с развитой мышечной тканью, который находится между мочевым пузырем и прямой кишкой;
- маточные (фаллопиевы) трубы с двух сторон от матки, по которым транспортируются сперматозоиды в яичники, и выводится оплодотворенная яйцеклетка в полость матки;
- яичники – в них созревают женские половые клетки.
Выделительная система
Выделительная система у женщин состоит из следующих органов:
- почки, основными функциями которых являются фильтрация и выведение продуктов метаболизма;
- мочеточники, соединяющие почки с мочевым пузырем;
- мочевой пузырь;
- уретра.
Кровоснабжение и нервные сплетения
Главной артерией, благодаря которой происходит кровоснабжение органов малого таза, является внутренняя ветвь общей подвздошной артерии, которая спускается по боковой стенке таза. Она делится на 2 ветви – переднюю и заднюю, от которых отходят сосуды к органам.
Наиболее крупной ветвью подвздошной артерии является маточная. Она находится сзади от мочеточника. По краям матки расположена ее широкая связка, в основании которой маточная артерия сближается на 1-2 см с мочеточником. По стенке влагалища также проходит влагалищная артерия, имеющая широкую сеть ответвлений, благодаря чему обеспечивается его обильное кровоснабжение.
В нижнем этаже малого таза имеется подгрушевидное отверстие. Сквозь него проходит внутренняя половая артерия. Она распространяется в седалищную область. В этой части тела между артериями также имеются многочисленные сращения.
Мышцы
Кости таза покрыты снаружи и внутри парными мышцами. Среди первой из этих 2 групп выделяются 3 ягодичные мышцы (большая, средняя и малая), грушевидная (проходит через большое седалищное отверстие) и внутренняя запирательная мышца, имеющая веерообразное строение.
Благодаря последней осуществляется вращательное движение бедра. Ягодичные артерии и вены, а также ягодичный и седалищные нервы проходят ниже большой ягодичной мышцы.
Внутренний мышечный слой состоит из следующих крупных мышц:
- поясничная;
- подвздошная;
- грушевидная;
- запирательная.
Дно таза также выстлано группой мышц.
Их функцией являются:
- поддержка тазовых органов и нижней части брюшной полости;
- контроль опорожнения кишечника и мочевого пузыря;
- влияние на половой акт и процесс родов.
Соединительные ткани
Кости малого таза соединяются прочными суставами и связками.
Среди них выделяют следующие наиболее крупные сочленения:
- лобковый симфиз (сочленение верхних ветвей лонных костей);
- межлобковыйдиск в виде волокнисто-хрящевой пластинки, соединяющий поверхности лобковых костей;
- крестцово-подвздошный сустав, с помощью которого происходит крепление тазовых подвздошных костей к позвоночному столбу;
- передняя крестцово-подвздошная – малоподвижное сочленение крестца с подвздошной костью;
- межкостная (или осевая) крестцово-подвздошная, которая представляет собой ось подвижности крестца;
- задняя крестцово-подвздошная, посредством которой тазовые кости соединяются с позвоночником;
- крестцовые, укрепляющие копчик и седалище;
- запирательная мембрана – пластинка, закрывающая запирательноеотверстие тазовой кости.
За счет набухания хрящей и увеличения полостей объем малого таза может возрастать, а кости – расходиться перед родами. Если плод крупный, то при этом увеличивается риск травмирования связок и их разрыва, поэтому в таких случаях может быть рекомендовано кесарево сечение.
Плоскости
Женский таз в акушерстве, плоскости которого служат для оценки его количественных параметров, условно делят на 3 отдела: вход, полость и выход.
В них выделяют 4 плоскости:
- вход в малый таз, имеющий овальную конфигурацию и ограниченный лобковыми дугами и мысом крестца;
- расширенная часть тазовой полости, очерченная лонным сочленением, вертлужными впадинами и позвонками крестца.
- узкая часть тазовой полости, очерченная лобковым симфизом, седалищными остями, крестцово-копчиковым сочленением;
- выход из таза (ограничен такими элементами, как лонное сочленение, седалищные бугры, верхушка копчика).
Отличия от мужского таза
Анатомически женский таз отличается от мужского следующими особенностями:
- кости – тоньше и не такие крупные, однако в целом таз шире;
- крылья подзвдошных костей – развернуты на больший угол;
- крестец – шире и менее изогнутый;
- общая высота – меньше;
- плоскость входа – овальная, а у мужчин – в виде сердца;
- лонное сочленение – шире и короче;
- полость малого таза – больше по объему и похожа на цилиндр;
- кобчик – менее выступающий;
- лонный угол (схождение нижних ветвей лобковых костей) – больше (около 80-85° в отличие от мужчин, у которых он равен 50-60°);
- седалищные кости – направлены параллельно друг другу (у мужчин сходятся).
Эти особенности играют большую роль при родах.
Размеры таза у взрослых женщин в норме
Нормальные размеры таза у взрослых женщин в соответствии с вышеописанными особенностями приведены в таблице ниже.
| Плоскость | Размер, см | ||
| В прямом сечении | В поперечном сечении | Косые | |
| На входе | 11 | 13-13,5 | 12-12,5 |
| В расширенной части | 12,5 | 12,5 | — |
| В суженной части | 11-11,5 | 10,5 | — |
| На выходе | 9,5 (при родах он увеличивается до 11,5 см) | 11 | — |
Нормальные размеры таза в акушерстве при беременности
Женский таз в акушерстве, при беременности имеет несколько иные нормальные значения. При этом для их определения используются те же плоскости.
Параметры в норме и при различных отклонениях приведены в таблице ниже:
| Особенности таза | Прямые размеры, по плоскостям | Поперечные размеры, по плоскостям | ||||
| На входе | В широкой части | На выходе | На входе | В широкой части | На выходе | |
| Нормальный | 12,1 | 13,3 | 12,5 | 13,5 | 12,9 | 11,4 |
| Поперечносуженый | ||||||
| Увеличенные прямые размеры | 12,5 | 13,7 | 13,0 | 12,4 | 11,7 | 10,1 |
| Увеличенные прямые размеры в широкой части | 11,5 | 11,9 | 11,6 | 12,2 | 11,6 | 10,2 |
| Укороченный межостный размер | 11,7 | 12,4 | 11,8 | 13,2 | 12,6 | 10,1 |
| Уплощенный | ||||||
| Простая форма | 10,4 | 11,6 | 11,5 | 13,7 | 13,2 | 11,6 |
| Рахитическая | 10,4 | 12,8 | 12,1 | 13,1 | 12,5 | 10,7 |
| Укороченный прямой размер в широкой части | 11,5 | 11,7 | 11,8 | 13,6 | 12,9 | 11,4 |
| Равномерносуженый | ||||||
| Общеравномерносуженый | 11,0 | 12,1 | 11,8 | 12,0 | 11,5 | 10,2 |
Эти данные являются среднестатистическими, у разных женщин могут быть индивидуальные отклонения.
Аномалии развития
Женский таз в акушерстве, плоскости которого описаны в статье, сам по себе не может точно предопределить исход родового процесса. Поэтому во врачебной практике используются два совершенно разных критерия для его характеристики – анатомически и клинически суженый таз. Кроме того, существует несколько классификаций для определения типов уменьшения его ширины.
Наиболее распространенными из них являются:
- с сокращенными расстояниями в поперечном сечении (45% всех случаев, так называемый поперченосуженый тип);
- с короткими прямыми размерами при нормальных значениях поперечных и косых (плоский тип):
- с всеми уменьшенными расстояниями (14%, простой плоский);
- только на входе (7%, плоскорахитический);
- в широкой части (22%);
- с сохраненной конфигурацией костей, одинаково уменьшенными размерами (9%, общеравномерносуженный тип);
- менее распространенные формы отклонений:
- кососмещенная;
- ассимиляционная;
- кососуженная;
- суженная из-за новообразований в костной ткани или опухолей внутренних половых органов;
- воронкообразная;
- открытая спереди и некоторые другие.
Выделяют также несколько степеней сужения, описанные в таблице ниже:
| Степень | Прямой размер во входной плоскости, см | Распространенность в общей структуре, % |
| I | 10,5-9,1 | 97 |
| II | 9,0-7,6 | 3 |
| III | 7,5-6,6 | 0,02 |
К формированию подобных анатомических структур могут привести следующие причины:
- плохое питание в детском возрасте;
- расстройства костеобразования;
- полиомиелит в анамнезе;
- диспропорциональное соотношение гормонов во время полового созревания (андрогены способствуют увеличению высотных размеров, формируется таз по мужскому типу);
- туберкулез;
- травмы тазовой области;
- активные занятия спортом в детстве, влияющие на гормональную систему.
Анатомически узкий таз
Анатомически узкий таз обусловлен только морфологическими особенностями скелета. При этом критерием несоответствия служит уменьшение хотя бы 1 размера от нормального значения на величину 1,5-2 см. Главным показателем является прямой размер на входе, который должен быть более 11 см.
Это нарушение встречается, по разным оценкам, у 3-23% женщин. У многих из них родовой процесс проходит без осложнений.
Клинически узкий
Клинически узкий таз – это функциональное состояние, характеризующееся тем, что размеры ребенка не соответствуют тазовым параметрам роженицы. Можно сказать, что это частный случай анатомического сужения, имеющий значение в практическом акушерстве.
Данный признак возникает непосредственно во время родов и во многих случаях вызывает серьезные осложнения. Степень диспропорции в каждом случае индивидуальна. Причинами ее возникновения чаще всего являются чрезмерно большая голова ребенка или ее неправильное вставление.
Выделяют 3 степени такого состояния:
- Нормальная форма головы ребенка, положение плода может иметь особенности, предрасполагающие к формированию клинического сужения (относительная степень).
- Выраженное изменение формы головки, ее долгое расположение в одной из плоскостей, сдавливание мочевого пузыря, особенности вставления головки.
- Положение головы, не соответствующее диагностированному типу анатомического сужения, преждевременные непроизвольные сокращения мышц живота, угроза повреждения родовых путей, а также симптомы, характерные для предыдущей степени.
Влияние узкого таза на течение беременности и родов
На результат родов и их осложнения в значительной степени влияет именно клиническое сужение. Наибольшему риску подвергаются женщины с анатомическим сужением и крупным плодом.
В качестве осложнений могут возникнуть следующие явления:
- излишнее размягчение хрящей и впоследствии – их расхождение;
- разрыв сочленений таза и промежности;
- отрывсводов матки, происходящий в тонком месте влагалища;
- формирование свищей;
- воспаление крестцово-подвздошного и иных суставов (наиболее характерно для женщин с кососуженным тазом);
- травмирование ребенка (примерно треть всех случаев), которое проявляются в следующем:
- угнетение ЦНС;
- судороги;
- повышенная возбудимость;
- гематомы в том числе между костями черепа;
- внутримозговые кровоизлияния;
- травмы нервных корешков в шейном отделе.
Диагностика узкого таза
Женский таз в акушерстве, плоскости которого по внешним измерениям можно оценить лишь по некоторым параметрам, исследуется с помощью следующих методик:
- Рентгенопельвиметрия. Так как данный способ сопровождается лучевой нагрузкой, то его назначают только в период свыше 38 недель гестации. Основными показаниями для его проведения служат: масса плода свыше 4 кг, осложнения во время родов ранее (затяжной родовой процесс и другие).
- МРТ с пельвиметрией. Данный метод – один из самых информативных и безопасных, так как он не создает радиационный фон. МРТ назначают при тех же показаниях, что для предыдущего метода, а также при тазовом предлежании плода, рахите и полиомиелите, расхождении лобкового симфиза, повреждениях матки, врожденном вывихе бедра, при выявлении признаков анатомического сужения при внешнем осмотре. Индукция поля в томографах при этом составляет 1-3 Тл. Обследование проводится во II или III триместре. Противопоказанием для данного метода является наличие имплантатов, изготовленных из ферромагнитных материалов.
- Ультразвуковое исследование. Этот метод применяется реже (в основном у женщин с многоводием или ожирением), так как он обладает меньшей информативностью.
Порядок замера
Порядок внешних измерений таза на приеме у гинеколога заключается в следующей последовательности:
- Промежуток между передневерхних остями подвздошных костей, замеряемый при помощи тазомера.
- Длина между крайними точками гребней подвздошных костей.
- Высота лобкового симфиза (промежуток между его верхним и нижним краями).
- Расстояние между большими вертелами бедренных костей. При этом женщина должна совершить несколько сгибательно-разгибательных движений в суставах.
- Наружная конъюгата между надкрестцовой ямкой и серединой верхнего края лонного сочленения (пациентка должна повернуться на левый бок и согнуть нижнюю ногу).
- Индекс Соловьева, который используется для определения массивности костей. Для этого измеряют диаметр лучезапястного сустава с помощью сантиметровой ленты. Индекс определяется как 1/10 от данной величины.
Действия акушеров при родах с узким тазом
Существуют следующие особенности проведения родов при различных формах сужения таза:
- При I степени сужения и весе ребенка до 3,6 кг роды проходят естественным образом. Если определена II степень, то проводится плановое кесарево сечение (на сроках выше 39 недели гестации).
- Если I степень сужения сочетается с другими факторами риска (плод массой более 4 кг, его аномальное расположение, гипоксия, роды в позднем возрасте, гистологически измененные участки в маточной стенке, мертворожденные дети в анамнезе, воспаление лонного сочленения), то показано родовспоможение с помощью кесарева сечения.
- Показаниями для оперативного вмешательства при анатомической форме сужения служат преждевременный разрыв плодных оболочек, недостаточно подготовленная шейка матки, отсутствие активности матки, высокая позиция головы плода или другие аномалии родового процесса. Акушерская тактика – активно-выжидательная.
- При большом угле наклонения таза изменяют положение роженицы, приподнимая верхнюю часть туловища. Это помогает создать более благоприятные условия для продвижения плода по родовым путям.
- При плоском типе таза беременную укладывают на ту сторону, которая противоположна положению плода. Такое мероприятие способствует разгибанию его головки. Если произошло полное раскрытие шейки матки и разрыв плодных оболочек, то женщину приводят в стандартное положение на спине с приведенными к животу коленями или со свисающими ногами с кушетки и немного приподнятым тазом. Поскольку при этом высок риск разрыва промежности, то производится ее иссечение.
- При поперчено-суженном тазе роды могут протекать нормально, но во многих случаях высок риск разрыва промежности.
- При плоскорахитическом тазе во втором периоде родов головка может продвигаться по родовым путям очень стремительно (так называемые «штормовые роды», травматичные для матери и ребенка), поэтому могут применяться препараты для снятия схваток (Сальбутамол, Бриканил, седативные средства).
Классическая система плоскостей женского таза в акушерстве была разработана отечественными специалистами. Оценка размеров производится инструментальными методами. При наличии показаний назначается оперативное вмешательство (кесарево сечение). В некоторых случаях роды могут протекать так же, как и при нормальных размерах таза.
Видео о женском тазе
Размеры малого таза и половые отличия: