Антикоагулянтная терапия – это лечение, направленное на предотвращение чрезмерной свертываемости крови, препятствующее тромбообразованию. По типу воздействия антикоагулянты делятся на 2 большие группы.
Они отличаются по механизму действия – антикоагулянты непрямого действия подавляют выработку протромбина в печени, а препараты прямого действия – снижают активность тромбина в самой крови. Далее в статье будет приведен список лучших средств второй группы.
Описание группы, механизм действия
Антикоагулянты прямого действия – это лекарственные средства, которые оказывают непосредственное влияние на свертываемость крови в сосудистом русле. Механизм действия данных средств основан на блокировке активных центров, отвечающих за свертываемость крови, что ведет к утрате ими коагуляционных свойств.
Действующими веществами препаратов этой группы являются гирудин и гепарин. Гепарин – это вещество, выделенное из печени животных, а гирудин – это антикоагулянт, присутствующий в некоторых видах змеиного яда и слюнных железах пиявок.
Прямое воздействие антикоагулянтов данной группы связано с тем, что они воздействуют непосредственно на активный тромбин и препятствует переходу фибриногена в фибрин. Фибрин же представляет собой высокомолекулярный белок, состоящий из волокон, которые образуют тромбы при свертывании крови.
Классификация препаратов и их особенности
Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых будет приведен далее в статье, имеющие в своем составе активные вещества способствующие разжижению крови.
В медицинской практике данные средства могут применяться разными способами и поэтому градируются по следующим параметрам:
- гепарины местного действия;
- гепарины внутривенного и подкожного введения;
- гепариноиды;
- ингибиторы тромбина – гирудины.
Гепарины местного действия
Гепарины местного действия обладают следующими свойствами:
- противоотечными;
- противовоспалительными;
- антигрануломатозными;
- антикоагулянтными;
- противоэксудативными (защищают от проникновения в воспаленную ткань крови через стенки сосудов).
К таким препаратам относится Гепариновая мазь, которую применяют при:
- мигрирующих флебитах;
- тромболфлебитах поверхностных вен;
- варикозных язвах;
- хронической болезни вен (при варикозе);
- при осложнениях после хирургических оперативных манипуляции на венах.
Гепарины внутривенного и подкожного введения
Для внутривенного и подкожного введения гепарины выпускаются в виде растворов. Такое применение значительно эффективнее, так как повышенная свертываемость крови купируется быстрее. Так, при введении растворов внутривенно, свертывание крови прекращается практически сразу. При внутримышечном введении – спустя 15-30 мин., при подкожной инъекции – через 40-60 мин.
Введение гепаринов подкожно и внутривенно практикуется при острых состояниях:
- инфарктах миокарда;
- тромбозах сосудов головного мозга;
- тромбоэмболии легочной артерии;
- тромбозе глубоких вен.
Гепариноиды
Гепариноиды имеют структурное сходство с гепарином, содержаться преимущественно в стенках кровеносных сосудов и хрящах. Эти вещества родственны гепаринам по структуре, но имеют отличия по особенностям воздействия. Данная группа препаратов применяется в большинстве своем для лечения сосудистых патологий, возникающих у пациентов с сахарным диабетом.
Кроме того они широко применяются у пациентов для профилактики тромбозов при проведении хирургических манипуляции, а также для предотвращения тромбообразования при проведении гемодиализа – внепочечного очищения крови.
Ингибиторы тромбина – гирудины
Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых будет рассмотрен далее в статье, способные разжижать кровь, делать её менее густой. Особое место среди них занимают ингибиторы тромбина – гирудины. Как отмечалось ранее, гирудин представляет собой естественное вещество (пептид), содержащийся в слюнных железах пиявок.
Его считают мощным натуральным ингибитором (подавляющим веществом) тромбина. В сравнении с антитромбином действие гирудина направлено на подавление только активного тромбина, блокировку этого компонента именно в том удельном весе в составе крови, в котором это необходимо для предотвращения свертываемости.
Именно гирудин препятствует формированию сгустков и тромбов. Его применяют как инъекционно, так и местно в виде крема.
По некоторым параметрам гирудин превосходит иные антикоагулянты и тромболитики, так как не препятствует биологической активности других белков сыворотки крови.
Показания к применению
Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых довольно обширен, что находят сегодня применение при целом ряде сосудистых заболеваний. При этом основная цель назначения таких медикаментов в различных ситуациях одна – предотвращение чрезмерного сгущения крови и недопущение тромбирования сосудов и вен.
Назначают препараты данной группы для лечения и профилактики следующих состояний и заболеваний:
- тромбозов почечных вен, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
Антикоагулянты прямого действия применяют при тромбозах - лечения и профилактики возникающих тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией (трепетанием) предсердий;
- при инфарктах миокарда, эмболических и тромботических инсультах;
- при атеросклерозе сосудов головного мозга, коронарных артерий;
- для лечения и предупреждения развития образования микротромбов и нарушений микроциркуляций, возникающих при диурезе, гломерулонефритах;
- для профилактики свертываемости крови при гемотрансфузии (переливании крови), операциях на сердце, гемодиализе.
Также гепарин применяется как имунносупрессивное и противовоспалительное средство при некоторых аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит), а также для снижения концентрации в крови холестерола и липопротеинов.
Противопоказания
Антикоагулянты прямого действия – препараты, список которых не мал, что подходят далеко не всем. Существует ряд болезней и состояний, при которых эти разжижающие кровь медикаменты, назначаются с осторожностью, либо же вообще противопоказаны.
Так данные препараты не назначают пациентам имеющим:
- почечнокаменную болезнь;
- язвенные изменения в ЖКТ;
- болезни печени;
- туберкулез в активной фазе;
- внутричерепное кровоизлияние;
- гемофилию (наследственное нарушение свертываемости крови);
- женские маточные кровотечения;
- геморроидальные кровотечения;
- кишечные опухоли;
Также применение антикоагулянтов прямого действия запрещено при иных заболеваниях, при которых отмечается пониженная свертываемость крови и повышенная проницаемость сосудов. Например, при тромбоцитопении – когда в кровяном русле понижено содержание тромбоцитов, что может вызвать внутреннее кровоизлияние в любой момент.
Побочные эффекты
Применение антикоагулянтов связано с определенными рисками, когда препараты вызывают ряд побочных эффектов. Главную опасность, которую таит в себе применение антикоагулянтов прямого действия – высокий риск возникновения кровотечений. Особенно часто это происходит на фоне передозировки препаратов, либо же имеющейся почечной недостаточности.
В результате могут развиваться:
- кровотечения в ЖКТ (особенно при язвенной болезни);
- гематурия (наличие крови в моче);
- гемартроз (кровоизлияние в суставную полость);
- гематомы – если антикоагулянты вводятся подкожно или внутримышечно.
Также применение препаратов, разжижающих кровь, может вызывать аллергические реакции – крапивницу, отечность слизистой оболочки носа, затруднение дыхания.
Кроме этого, препараты содержащие гепарин могут провоцировать развитие иммунной тромбоцитопении, поэтому во время лечения обязательно следует контролировать количество тромбоцитов в крови.
Долгое использование гепарина (более 30 дней) может стать причиной развития остеопороза и переломов костей, особенно у людей преклонного возраста.
Препараты антикоагулянты прямого действия нового поколения
Антикоагулянты нового поколения были разработаны сравнительно недавно.
На сегодняшний день в клинической практике гепарин представлен в 2-ух вариациях:
- классический нефракционный гепарин (НФГ);
- низкомолекулярный гепарин (НМГ).
Препараты нефракционированного гепарина
Стандартный нефракционный гепарин оказывает опосредованное воздействие путем ингибирования (подавления) основных ферментов, отвечающих за свертываемость крови, что ведет к антитромботическому и антикоагуляционному эффектам. В человеческом организме данное вещество можно обнаружить в мышцах, легких, слизистой оболочке кишечника.
Для применения в медицинских целях гепарин редуцируют из легких крупного рогатого скота и слизистых тканей кишечника свиней. Его используют при производстве лекарственных средств оказывающих общее действие (гепарин для инъекции) и местное (мазь гепариновая, тромблесс, лиотон 1000).
| Состав | Способ применения | Доза | Показания | Цена | |
| Гепарин раствор инъекционный | Гепарин натрия – основное вещество.
Бензиловый спирт, натрия хлорид – дополнительные компоненты. |
|
5000 МЕ | Тромбоз глубоких вен, коронарных артерий, тромбофлебиты, острый инфаркт миокарда | От 41 руб. до 1760 руб. (в зависимости от страны-производителя) |
| Мазь гепариновая | гепарин натрия (
бензокаин, бензилникотинат) |
Наружно,
мазь наносится тонким слоем на пораженный участок |
0,5-1 г мази на участок диаметром 30-50 мм | Флебит, тромбофлебит, слоновость, трофические язвы голени, воспаление геммороидальных узлов после родов | От 72 руб. |
| Лиотон 1000 | Гепарин, неролиевое масло, лавандовое масло, этиловый спирт. | Гель наносят на пораженные участки кожи | Выдавливают полосу длиной от 3 до 10 см | Для уменьшения отечности и кровоподтеков после тупых травм, при варикозе, флебите, перифлебите, после удаления большой подкожной вены бедра | От 330 до 690 руб. |
| Тромблесс | Гепарин натрия, этанол, карбомер, вода очищенная | Наружно, втирающими движениями наносят на пораженный участок 1-3 раза в сутки | От 210 до 280 руб. |
Препараты низкомолекулярного гепарина
Считается, что препараты этой группы более безопасны и эффективны, чем обычный нефракционный гепарин. Лекарственные средства этой категории имеют среднюю молекулярную массу 500-4000 дальтон (атомная единица массы), что существенно ниже, чем в стандартном нефракционном гепарине.
Благодаря этому низкомолекулярные гепарины способны опосредованно ингибировать (сдерживать) активность тромбина. Низкомолекулярные гепарины получают путем химической ферментизации нефракционного гепарина, полученного из слизистой оболочки кишечника свиней.
Дальтепарин (Фрагмин)
Фрагмин относится к группе антикоагулянтов прямого действия, содержащий низкомолекулярный гепарин – дальтепарин натрия. Помимо основного действующего вещества, в составе средства имеется натрия гидроксид и натрия хлорид. Фрагмин выпускается в виде растворов для внутривенного и подкожного применения. Внутримышечно данный препарат не вводят.
Показаниями для назначения врачом (а он может быть приобретен только после получения рецепта) этого препарата являются:
- профилактика тромбообразования после хирургических манипуляции;
- диализ крови (для недопущения нарушения коагуляционных процессов);
- наличие тромбов в глубоких венах;
- венозная тромбоэмболия;
- предупреждение развития венозной тромбоэмболии у пациентов с раковыми опухолями.
Применять Дальтепарин следует в соответствии с рекомендациями врача, так как дозировка определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
| Причина назначения препарата | Дозировка |
| Гемодиализ | Зависит от болезни, по причине которой проводится процедура |
| Острый тромбоз глубоких вен | Лекарство вводится подкожно в зону живота из расчета 200МЕ на 1 кг веса один раз в день, или же 100МЕ на 1 кг веса дважды в день. |
| Хирургические операции | Зависит от типа операции:
|
| При злокачественных образованиях (для лечения и профилактики венозной тромбоэмболии) |
|
В зависимости от страны-производителя цена на Фрагмин колеблется от 1 970 руб. до 4 200 руб.
Эноксапарин (Клексан, Новопарин, Фленокс)
Эноксапарин имеет в своем составе одноименное действующее вещество – эноксапарин натрия. Оно же содержится и в трех его аналогах – Новопарине, Фленоксе и Клексане.
Показаниями к назначению этих лекарств являются:
- предупреждение развития и лечение тромбозов глубоких вен;
- предупреждение развития гиперкоагуляции при проведении гемодиализа;
- инфаркт миокарда (некроз тканей сердечной мышцы, возникающий в результате закупорки тромбом сосудов) и стенокардия;
- профилактика тромбоэмболии при проведении операции.
За исключением некоторых особых случаев эноксапарин и препараты, содержащие его, вводят глубоко под кожу в зону живота. Рекомендованная разовая дозировка для введения составляет 20 мг или 40 мг один раз в сутки. Лекарство не вводят внутримышечно.
Цены на лекарства на основе эноксапарина натрия варьируются в пределах от 650 руб. до 4500 руб.
Надропарин (Фраксипарин)
Данный антикоагулянт прямого воздействия выпускается в виде раствора, не имеющего цвета (иногда оттенок может становиться светло-желтым). Максимальная концентрация действующего вещества, кальция надропарина, достигается спустя 3 ч после введения лекарства и присутствует в кровяном русле в биологически активном виде еще 3,5 ч.
В своем составе надропарин и фраксипарин имеют:
- основное вещество — кальция надропарин;
- вспомогательный компонент – гидроксид кальция.
Медикаменты показаны к применению:
- для лечения тромбоэмболии (закупорки сосудов тромбом), нестабильной стенокардии;
- при некрозе сердечной мышцы (инфаркте миокарда);
- для предупреждения свертывания крови при проведении диализа;
- для предупреждения тромбоэмболических осложнении, возникающих при:
- хирургических манипуляциях;
- ортопедических операциях;
- высокой вероятности образования закупоривающих кровяных сгустков при сердечной и острой дыхательной недостаточности.
Оба средства разводят при помощи воды для инъекции и вводят в подкожную клетчатку в область брюшины. Дозировка определяется в каждом конкретном случае отдельно лечащим врачом и зависит от веса пациента (в среднем доза может составлять от 5000 МЕ до 15000 МЕ в сутки).
Стоимость лекарств данной группы также колеблется и зависит от страны производителя — в среднем составляет от 720 руб. до 3200 руб.
Бемипарин (Цибор)
Бемипарин отличается от других препаратов НМГ второго поколения тем, что имеет наиболее низкую молекулярную массу (3600 дальтон). Это единственный препарат данной группы, который разрешен в западных европейских странах для проведения постоперационной начальной профилактики.
Цибор является аналогом Бемипарина и оба средства имеют одно активное действующее вещество – это бемипарин натрия.
Препараты назначаются в следующих случаях:
- для предупреждения развития тромбоэмболии после общехирургических вмешательств;
- для недопущения закупорки сосудов тромбами при проведении ортопедических операции;
- для снижения риска свертываемости крови при проведении процедуры гемодиализа.
Дозировки препарата отличаются в зависимости от анамнеза пациентов:
| При проведении общехирургических операций | 2500 МЕ:
|
| При ортопедических операциях | 3500 МЕ:
|
| При внепочечном очищении крови | Вводят в процессе сеанса гемодиализа:
|
Препараты вводятся подкожно поочередно с правой и левой стороны в переднебоковую зону живота или же в заднебоковую поясничную область. Цена на препараты, содержащие бемпарин натрия, составляет от 2300 руб. до 2800 руб.
Гепариноиды
Антикоагулянты прямого действия имеют в своем составе не только гепарины, но и гепариноиды. Как указывалось ранее, эти схожие с гепаринами вещества родственны им по структуре, но отличаются по особенностям воздействия. Данные препараты чаще назначают пациентам, имеющим в анамнезе сахарный диабет, так как в этом случае список разрешенных лекарств может быть ограничен.
Сулодексин (Вессел Дуэ Ф)
Сулодексин и Вессел Дуэ Ф являются аналогами и имеют в своем составе одинаковое действующее вещество – сулодексид. Само вещество представляет собой экстракт из слизистой оболочки тонкого отдела кишечника свиней. В нем содержится около 80% гепариноида.
Выпускается Сулодексин в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения, а также в виде капсул для приема внутрь.
Препарат показан:
- при хронической венозной недостаточности;
- для предупреждения образования тромбов в глубоких венах;
- при тромбофилии, антифосфолипидном синдроме;
- при острых нарушениях кровообеспечения сосудов головного мозга (инсультах);
- при дисциркуляторной энцефалопатии, спровоцированной сахарным диабетом, сосудистой деменцией, атеросклерозом.
Обычно терапия сулодексином предполагает парентеральное (инъекционное) введение лекарства с дальнейшим переходом на прием капсул. Иногда назначаются только капсулы. В каждом случае схема подбирается врачом индивидуально. Наиболее распространенная схема лечения – принимать по 1-2 капсулы в перерывах между приемами пищи.
В зависимости от диагноза препарат также назначают внутримышечно и внутривенно, дозировка при этом устанавливается индивидуально:
| Тромбоз после перенесенного острого инфаркта миокарда | В 1–й месяц лечения препарат вводят внутримышечно по 600 ЛЕ сулодексида ежедневно. Далее переходят на прием капсул – по 1-2 ежедневно (500-1000 ЛЕ/сутки). |
| Острый ишемический инсульт, реабилитация после него | Для постановки капельной инфузии – 600 ЛЕ в течение 15-20 дней, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки на протяжении 30-40 дней. |
| Дисциркуляторная энцефалопатия, возникшая на фоне сахарного диабета, атеросклероза, сосудистой деменции | 1-2 капсулы 2 раза в день в течение 3-6 месяцев или же при инфузионном введении – 600 ЛЕ сулодексида в сутки 10-30 дней. |
| Хронические болезни вен и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен | Перорально – 2-4 капсулы в день в течение 2-6 месяцев. При введении с помощью капельниц – 600 ЛЕ в сутки, курс – от 10 до 30 дней. |
Стоимость препаратов содержащих сулодексин в капсулах составляет от 750 руб. до 2500 руб., в виде растворов для инфузии – от 2000 руб. до 2600 руб.
Пентосан Полисульфат
Еще одним средством гепариноидной группы, влияющим на свертывание крови, является Пентосан Полисульфат. Выпускается препарат в виде раствора для инъекции, а также в форме таблеток.
В одной таблетке содержится 25 мг натрия пентозана полисульфата, а также вспомагательные вещества – сахароза и лактоза. В 1 мл инъекционного раствора содержится — 100 мг натрия пентозана полисульфата и также вспомогательные вещества.
Активное действующее вещество предотвращает развитие тромбозов, способствует снижению уровня липидов (жировых клеток) и холестерина в крови. После подкожного либо внутримышечного введения биодоступность (доля проникновения в кровоток) вводимого вещества в организме достигает 100%.
Пентосан Полисульфат показан:
- при тромботических, тромбоэмболических и атеросклеротических заболеваниях в острой и подострой форме;
- для профилактики риска развития тромбоэмболических и тромботических осложнений.
Перед началом применения препарата необходимо проанализировать протромбиновый индекс в крови, для исключения геморрагического диатеза (повышенной склонности к кровоточивости). Далее в процессе лечения следует контролировать показатели свертываемости крови — каждые 3-4 дня сдавать анализы в течение первых 3-4 недель применения препарата.
Инъекции Пентосана вводят подкожно (в область живота), а также внутримышечно. В каждом конкретном случае дозировка подбирается индивидуально лечащим врачом, но наиболее часто применяемая схема – 100 мг препарата 2 раза в сутки внутримышечно в течение 10 дней.
Цена препарата в капсулах (30 шт.) равна 8600 руб., в ампулах – от 6000 руб. до 6300 руб.
Препараты гирудина
Гирудин является наиболее изученным компонентом пиявочной слюны, блокирующим все известные реакции, активатором которых является тромбин. Для изготовления лекарственных препаратов методом генной инженерии был получен рекомбинантный гирудин, который несущественно отличается от природного.
Он способен лишать тромбин свойства повышать антикоагуляционный потенциал крови и тем самым защищать организм от опасных проявлений тромбоза и нарушений в системе свертываемости крови.
Фондапаринукс (Арикстра)
Данное средство выпускается в виде раствора для подкожного и внутривенного введения. Активным действующим веществом является фондапаринукс натрия.
Препарат показан:
- для предупреждения развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших хирургические операции (ортопедические и на брюшной полости);
- при закупорке (тромбозах) глубоких вен;
- при образовании тромбов в легочной артерии;
- при остром коронарном синдроме.
При подкожном применении Фондапаринукс вводят попеременно в левую и правую зоны поверхности передней брюшной стенки. При внутривенном использовании лекарство вводят в катетер с раствором натрия хлорида. В зависимости от специфики болезни и веса пациента, назначаемая дозировка может варьироваться от 2,5 мг до 10 мг в сутки (конкретные пропорции определяет врач).
Стоимость данного средства достаточно высока – от 7200 руб.
Ривароксабан (Ксарелто)
Ксарелто — это пероральный (выпускается в таблетированной форме) антикоагулянт из группы прямых ингибиторов, выпускаемый фармацевтической компанией Bayer. Таблетки покрыты пленкой коричневато-красного оттенка, имеют округлую выпуклую форму.
Каждая таблетка имеет в составе микронизированный ривароксабан (основное действующее вещество), а также вспомогательные составляющие – целлюлозу, лактозу, магния стеарат.
Показаниями к назначению пациентам Ксарелто являются:
- предупреждение развития инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с тахиаритмией предсердий;
- лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии;
- лечение тромбоза глубоких вен;
- профилактика рецидивов ТГВ (тромбоза глубоких вен).
Таблетки Ксарелто принимают внутрь:
- 0,15-0,20 г – непосредственно в момент употребления пищи;
- 0,10 г – вне зависимости от принятия пищи.
Конкретная дозировка устанавливается лечащим врачом. Цена таблеток стартует от 1500 руб. и может достигать 10 000 руб. в зависимости от дозировки и количества блистеров в упаковке.
Антикоагулянты прямого действия – это препараты, способствующие замедлению процесса свертывания крови и препятствующие образованию тромбов. Список данных лекарств включает в себя новые пероральные антикоагулянты, а также препараты для парентерального введения, которые были рассмотрены выше.
Антикоагулянтная терапия носит как профилактический, так и лечебный характер и может быть назначена только врачом, после уточнения полной клинической картины. Применение данных препаратов в ряде случаев помогает спасти пациентам жизнь, а также в дальнейшем предотвратить возникновение рецидивов опасных сосудистых заболеваний.
Видео об антикоагулянтах
Базисная фармакология антикоагулянтов: