Гипокортицизм, который еще называют болезнью Аддисона или надпочечниковой недостаточностью, — редкое эндокринное заболевание. Обычно возникает, когда 90% или более коры обоих надпочечников дисфункциональны или разрушены.
Причины
Гипокортицизм – это клинический синдром, обусловленный понижением секреции гормонов коркового вещества надпочечников.
Доминирующие факторы, способствующие развитию болезни:
- Кортикальная ретракция – аутоиммунное заболевание с антинадпочечниковыми аутоантителами, иногда связанное с другими аутоиммунными заболеваниями (тиреоидит, анемия Бирмера).
- Туберкулез.
- Генетика (реже).
Разрушение коры надпочечников может произойти и по другим причинам:
- метастазы рака;
- сифилис;
- гемохроматоз;
- амилоидоз;
- атеросклероз;
- гистоплазмоз (заболевания легких);
- бластомикоз (грибковая разновидность болезни легких);
- травматическая или хирургическая абляция надпочечников.
Иногда причина не обнаруживается, тогда говорят об «идиопатической» болезни Аддисона. Эта форма чаще встречается у женщин и детей. Возраст, при котором в большей степени болезнь наблюдается у взрослых: 30-50 лет.
Патогенез
Надпочечник расположен как колпачок на почке, где под защитной капсулой он разделяется на кору и мозговое вещество надпочечников. Здесь производятся жизненно необходимые вещества-мессенджеры. Эндокринное расстройство приводит к тотальному дефициту альдостерона и кортизола.
Гормон альдостерон необходим для поддержания артериального давления на физиологическом уровне, поскольку обеспечивает правильную реабсорбцию натрия в почечной трубке. Гормон кортизол поддерживает баланс глюкозы в крови и высвобождает сахара в соответствии с потребностями организма.
Различают 2 типа снижения функций надпочечников:
- В первом случае повреждение является центральным, то есть оно исходит из мозга на уровне гипофиза, который больше не стимулирует надпочечники должным образом.
- Во втором случае аномалия носит периферический характер, причем непосредственным дефектом является надпочечник: он недостаточно секретирует гормоны, производные кортизола и минералокортикоиды.
Это различие врачи учитывают при обзоре клинической картины, диагностировании и при лечении. Чтобы понять, как возникают типичные симптомы болезни Аддисона, важно знать функции надпочечниковых гормонов.
Кортизол принадлежит к группе глюкокортикоидов. В этом названии присутствует часть слова «глюкоза», то есть сахар, на который существенное влияние оказывает кортизол: в стрессовых ситуациях гормон стимулирует метаболические процессы, обеспечивающие энергию в виде сахара.
Однако белки, которые в основном содержатся в мышечной ткани, расходуются, а жиры создаются в качестве резервов на случай непредвиденных обстоятельств. Кроме того, кортизол оказывает существенное влияние на метаболизм костей, кожи, мышц и соединительной ткани.
Кортизол также влияет на пищеварительный тракт (аппетит), половое влечение и психику. В более высоких концентрациях гормон оказывает противовоспалительное действие, регулируя иммунную систему организма. Врачи используют это, например, для борьбы с аллергическими симптомами или аутоиммунными заболеваниями.
Альдостерон представляет собой минералокортикоид. Если этот гормон отсутствует, люди не смогут выжить. В почках альдостерон регулирует баланс жидкости, удерживая воду и электролит натрий. Поэтому он жизненно важен для поддержания артериального давления и регулирования минерального обмена.
К андрогенам относятся гормоны, которые обнаруживаются в тканях организма как половые гормоны. Мужской половой гормон тестостерон также выделяется в небольших количествах корой надпочечников у женщин.
Надпочечники поражаются двумя различными способами. В случае центрального приступа говорят о кортикотропной недостаточности (дефицит только кортизола). При периферическом приступе к дефициту кортизола присоединяется недостаточность минералокортикоидов (альдостерона).
Симптоматика и клиническая картина
Болезнь Аддисона, связанная с дефицитом гормонов коры надпочечников, приводит к тяжелым нарушениям обмена веществ различного происхождения. У пациентов наблюдаются признаки дефицита как глюкокортикоидов, так и минералокортикоидов. Преобладающие симптомы варьируются в зависимости от длительности заболевания.
Ключевые симптомы присутствуют более чем у 90 % заболевших:
| Хроническая форма | Гиперпигментация слизистых и кожи часто предшествует всем остальным симптомам на несколько месяцев. Это обусловлено стимулирующим действием избытка адренокортикотропного гормона (АКТГ) на меланоциты, производящие меланин.
Гиперпигментация обычно носит генерализованный характер, но чаще заметна на открытых участках кожи, разгибательных поверхностях, суставах пальцев, локтях, коленях. Однако гиперпигментация не всегда присутствует. |
| Другие изменения на коже включают витилиго, которое чаще наблюдается в сочетании с гиперпигментацией при идиопатической аутоиммунной болезни Аддисона. Это происходит из-за аутоиммунного разрушения меланоцитов. | |
| Практически все больные жалуются на прогрессирующую слабость, утомляемость, плохой аппетит, похудение. Выраженные желудочно-кишечные симптомы включают тошноту, рвоту, периодическую диарею. | |
| Головокружение с дезориентацией (ортостазом) вследствие гипотонии может привести к обмороку. | |
| Из-за гиперкалиемии развиваются миалгии и вялый мышечный паралич. | |
| Другие зарегистрированные симптомы включают боли в мышцах, суставах, обостренное обоняние, тягу к соли. | |
| У пациентов мужского пола, особенно у пациентов с нарушенной или пограничной функцией яичек, наблюдается импотенция и снижение либидо. | |
| У пациенток в анамнезе может быть аменорея из-за комбинированного эффекта потери веса и хронического заболевания или вследствие преждевременной аутоиммунной недостаточности яичников. |
Увеличение веса не является типичным признаком болезни Аддисона, но как побочный эффект терапии глюкокортикоидами, иногда присутствует.
В зависимости от продолжительности и тяжести заболевания симптомы могут различаться. В то время как у некоторых людей в обычных повседневных условиях признаки вообще отсутствуют, у других болезнь проявляется полный набор признаков заболевания.
Аддисоновский криз — особо тяжелая форма болезни, развивающаяся преимущественно в условиях психологического или физического стресса. Внезапный дефицит гормонов приводит к опасным для жизни нарушениям кровообращения и даже коме.
Типичные симптомы аддисонического кризиса:
- Падение артериального давления.
- Массивная потеря жидкости из почек и угроза обезвоживания организма.
- Высокая температура.
- Сосудистый коллапс вплоть до шока и недостаточности кровообращения.
- Опасно низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).
- Сильная боль в животе.
Болезнь без первоначальных симптомов нередко обнаруживается в связи с тем, что больной поступил в больницу с аддисоническим кризом. Острое, опасное для жизни состояние можно предотвратить только с помощью высоких доз гидрокортизона.
Диагностические методы
Прогрессирующее начало и неспецифический характер первых симптомов иногда приводят к поздней диагностике, поскольку надпочечниковую недостаточность бывает трудно выявить.
Врач-эндокринолог начинает с расспроса об истории болезни и любых очевидных симптомах, которые испытывает пациент. Тесты, измеряющие уровни альдостерона и кортизола используются для постановки точного диагноза.
Инсулин-индуцированная гипогликемическая проба
Тест на инсулин-индуцированную гипогликемию используют для определения того, как гипоталамус, гипофиз и надпочечники реагируют на стресс. Во время этого теста берется кровь для измерения уровня глюкозы и кортизола в крови, после чего вводится инсулин быстрого действия.
Уровни глюкозы и кортизола в крови измеряются через 30, 45 и 90 минут после инъекции инсулина. Нормальной реакцией является падение уровня глюкозы в крови (это символ стресса) и повышение уровня кортизола. Цена: 2 тыс. 500 руб.
КТ
После постановки диагноза надпочечниковой недостаточности можно провести компьютерную томографию (КТ) брюшной полости, чтобы увидеть, уменьшились ли надпочечники в размере, что указывает на разрушение. Увеличение отражает инфильтрацию каким-либо независимым болезненным процессом.
При болезни Аддисона, вызванной туберкулезом или гистоплазмозом, могут присутствовать признаки кальцификации обоих надпочечников. Если причина болезни идиопатическая, то надпочечники обычно атрофичны. Цена: 6 тыс. руб.
МРТ
Для изучения размера и формы гипофиза используют ряд инструментов визуализации. Наиболее распространенным является МРТ, при которой создается серия изображений, дающих поперечное сечение гипофиза и области мозга, окружающей его. Врач использует методы визуализации для обнаружения опухолей или инфарктов. МРТ почек и надпочечников: 7-8 тыс. руб.
Рентгенограмма
Если причиной развития болезни был туберкулез, то проводится рентгенография органов грудной клетки. Из-за слабости сердечной мышцы и обезвоживания минутный объем сердца уменьшается. Цена: 700 руб.
Лабораторные анализы
При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводятся анализы крови и лабораторные исследования мочи. Проверяются функция гипофиза и его способность вырабатывать гормоны.
Основное внимание уделяется уровням гормонов кортизола, которые значительно снижены при острой форме болезни, но при хроническом течении заболевания могут быть нормальными, особенно по утрам.
| АКТГ — гормон гипофиза | 1 тыс. 500 руб. |
| ТТГ – тиреотропный гормон | 500 руб. |
| ФСГ – фолликулостимулирующий гормон | 600 руб. |
| ЛГ – лютеинизирующий гормон | 1 тыс. руб. |
| Пролактин | 1 тыс.200 руб. |
| Лабораторное исследование мочи (24-часовой контроль) | 500 руб. |
| Анализ крови | 1 тыс. 500 руб. |
Тест стимуляции АКТГ помогает врачу найти причину болезни: для этого больному вводят гормон гипофиза АКТГ через вену. Затем врач определяет уровень кортизола в крови. Если он увеличивается, значит, надпочечники еще функционируют и причина, скорее всего, кроется в гипофизе.
Однако, если уровень кортизола остается низким, несмотря на введение АКТГ, вероятно, имеется первичная надпочечниковая недостаточность.
Однако результаты анализа крови не только предоставляют информацию о том, действительно ли существует болезнь Аддисона. Врач также может использовать результаты, чтобы определить, является ли аутоиммунное заболевание причиной. В этом случае в крови могут быть обнаружены определенные антитела.
Если предполагается, что причиной является туберкулез, может потребоваться исследование мокроты, смывов желудка на наличие кислото- и спиртоустойчивых бактерий, а также кожная проба Манту или производная очищенного белка.
Методы лечения
Первоначальная цель терапии – устранить причину заболевания – если это возможно. Например, если болезнь имеет инфекционную причину, то лечение проводят с помощью антибиотиков. Если заболевание аутоиммунное, причину устранить невозможно. В этом случае терапия в первую очередь направлена на облегчение симптомов.
Болезнь Аддисона предполагает регулярное наблюдение пациентов, обследование. Для них также предлагается специально разработанная диетотерапия, включающая в свой состав богатый поваренной солью рацион, содержащий 5-10 г соли в течение дня. Это необходимо для коррекции электролитных нарушений.
Кроме этого, рекомендуется употребление аскорбиновой кислоты (витамин C) для стимуляции синтеза гормонов надпочечников. Кроме того, нормализация массы тела требует потребления пищи, обогащенной белками, а также достаточным количеством растительных и животных жиров.
Замещение глюкокортикоидного и минералокортикоидного гормонов
При болезни Аддисона пациентам назначают таблетки, восполняющие дефицит гормона (заместительная гормональная терапия):
- Глюкокортикоиды заменяются Гидрокортизоном.
- Минералокортикоиды можно заменить Флудрокортизоном.
Гидрокортизон обычно принимают 2-3 раза в день, а Флудрокортизон — 1 раз в день. Важно, чтобы доза гидрокортизона увеличивалась в случае особого стресса, такого как инфекции или операции. Лечащий врач решает, какая доза является подходящей.
Делают регулярные обследования, чтобы проверить, находится ли в равновесии гормональный баланс. В противном случае дозу лекарства соответствующим образом корректируют. Заместительную гормональную терапию необходимо проводить на протяжении всей жизни, поскольку разрушенная ткань коры надпочечников не может регенерировать.
Андроген-заместительная терапия
Проведение андроген-заместительной терапии с использованием тестостерона или андростендиона проводится у некоторых больных.
Пациенты, получающие такое лечение, замечают уменьшение усталости, улучшение настроения и общего психоэмоционального состояния, а также повышение либидо у женщин. Однако, на данный момент, подходы к этому виду лечения продолжают находиться в стадии исследования.
Лечение аддисонического криза
Болезнь Аддисона, перешедшая в кризовое состояние, лечится определенным методом: внутривенное введение гидрокортизона, электролитов, жидкостей и препаратов, которые нормализуют АД. Некоторым пациентам может понадобиться добавление глюкозы.
Врачи обычно ищут и устраняют провоцирующую причину, если это возможно. В стрессовых ситуациях нормальная выработка кортизола надпочечниками составляет примерно 250-300 мг за 24 ч. Такое количество гидрокортизона в растворимой форме (гидрокортизона натрия сукцинат или фосфат) вводят путем непрерывной инфузии.
Прогноз
Если вовремя распознать вялотекущую хроническую болезнь, то ее можно легко контролировать, принимая жизненно важные гормоны. Несмотря на пожизненную заместительную гормональную терапию, пострадавшие ведут нормальную жизнь. Продолжительность и качество жизни сопоставимы со здоровыми людьми. Постоянных нарушений, как правило, не следует ожидать.
Однако, наличие одновременно других аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет), отрицательно влияет на прогноз для больных.
Проблемы возможны, если концентрация гормона не соответствует текущей стрессовой ситуации. В этом случае может возникнуть аддисонический криз, опасный для жизни, если вовремя не оказать медицинскую помощь. Если болезнь не лечить, она всегда смертельна.
Возможные последствия и осложнения
Распространенность болезни Аддисона составляет 40-60 случаев на 1 млн населения. Смертность часто обусловлена неудачей или задержкой в постановке диагноза, неспособностью назначить адекватную заместительную терапию.
При хронической болезни Аддисона с медленным началом может возникнуть значительная неспецифическая, но изнурительная симптоматика низкого уровня. Заболевание приводит к одному, но тяжелому осложнению – аддисоническому кризису. При отсутствии медицинской помощи в этот момент очень велик риск смертельного исхода.
Предотвратить заболевание невозможно. Но своевременная диагностика, правильно подобранные лекарства способны создать условия для полноценной жизни пациентам с диагнозом болезнь Аддисона.
Видео о болезни Аддисона
Подробнее о болезни Аддисона: