Острый аппендицит или воспаление червеобразного отростка слепой кишки является одним из самых распространенных заболеваний, требующих оперативного вмешательства, в структуре патологий органов брюшной полости. Ежегодно с таким диагнозом в стационары попадают 300-500 человек на каждые 100 тысяч населения.
Аппендэктомия может проводиться различными способами. Удаление червеобразного отростка по Волковичу-Дьяконову относится к традиционным (классическим) видам полостных операций. Как и все виды хирургического вмешательства, проведение такой операции может сопровождаться осложнениями.
Что такое аппендэктомия?
Аппкедэктомия – медицинский термин, образованный от 2 слов: «аппендикс» и греческого «εκτομή» («иссечение»). Он означает удаление червеобразного отростка – придатка толстой кишки.
Данная операция проводится в большинстве случаев при остром аппендиците – воспалении в аппендиксе. Это заболевание может возникнуть как на первом году жизни у детей, так и в старости. У женщин оно проявляется чаще в 2 раза, чем у мужчин.
Существует несколько теорий, объясняющих развитие воспалительного процесса: от активизации микрофлоры кишечника (любых микроорганизмов, населяющих ЖКТ) на фоне закупорки просвета отростка каловыми массами до наличия в организме гельминтов. Чаще всего аппендицит носит острый характер, ткани быстро некротизируются (отмирают).
Симптомы такого состояния – боль справа в нижней части живота, рвота, температура, диарея – позволяют в первую очередь заподозрить именно это заболевание. Оно требует срочной госпитализации, так как некроз отростка приводит к тяжелым осложнениям, перечисленным ниже.
Аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову – один из способов удаления аппендикса. При остром аппендиците операция должна проводиться в течение 2 часов после поступления в стационар.
Беременность в этом случае не является противопоказанием. Только в том случае, если врачи сомневаются в диагнозе, за пациентом проводится наблюдение в течение 6 часов и дополнительные обследования для уточнения картины заболевания.
Показания к операции
Показаниями для хирургического вмешательства служат следующие состояния:
- Острый аппендицит, при котором отмечаются ярко выраженные клинические признаки, описанные выше.
- Хронический аппендицит. Чаще всего он возникает как последствие острого аппендицита. Эта форма заболевания встречается гораздо реже, чем первая. Постепенно происходит атрофия слизистой на данном участке кишки, разрастается соединительная ткань. Это состояние не менее опасно, чем предыдущее и грозит такими же осложнениями.
- Опухоли червеобразного отростка. Их распространенность составляет 40 случаев на 5 тысяч аппендэктомий. Около 10% из них составляют аденокарциномы (раковые опухоли).
Отказ от операции несет в себе угрозу для жизни, так как аппендицит в большинстве случаев является причиной развития перитонита.
Противопоказания к операции
Аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову имеет единственное абсолютное противопоказание – это агональное, или предсмертное состояние, при котором значительно угнетены жизненно важные функции организма человека.
Операция может быть также отложена в 2 случаях:
- Аппендикулярная колика – судорожное сокращение мышечной оболочки отростка или быстро проходящий приступ острого аппендицита. Если у пациента нормальная температура тела и уровень лейкоцитов в крови не повышен, то ему в течение 4-6 часов назначают дополнительные исследования. Выяснить, связана ли колика с функциональными изменениями или в отростке развивается воспалительный процесс, можно только во время иссечения.
- Хорошо сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат – конгломерат плотно спаянных между собой тканей, не сопровождающийся образованием абсцесса (гнойным воспалением).
Во всех сомнительных случаях больным показана операция, так как осложнения от аппендицита гораздо серьезнее и развиваются практически всегда, в отличие от побочных эффектов после хирургического вмешательства.
Чем опасна операция?
Частота послеоперационных осложнений составляет 5-9%. Однако, если сравнивать ее с летальностью от самого аппендицита (в XIX веке, например, она составляла 40% пациентов), то это ничтожная цифра. Причиной смерти при нелеченом аппендиците в большинстве случаев является разлитой перитонит (воспаление брюшины) и острая кишечная непроходимость.
В основном осложнения возникают у тех пациентов, которые поздно обратились за медицинской помощью или при несвоевременно поставленном диагнозе. Чаще всего они заключаются в образовании гнойников в различных областях брюшной полости, что связано с недостаточно полным удалением пораженных тканей во время операции. Другие виды осложнений приведены ниже.
Подготовка пациента
Предоперационная подготовка пациента заключается в следующем:
- установка желудочного зонда для промывания желудка;
- прием гигиенического душа;
- бритье операционной области на животе;
- инфузионная терапия для устранения электролитных расстройств (с введением антибактериальных препаратов для профилактики перитонита).
Какой наркоз применяется?
Для обезболивания при проведении операции применяются следующие методы:
- внутривенная («общая») анестезия;
- комбинированная анестезия (внутривенная и ингаляционная);
- спинальный наркоз (введение анестетика в позвоночник, «выключение» чувствительности нижней части тела при сохранении сознания);
- в более редких случаях – местная анестезия по А.В. Вишневскому (введение 0,25% раствора новокаина в операционную область).
Виды аппендэктомии
В хирургии применяются несколько методов аппендэктомии.
Наиболее распространенные из них, а также их достоинства и недостатки указаны в таблице ниже:
| Метод | Сущность метода | Достоинства | Недостатки |
| Лапароскопия | В брюшную полость вводятся троакары – полые трубки, внутри которых находится хирургический инструмент. |
|
|
| Доступ по Волковичу — Дьяконову | Разрез тканей производится по косой, параллельно паховой связке. |
|
|
| Параректальная лапаротомия по Ленандеру | Разрез производится в продольном направлении, на расстоянии на 1 см от правой прямой мышцы. |
|
|
| Поперечная лапаротомия по Винкельману | Разрез производится в поперечном направлении на уровне биспинальной линии, касательной к крыльям подвздошных костей. |
|
|
Лапароскопия в настоящее время является наиболее перспективным хирургическим методом не только при аппендиците, но и при других заболеваниях.
Процесс проведения аппендэктомии с разрезом Волковича-Дьяконова
Аппендэктомия, которая производится по Волковичу-Дьяконову, – это одна из самых распространенных методик.
Открытые полостные операции проводятся вместо лапароскопии в следующих случаях:
- патологические изменения в червеобразном отростке выраженной формы;
- нарушения свертываемости крови;
- вовлечение слепой кишки в воспалительный процесс;
- тяжелые патологии внутренних органов – печени, почек, сердца;
- беременность на поздних сроках;
- наличие плотных инфильтратов в области отростка;
- образование спаек, которые затрудняют выделение отростка.
Алгоритм операции
Аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову производится следующим образом:
- Иссекается кожа по прямой, перпендикулярной линии, соединяющей пупок и верхний участок правой подзвдошной кости. Длина разреза зависит от толщины подкожной клетчатки – чем она толще, чем больше нужно сделать разрез.
- Рассекается подкожная клетчатка при помощи скальпеля или раздвигается при помощи специального инструмента.
- Производится надсечение нижележащей ткани до апоневроза – сухожильной пластины из коллагеновых и эластических волокон.
- Волокна наружной косой мышцы живота рассекаются с помощью изогнутых хирургических ножниц (ножницы Купера).
- Кровоостанавливающими зажимами раздвигают мышечный слой.
- Предбрюшинная клетчатка также раздвигается тупым способом.
- Брюшина захватывается двумя зажимами и рассекается.
- Края брюшины фиксируются зажимами с марлевыми салфетками.
- Если купол слепой кишки плохо идентифицируется, то разрез расширяют.
- Указательным пальцем проверяют отсутствие спаек.
- Слепую кишку вытягивают за переднюю стенку и выводят ее в рану. Вместе с ней выходит и аппендикс.
- Червеобразный отросток захватывают пинцетом и извлекают из брюшной полости. При наличии сращений их расслаивают или рассекают.
- Производится фиксация отростка мягким зажимом.
- После этого осуществляется сама аппендэктомия. Хирург может действовать 2 способами: сначала удалить отросток и обработать оставшийся участок (антеградный метод), либо сначала перевязать его, обработать йодом и после этого удалить. Последний вариант применяется в тех случаях, когда в брюшной полости имеется спаечный процесс или при атипичном расположении отростка, так как его трудно вывести в рану.
Продолжительность вмешательства
Средняя продолжительность операции составляет 30-45 мин. Во время хирургического вмешательства производится оценка состояния брюшины, наличие гноя, взятие пробы на бактериальный посев.
При наличии осложнений и необходимости проведения дополнительных манипуляций продолжительность операции может составлять 3 часа.
Период реабилитации и восстановления
В период восстановления необходимо соблюдать следующие рекомендации:
- При благоприятном течении послеоперационного периода принимать пищу можно спустя 18-24 часа, поворачиваться в кровати – через 2-3 часа, вставать с постели – через 12 часов.
- С целью профилактики осложнений нужно принимать антибактериальные препараты, которые назначит врач. Для снижения боли применяются также анальгетики.
- Первые 1-2 недели следует избегать активных движений и больше отдыхать. Пища должна быть легкоусвояемая, преимущественно вареная и приготовленная на пару, нужно воздерживаться от острых, копченых, соленых блюд, грубой клетчатки, которая вызывает повышенный метеоризм. Также необходимо следить за состоянием шва, чтобы он не нагнаивался и не расходился. Первые 7 дней шов нельзя мочить. После этого можно принимать душ, но нельзя растирать место со швом.
- В течение месяца после операции не поднимать тяжести и избегать ударов в области живота.
Выписка из стационара при отсутствии осложнений производится на 3-9 сутки.
С параректальным разрезом по Ленандеру
Удаление аппендикса с доступом по Ленандеру получило меньшее распространение, чем по Волковичу-Дьяконову.
Его существенным недостатком является то, что расширение разреза приводит к пересечению нервов, проходящих в прямую мышцу живота. Это может привести к ее параличу.
Алгоритм операции
Аппендэктомия по Ленандеру производится в следующей последовательности:
- Вскрывается влагалище (вместилище мышц мешкообразной формы) прямой мышцы в продольном направлении. Длина разреза примерно такая же, как и в предыдущем случае – 8-10 см.
- Иссекаются послойно кожа, подкожная клетчатка, задняя стенка влагалища и брюшина. Сама мышца при этом оттесняется в медиальном направлении.
- Производится удаление отростка одним из 2 способов, описанных выше.
- Ушивание раны также осуществляется послойно, при этом используются синтетические рассасывающиеся нити.
Продолжительность вмешательства
Длительность операции в этом случае составляет в среднем 40-60 мин.
Период реабилитации и восстановления
Особенности периода восстановления во многом схожи с удалением аппендикса с доступом по Волковичу-Дьяконову. Для профилактики спаечного процесса рекомендуется раннее начало умеренной двигательной активности (в частности, будет полезна ходьба), без нагрузок на пресс. Выписка возможна на 5-7 день.
Сильная боль после операции может длиться на 2-3 дня, затем постепенно стихает. Также требуется соблюдение щадящей диеты, которая должна быть направлена на устранение запоров, так как они способствуют напряжению брюшных мышц.
Если шов был выполнен из нитей, которые не рассасываются, то их снимают на 7-10 сутки. Для более быстрого заживления наружной поверхности шва можно использовать мазь Бепантен.
Физические нагрузки на пресс при благоприятном течении послеоперационного периода допускаются через 4-5 месяцев. Также не стоит переживать по поводу большого размера шва. При недостаточном разрезе вероятность осложнений возрастает, так как доступ осложняется. Эта мера является вынужденной и для пациентов с толстой подкожной клетчаткой.
Возможные осложнения операций
Аппендэктомия по Волковичу-Дьяконову может повлечь за собой следующие осложнения:
- гнойники при недостаточно полном удалении выпота (симптомами являются лихорадка, тупая боль в животе, ложные позывы на дефекацию);
- перитонит (при деструктивных формах заболевания);
- разрыв червеобразного отростка при позднем проведении операции;
- кровотечение при повреждении кровеносных сосудов;
- тромбофлебит вен таза;
- инфицирование раны;
- сепсис;
- острая кишечная непроходимость;
- образование кишечных свищей;
- гематома.
В более редких случаях могут возникать осложнения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Развитие гнойного процесса вызывает тяжелую интоксикацию, необратимые изменения в жизненно-важных органах, ухудшение обменных реакций. Если гнойник прорывается в брюшную полость, то это в большинстве случаев влечет за собой гибель пациента.
Ежегодно в России производится более 500 тысяч аппендэктомий. Летальность при этом составляет около 1%. В последние годы наметилась тенденция стертого течения заболевания, что затрудняет своевременную диагностику и хирургическое вмешательство.
Операция с доступом по Волковичу-Дьяконову в настоящее время уступает по некоторым параметрам лапараскопии, однако все еще продолжает широко применяться в хирургической практике.
Видео: лапароскопическая аппендэктомия
О лапароскопической аппендэктомиии: