Жидкостная цитология обладает более высокой чувствительностью по сравнению с традиционным цитологическим исследованием шейки матки. Этот вид диагностики способствует снижению заболеваемости и смертности женщин от рака. Во многих европейских странах она проводится в качестве первичного метода в рамках национальных скрининговых программ.
Показания к исследованию
Жидкостная цитология шейки матки (PAP-test, ПАП-тест) – это исследование, основным назначением которого является скрининг рака на ранних стадиях его развития, а также предраковых состояний. Так как это заболевание протекает бессимптомно, то скрининговые исследования являются важной составляющей профилактики рака.
Обследование проводится во время профилактического осмотра у гинеколога.
Рекомендации по его периодичности заключаются в следующем:
- 21-29 лет – 1 раз в 3 года;
- 30-69 лет – ежегодно;
- при получении 3 нормальных значений в возрасте 30-69 лет обследование допускается проводить 1 раз в 3 года;
- при получении 2 последних нормальных результатов (в 68, 69 лет) после 70 лет скрининг проводить больше не требуется.
Единого стандарта по частоте исследований нет, в общем случае оно показано всем женщинам 21-65 лет не реже 1 раза в 3-5 лет.
Обследование должно регулярно проводиться для пациенток, которые относятся к группе риска:
- инфицированные онкогенными серотипами вируса папилломы человека (HPV16, HPV18); при их выявлении врач может назначить анализ через каждые полгода;
- страдающие хроническими инфекционными заболеваниями женской репродуктивной системы;
- принимающие длительное время гормональные противозачаточные препараты;
- женщины, у которых имеются семейные случаи заболевания раком шейки матки;
- при частой смене половых партнеров;
- пациентки с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией.
Жидкостная цитология показана также в следующих случаях:
- перед установкой внутриматочной спирали;
- при планировании беременности;
- при генитальном герпесе и кондиломах в половых путях;
- перед проведением экстракорпорального оплодотворения;
- при патологических выделениях или эрозии шейки матки.
В отличие от традиционного цитологического исследования, при котором мазок эпителия слизистой шейки матки и цервикального канала наносят на сухое предметное стекло, жидкостной анализ предусматривает помещение биоматериала в жидкую среду, в которой находятся специальные консерванты.
В результате получается более четкое изображение при микроскопическом анализе, что повышает общую точность и достоверность метода.
Цитологическое исследование отличается от мазка на микрофлору. Оно проводится для выявления изменений в клеточном составе слизистой и атипичных клеток. Его результаты не могут использоваться в качестве единственного критерия рака шейки матки, так как требуется проведение комплексной диагностики.
Когда делать
Наиболее оптимальным периодом сдачи биоматериала является середина менструального цикла, исключая дни овуляции, так как при этом могут наблюдаться обильные слизистые выделения, затрудняющие анализ.
Жидкостная цитология шейки матки не проводится в следующих случаях:
- за 5 и менее дней до менструации (так как при этом происходят существенные гормональные изменения в организме женщины), а также во время месячного кровотечения;
- при остром воспалительном процессе в женских половых органах и в период их лечения;
- при маточных кровотечениях;
- девушкам, не ведущим половую жизнь;
- у беременных при угрозе невынашивания плода (при ее отсутствии – начиная с 22-30 недели);
- для женщин, которые перенесли операцию по удалению матки (гистерэктомия);
- ранее 1 недели от начала менструального цикла.
Анализ необходимо сдавать до проведения мануального исследования матки, кольпоскопии (или после нее должно пройти не менее 48 ч) и других медицинских манипуляций, так как это может привести к растворению и деформированию клеточных элементов.
Подготовка
Подготовка к обследованию заключается в следующем:
- за 48 ч необходимо исключить половые контакты;
- за 3 дня – не пользоваться влагалищными формами лекарств (вагинальные таблетки, свечи, мази, кремы, спермициды, лубриканты, тампоны);
- за 2 недели – исключить прием противовирусных средств (по согласованию с врачом);
- за 2 дня – прекратить спринцевания.
Также должны отсутствовать менструальные кровотечения, то есть после окончания месячных должно пройти не менее 5 дней.
В тот день, когда планируется посещение гинеколога, необходимо предварительно произвести гигиенические процедуры без использования мыла и гелей, а также записать дату последних месячных и среднее количество дней в менструальном цикле. Эти данные врач внесет в направление на цитологическое исследование. Волосы сбривать на наружных половых органах необязательно.
Проведение
Забор биоматериала для исследования производится следующим образом:
- Проводится предварительная дезинфекционная обработка – врач моет руки с мылом, смачивает их в дезинфекционном растворе, затем надевает стерильные перчатки.
- На гинекологическое кресло помещают стерильную одноразовую салфетку.
- Пациентка укладывается на спину в гинекологическом кресле, в положении с отведенными и согнутыми в коленях ногами (их укладывают на ногодержатели).
- Производится обработка наружных половых органов и внутренней поверхности бедер стерильным ватным шариком, закрепленным в цанге-держателе, под непрерывной струей дезинфицирующего раствора. Затем немного обсушивают эти поверхности.
- Пальцами левой руки врач раздвигает малые половые губы и осматривает преддверие влагалища.
- Затем во влагалище вводится створчатое зеркало Куско в сомкнутом виде на всю глубину (металлическое многоразовое или пластиковое одноразовое).
- Створки раскрываются и фиксируются с помощью винта.
- Производится осмотр шейки матки.
- Инструментом с закругленными краями или сухим ватным тампоном удаляют излишки слизи, не оказывая значительного давления на шейку матки во избежание потери эпителия.
- Вводится специальная одноразовая, стерильная цитощетка (комбинированной конструкции с эндоцервикальным компонентом или забор производится двумя отдельными щетками). Использование инструментов старого образца (кюретажные ложечки, деревянные и металлические шпатели) приводит к снижению достоверности исследования.
- Проворачивают щетку 3-5 раз по часовой стрелке на 360°. Возможно появление капелек крови на слизистой шейки матки, это неопасно и безболезненно. Целью забора биоматериала является получение среза со всех слоев эпителия. Образец, полученный таким способом, будет наиболее насыщен клетками.
- Щетку извлекают из влагалища и помещают биоматериал в транспортировочный раствор и флакон.
- Цитощетка полностью утилизируется, крышку транспортировочного флакона закручивают, маркируют его, заполняют направительный бланк и отправляют в лабораторию.
Вся дальнейшая обработка клеточной суспензии производится в лаборатории. При компьютеризированном анализе приготовление мазков происходит автоматизированно. Это позволяет сократить сроки получения результатов. Компьютерная система производит первичный отбор образцов, в которых нет аномальной картины. В сомнительных случаях производятся дополнительные исследования.
Жидкостная цитология, по сравнению с традиционным цитологическим исследованием шейки матки, обладает следующими преимуществами:
- получение стандартизованных образцов высокого качества;
- отсутствие значительного загрязнения биологического материала эритроцитами, элементами воспаления;
- более равномерное распределение на стекле;
- снижение числа неадекватных мазков на порядок;
- сокращение времени для исследования и интерпретации мазка;
- высокая информативность и точность (порядка 90%);
- возможность использования остатков клеточной жидкости для других тестов;
- относительно невысокая цена (порядка 1000 руб. в платных лабораториях).
Жидкостная цитология шейки матки отличается от обычной
В настоящее время жидкостная цитология в ВОЗ считается «золотым стандартом» для цитологического исследования мазка.
Результаты анализа в платных лабораториях могут быть готовы в течение 1-3 дней, в государственных бюджетных медицинских учреждениях этот срок достигает 2-3 недель.
Что показывает
В цитологическом анализе учитываются следующие параметры:
- количество клеток;
- их форма;
- размер;
- взаимное расположение;
- наличие атипичных клеток, что указывает на трансформацию эпителия шейки матки. В дальнейшем этот процесс может привести к развитию злокачественной опухоли.
Расшифровка результатов
Жидкостная цитология шейки матки интерпретируется по классификации Бетесда, которая была введена в медицинскую практику относительно недавно – в 2001 г.
На бланке медицинского заключения указываются следующая информация:
- Адекватность образца – адекватный, недостаточно неадекватный или неудовлетворительный. Установлено, что порядка 80% ошибок зависит от соблюдения правил забора биологического материала. Его качество в наибольшей степени влияет на чувствительность метода. Этот параметр указывается по качественному и количественному составу клеток. Неудовлетворительный образец невозможно обработать в лаборатории и установить характер процессов, протекающих в эпителии шейки матки. Удовлетворительный образец содержит не меньше 5 тыс. хорошо различимых под микроскопом плоских клеток. Из цервикального канала должно быть получено не менее 10 хорошо сохранившихся клеток, а перекрытие мазка кровью или воспалительными элементами – не более 70%. Эти параметры фиксируются цитологом. При неудовлетворительном образце проводят санацию влагалища и повторный забор биоматериала.
- Общее цитологическое описание, включающее клеточный состав, в том числе из так называемой зоны трансформации – переходного слоя, который находится между плоским эпителием, покрывающим видимую часть шейки матки, и цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал. Именно здесь зарождаются раковые клетки. При отсутствии клеток из цервикального канала женщинам старше 30 лет проводится перезабор материала и исследование на онкогенные серотипы ВПЧ.
- Описание доброкачественных изменений (если они отсутствуют, то в заключении пишут, что они не обнаружены):
- репаративных – восстановление и эпителизация дефектов поверхностных слоев матки;
- дегенеративные – возникают при хроническом и остром воспалительном процессе;
- гиперкератоз – ороговение тканей, при этом выявляются наросты соединительной и фиброзной ткани, часто это происходит в период менопаузы;
- паракератоз – усиленное деление эпителиальных клеток с задержкой ядер в роговом слое, при котором ткани становятся более грубыми и сморщенными;
- дискератоз – наслоение роговых клеток, ороговение слизистой шейки матки, что может быть предраковым состоянием;
- наличие увеличенных ядер плоского и метаплазированного эпителия, что является косвенным признаком вируса папилломы человека.
- Патологические изменения клеток по классификации Бетесда (таблица приведена далее).
- Обнаруженные элементы патогенной микрофлоры (бактерии, грибы).
Терминология и классификация Бетесда
По системе Бетседа выделяют 3 основных типа мазков:
- нормальные;
- неопределенного значения;
- предраковые:
- низкой степени;
- высокой степени.
Расшифровка заключения по этой системе представлена в таблице ниже:
| Аббревиатура |
Значение |
| AGC NOS (или AG-US), без дополнительных уточнений | В мазке найдены атипичные железистые клетки. Такой показатель довольно редкий – 0,8% всех случаев. Необходимо дополнительное гистологическое исследование, кольпоскопия. У 3% пациенток при уточнении диагноза обнаруживается аденокарцинома, у 27% – HSIL, у 24% – метаплазия (перерождение эпителия в другой тип), у 13% – LSIL, у 11% – полип цервикального канала, у 8% – AIS. Атипичные железистые клетки часто являются причиной рака у женщин моложе 35 лет |
| AGC favor neoplastic | Атипичные железистые клетки, склонные к неоплазии (доброкачественным или злокачественным новообразованиям). У 27-96% пациенток обнаруживается инвазивный рак, AIS или CIN II, III |
| AIS | Аденокарцинома шейки матки, злокачественная опухоль, состоящая из железистых клеток. В 46-72% случаев сопровождается плоскоклеточными повреждениями высокой степени тяжести. Ассоциируется с вирусами папилломы человека 16 и 18 серотипа |
| ASC | Атипичные клетки плоского эпителия. Подразделяются на 2 группы: ASC-US и ASC-H. Характеризуется как промежуточный тип между нормой (NILM) и CIN. У 17% женщин при уточнении диагноза выявляется предраковое состояние эпителия, в редких случаях обнаруживается инвазивный раковый процесс (после проведения биопсии) |
| ASC-US | Атипические изменения клеток неясного значения. При обнаружении воспалительного процесса требуется повторное проведение анализа не ранее, чем через 2 месяца после окончания лечения |
| ASC-H | Атипические изменения плоскоэпителиальных клеток, не исключена вероятность HSIL. Среднее положение между ASC-US и HSIL |
| CIN I, II, III | Истинное предраковое состояние, неопластические изменения эпителия, цервикальная неоплазия I, II или III степени |
| CIS | Злокачественная опухоль |
| HSIL | Внутриэпителиальные предраковые поражения высокой степени. Возможны CIN II, CIN III, карцинома и инвазивный рак. При отсутствии вируса папилломы человека и отрицательной реакции на онкопротеин p16 HSIL соответствует CIN II. При положительной реакции на p16 – CIN III, карцинома, рак. |
| LSIL | Внутриэпителиальные предраковые поражения низкой степени, ассоциированные с вирусом папилломы человека и CIN I |
| NILM | Отсутствие каких-либо негативных изменений (абсолютная норма). Образцы идентифицируются как негативные в отношении интраэпителиальных поражений или злокачественных процессов. Нормальное состояние эпителия, в котором обнаруживаются плоские, цилиндрические клетки, группы клеток метаплазированного эпителия, небольшое количество лейкоцитов, необильная микрофлора. Клетки имеют правильную форму, размер и расположение |
Как показывает медицинская статистика, у девушек в возрасте 20 лет и моложе часто возможны ложноположительные результаты, так как преходящие гормональные нарушения вызывают изменения эпителия. Более того, вирус папилломы человека, признанный основной причиной возникновения рака шейки матки, во многих случаях может исчезать спонтанно у женщин до 30 лет.
У молодых пациенток 21-24 лет при получении результата HSIL самопроизвольный регресс патологического процесса происходит в 70% случаев, а риск прогрессирования в рак не превышает 0,5%.
Когда необходимо обратиться к врачу
Жидкостная цитология шейки матки, при выявлении отклонений от нормального состояния (NILM), требует проведения следующих дополнительных обследований:
- AGC NOS, AGC favor neoplastic, ASC-US, ASC-H, LSIL – необходим тест на онкогенные серотипы вируса папилломы человека. Если будет получен отрицательный результат, то ПАП-исследование повторяют через полгода-год. При положительном значении проводится кольпоскопия и биопсия.
- HSIL – обязательны кольпоскопия и взятие биоптата для гистологического исследования на выявление злокачественного процесса. Эти манипуляции проводит гинеколог.
- CIS, AIS – требуется консультация онколога или онкогинеколога.
При LSIL обычно проводится консервативное наблюдение. Если гистологическое исследование тканей подтверждает CIN I, то повторные исследования проводятся каждые полгода в течение 2 лет. При ASC-US показано ежегодное цитологическое исследование. Если показатель HSIL держится в течение 2 лет, то показано хирургическое иссечение патологических тканей.
Жидкостная цитология является одним из лабораторных инструментов, служащих для выявления неопластических процессов шейки матки. Интерпретация результатов проводится только в комплексе с другими видами исследований и не может служить единственно достоверным признаком рака.
В любом случае, при обнаружении отклонений от нормы рекомендуется пройти как минимум кольпоскопию, а при высоком риске озлокачествления – биопсию.
Оформление статьи: Владимир Великий
Видео о жидкостной цитологии
Врач о жидкостной цитологии: