Антиконвульсанты. Список препаратов, что это в неврологии

Антиконвульсанты представляют фармакологическую группу противоэпилептических средств. Их список довольно обширный: в него входят препараты, обладающие различной фармакодинамикой, механизмом воздействия, большей или меньшей токсичностью. Противосудорожная терапия зачастую длится годами, поэтому к выбору лекарства приходится подходить особенно тщательно.

Какие препараты называют антиконвульсантами

Антиконвульсанты — фармацевтические препараты, которые обладают противосудорожной активностью за счет тормозящего действия на центральную нервную систему (ЦНС). Антиконвульсанты применяют при судорожных реакциях различной этиологии, в том числе развившихся в результате инфекционного заболевания, травмы головного мозга или интоксикации.

Но основным направлением их использования является терапия эпилептических припадков — поэтому антиконвульсанты еще называют противоэпилептическими средствами.

Фармакологическое лечение эпилепсии по-настоящему стало возможно с 1912 г., когда впервые был синтезирован фенобарбитал. До этого времени с середины XIX века использовались бромиды, но они не обладали достаточной эффективностью. Однако обнаруженные у фенобарбитала такие побочные эффекты, как снотворное и седативное действие, побудили химиков-фармацевтов к поиску новых средств от эпилепсии.

Антиконвульсанты (список препаратов данной группы достаточно объемен) в течение XX века были дополнены фенитоином, бензобарбиталом, триметадионом и примидоном. Позже был разработан ряд новых препаратов, имеющих более благоприятный профиль безопасности: ламотриджин, карбамазепин, габапентин.

Противосудорожным действием обладает и ряд препаратов других фармакологических групп, влияющих на функции ЦНС. К примеру, у многих транквилизаторов бензодиазепинового ряда способность предупреждать развитие судорог является одним из присущих им фармакологических эффектов.

Классификация и механизмы действия антиконвульсантов

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, имеющее многочисленные формы проявления и разнообразную этиологию. Главным образом проявляется периодически повторяющимися судорожными припадками, которые возникают из-за аномальной активности нейронов в различных участках головного мозга. Формы припадков зависят от этиологии заболевания и локализации очага возбуждения.

Полагают, что в нейронах эпилептогенного очага возникает спонтанный избыточный разряд, который обусловлен нестабильностью мембранных потенциалов покоя и сверхчувствительностью возбудимых клеток — нейронов. Исходя из этого, целью фармакотерапии эпилептических приступов является снижение возбудимости нейронов и стабилизация потенциала покоя. Этот эффект достигается с помощью ряда механизмов.

Один из них связан с воздействием на аминокислоты-нейромедиаторы. Чтобы снизить возбудимость нейронов, прибегают к повышению содержания тормозящих медиаторов в ЦНС – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глицина. Другой путь — снижение активности стимулирующих медиаторов, главным образом глутамата и аспартата.

Известно также, что разность электрического потенциала на внешней и внутренней стороне клеточной мембраны поддерживается определенным соотношением концентрации различных ионов (Na⁺, K⁺) внутри и снаружи клетки. Стабилизации потенциала покоя достигается с помощью воздействия на ионные каналы клеточных мембран. Препараты-антиконвульсанты классифицируют в соответствие с этими механизмами.

Их условно разделяют на 3 группы:

• Средства, усиливающие активность тормозных нейронов. Действуют через стимуляцию ГАМК-рецепторов или обладают подобной гамма-аминомасляной кислоте структурой. Хорошо изученными агонистами ГАМК_А рецепторов являются бензодиазепины, барбитураты, вальпроевая кислота.
• Препараты, блокирующие действие стимулирующих медиаторов через воздействие на нейронные NMDA-рецепторы глутамата (лекарства с активными веществами ламотриджин, топирамат).
• Лекарства на основе веществ, прямо влияющих на проведение электрического импульса. Они стабилизируют мембранный потенциал нервных клеток путем прямого воздействия на ионные натриевые или кальциевые каналы (ламотриджин, фенитоин, карбамазепин, этосуксимид).

Большая часть противоэпилептических средств действует сразу несколькими путями. К примеру, противосудорожный эффект ламотриджина связывают с уменьшением активности глутамата и стабилизацией нейрональных мембран. Вальпроевая кислота ингибирует рецепторы NMDA, что препятствует взаимодействию с ними глутамата, и одновременно способствует образованию ГАМК. В связи с этим существуют и другие подходы к классификации этих средств.

Антиконвульсанты (список препаратов делят по группам в соответствие с тем, производными каких химических соединений они являются) бывают:

• производные барбитуровой кислоты (бензонал, гексамидин, фенобарбитал);
• гидантоины (основной препарат группы — дифенин);
• оксазолидиндионы (триметин);
  
• сукцинамиды — производные янтарной кислоты (этосуксимид); в структуре имеют сходство с производными гидантоина и оксазолидиндиона;
• бензодиазепиновые транквилизаторы (специально направленное против эпилепсии средство — клоназепам; диазепам и нитразепам используют в терапии некоторых форм эпилепсии);
• иминостильбены (карбамазепин);
• вальпроаты, то есть препараты вальпроевой кислоты и ее натриевой, кальциевой и магниевой солей;
• производные фенилтриазина (ламитриджин);
• сульфат-замещенные моносахариды (топирамат).

Показания к применению антиконвульсантов в неврологии

Противосудорожные средства применяют для лечения различных видов эпилепсии, которая может проявляться:

• большими и малыми генерализованными припадками;
  
• миоклоническими судорогами;
• моторными и психомоторными фокальными припадками.

Антиконвульсанты используют для купирования эпилептического статуса и для купирования мышечных судорог не эпилептической природы. Помимо антиэпилептического, некоторые антиконвульсанты способны оказывать седативный, снотворный, анксиолитический (противотревожный) и другие эффекты. По этой причине такие препараты применяют в лечении ряда других неврологических нарушений.

Так, вальпроат натрия (Конвулекс, Депакин, Вальпарин) стабилизирует настроение у пациентов с психическими расстройствами, что позволяет его использовать в качестве препарата-нормотимика. Клоназепам применяют при гиперкинезах, а также как снотворное средство у пациентов с органическими поражениями головного мозга.

Этосуксимид, карбамазепин и триметин оказывают анальгезирующее действие при невралгии тройничного нерва. Карбамазепин также эффективен при маниакально-депрессивных расстройствах.

Противопоказания

Препараты для лечения эпилепсии приходится применять длительно, иной раз в течение всей жизни пациента. Поэтому необходимо тщательно следить за их индивидуальной переносимостью и учитывать характерные токсические свойства. Антиконвульсанты обладают тератогенным действием, то есть оказывают токсическое влияние на развитие плода.

По этой причине в список противопоказаний для применения почти всех противоэпилептических препаратов входит I триместр беременности. Больные эпилепсией женщины нуждаются в профилактике припадков и должны получать терапию антиконвульсантами даже в период вынашивания ребенка.

По данным Британского Регистра принимающих противосудорожные препараты беременных (The UK Epilepsy and Pregnancy Register), наиболее безопасным является карбамазепин. Предпочтительна монотерапия, поскольку комбинации антиконвульсантов увеличивают риск развития аномалий плода. Во всех случаях назначаются минимально эффективные дозы. Практически все противосудорожные средства имеют противопоказания, касающиеся тяжелых поражений печени или почек.

Кроме того, у каждого из препаратов есть собственные ограничения к приему:

• Фенобарбитал противопоказан при алкоголизме, наркотической зависимости, миастении.
  
• Бензонал и бензобамил — при сердечной декомпенсации.
• Гексамидин и триметин — при нарушениях системы кроветворения. Триметин не рекомендован при заболеваниях зрительного нерва
• Дифенин нельзя принимать при сердечной недостаточности и кахексии.
• Карбамазепин не рекомендуется при нарушениях сердечной проводимости.
• Вальпроаты — при тяжелых поражениях поджелудочной железы.

Особенности применения

Выбор препарата зависит от вида припадка и синдромов эпилепсии.

Руководствуются следующими соответствиями, описанными в таблице:

Вид эпилепсии	Основные лекарственные препараты
Большой судорожный припадок (grand mal). Проявляется мышечными судорогами, преимущественно мышц головы и конечностей, с потерей сознания, слюноотделением.	В первую очередь: фенобарбитал, дифенин. Также эффективны гексамидин, препараты карбамазепина вальпроевой кислоты. При неэффективности этих средств назначают ламотриджин.
Эпилептический припадок малый (petit mal, абсанс) — приступ судорог отдельных групп мышц, кратковременная потеря сознания.	Триметин и бензодиазепины. Эффективны сукцинамиды, особенно при пикнолептических расстройствах. Триметин применяют вместе с фенобарбиталом или другими противоэпилептическими средствами, поскольку в режиме монотерапии он может спровоцировать большие приступы эпилепсии.
Эпилептический статус — непрерывный припадок, то есть серия генерализованных судорожных приступов. В перерывах между приступами не происходит полного восстановления сознания.	Диазепам, Фенобарбитал-натрий для внутривенного введения.
Миоклонические припадки — серия отрывистых кратковременных мелких сокращений мышц, ритмичных или неритмичных.	Препараты вальпроевой кислоты и клоназепам.
Фокальные (парциальные) формы эпилепсии. В противоположность генерализованным припадкам являются очаговыми; вызываются повышенной активностью нейронов ограниченного участка коры больших полушарий. Формы зависят от локализации очага возбуждения в головном мозге. Иногда проявляется приступами подергивания конечностей, аномалиями поведения.	Карбамазепин, вальпроевая кислота, дифенин или фенобарбитал.

Как видно из таблицы, антиконвульсанты не обладают строгой специфичностью по отношению к разным формам эпилепсии. Несмотря на то, что у каждого препарата есть свое преимущественное действие, одно и то же лекарство может быть назначено при различных формах заболевания. Подбор наиболее эффективного средства для конкретного больного — всегда непростая задача, и может занимать продолжительное время.

В терапии эпилепсии придерживаются следующих принципов:

• Лечение начинают с монотерапии. Это позволяет оценить адекватность выбора препарата для конкретного случая эпилепсии, подобрать необходимую дозу и режим приема. Монотерапия несет меньше рисков развития побочных эффектов по сравнению с комбинаторным лечением антиконвульсантами. При этом связь назначения конкретного средства и возникшего осложнения очевидна, и легко устраняется отменой препарата или снижением дозировки. Кроме того, монотерапия позволяет избежать взаимодействия различных лекарств от эпилепсии между собой. При неэффективности одного средства переходят к другому.
• Эффективную дозу определяют поэтапно. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно, в течение нескольких дней наращивая до средней возрастной. Если нет побочных эффектов, суточную дозу повышают до симптомов интоксикации (сонливость, мышечная слабость, тошнота). Затем дозировки снижают для устранения токсических явлений и измеряют уровень концентрации активных веществ в крови. Это и будет соответствовать индивидуальной терапевтической дозе.
• Если последовательная монотерапия не дала снижения частоты припадков, переходят к политерапии. Комбинируют препараты с разной фармакодинамикой. В комбинацию включают те средства, которые проявили наилучшую эффективность во время подбора монотерапии.
• Замену одного средства другим производят постепенно, уменьшая дозу ранее применяющегося лекарства и заменяя его новым в нарастающих дозах.
• Отмену всех антиконвульсантов производят постепенно. В течение нескольких месяцев дозы препаратов уменьшают. Резкая отмена фармакотерапии опасна развитием припадков.

При применении любых лекарственных средств от эпилепсии употребление алкоголя противопоказано.

Побочные эффекты после приема антиконвульсантов

Антиконвульсанты обладают тормозящим действие на ЦНС, поэтому частыми нежелательными эффектами становятся:

• сонливость;

  

• слабость, быстрая утомляемость;
• головокружения;
• нарушение координации движений;
• ослабление памяти и другие когнитивные нарушения

Кроме того, возможно развитие аллергических реакций, которые имеют некоторые особенности. Кроме проявлений в виде характерных кожных высыпания, они могут выражаться в виде нарастания частоты припадков. Токсические реакции включают лейкопению и другие гематологические расстройства, неврологические нарушения.

Длительный прием некоторых препаратов может стать причиной различных метаболических расстройств. К примеру, триметин вызывает дефицит витамина К. Если принимать средства на его основе перед родами, повышается риск кровотечения у матери и новорожденного. Появление нежелательных явлений требует снижения дозы или замены препаратом другой группы.

Список препаратов, названия и цены

В разделе описаны актуальные на начало 2022 года препараты. Они имеют государственную регистрацию в РФ и доступны в аптеках.

Блокаторы натриевых каналов

Антиконвульсанты (список препаратов прямо влияющих на проведение нервного импульса представлен далее в статье), механизм действия которых связан с влиянием на натриевые каналы пресинаптической мембраны. Прием этих средств ведет к уменьшению выделения в синаптическую щель возбуждающих нейромедиаторов. В первую очередь снижается активность глутамата — аминокислоты, играющей важную роль в формировании эпилептических разрядов в головном мозге.

Активное вещество	Показания	Торговое наименование	Минимальная цена, руб.
Ламотриджин	Фокальные и генерализованные тонико-клонические припадки. Обычно назначают при невосприимчивости к лечению другими противосудорожными средствами.	Ламотриджин	540
		Ламотриджин Канон	625
		Ламитор	1000
		Ламиктал	1366
		Ламолеп	815
		Сейзар	418
Карбамазепин	Монотерапия эпилепсии, невралгия тройничного нерва, болевой синдром при диабетической нейропатии.	Финлепсин	149
		Финлепсин ретард	215
		Зептол (таблетки пролонгированного действия)	98
		Карбамазепин-АЛСИ	80
Фенитоин	Эпилепсия (большие судорожные припадки); эпилептический статус. Желудочковые аритмии.	Дифенин	58

Блокаторы кальциевых каналов T-типа

Основным средством в данной группе является этосуксимид. Вещество угнетает синаптическую передачу, нарушая работу кальциевых каналов T-типа в моторных зонах коры головного мозга.

Активное вещество	Показания	Торговое наименования	Минимальная цена, руб.
Этосуксимид	Лечение малых эпилептических припадков, в том числе пикнолепсии. Невралгия тройничного нерва.	Суксилеп (Mibe GmbH, Германия)	6400 (по заказу из Германии)

Активаторы ГАМК-эргической системы

Антиконвульсанты (список препаратов приведен в таблице раздела), взаимодействующие с ГАМК-рецепторами, усиливающие тормозное действие гамма-аминомасляной кислоты:

Активное вещество	Показания	Торговое наименование	Минимальная цена, руб.
Вальпроат натрия	Все клинические формы генерализованной и фокальной эпилепсии; миоклонические приступы; синдром Леннокса-Гасто.	Депакин хроно (пролонгированного действия)	159
		Депакин сироп	239
		Вальпарин XP	399
		Конвулекс (капли)	299
		Конвулекс (раствор для инъекций)	1199
Габапентин	Парциальные судороги у пациентов с 12 лет; нейропатическая боль у взрослых.	Габапентин Канон	575
		Конвалис	540
		Катэна	478
Клоназепам	Генерализованные клонико-тонические припадки; абсансы; парциальные (фокальные) судороги. Миоклонические судороги; миоклонус и связанные с ними патологические движения. В\в введение при эпилептическом статусе. Неврологические нарушения: мышечный гипертонус, бессонница, психомоторное возбуждение. Панические расстройства. Алкогольный абстинентный синдром.	Клоназепам	151
Прегабалин	При эпилепсии у взрослых в качестве дополнительной терапии (парциальные судорожные припадки). Нейропатическая боль; фибромиалгия. Лечение тревожного расстройства.	Прегабалин-Рихтер	193
Бензобарбитал	Эпилепсия (генерализованные и парциальные припадки; функциональные гипербилирубинемии.	Бензонал	100

Средства, снижающие активность глутаматэргической системы

Препараты блокируют действие глутамата и аспартата и, одновременно с этим, натриевые каналы клеточных мембран.

Активное вещество	Показания	Торговое наименование	Минимальная цена, руб.
Топирамат	Генерализованные тонико-клонические судороги и парциальные формы эпилепсии. Синдром Леннокса-Гасто в качестве дополнительной терапии.	Топирамат	362
		Топамакс	791

Современный арсенал противосудорожных средств, обладающих различными механизмами действия, позволяет врачу выбрать из списка антиконвульсантов тот препарат, который будет наиболее эффективен при той или иной форме эпилепсии. Кроме характера припадка, учитывают частоту приступов, возраст дебюта и наличие сопутствующих неврологических нарушений. Повышенное внимание уделяют оценке возможности развития побочных эффектов.

Видео об антиконвульсантах

Антиконвульсанты и анксиолитики, особенности препаратов:

https://youtu.be/xIr5kTcdX2w