Редко фиксируемую форму панкреатита представляет собой аутоиммунное поражение поджелудочной железы. Глобулиновые белки повреждают соединительную ткань органа, анатомические структуры и функциональные элементы билиарного тракта. В патологический процесс часто вовлекаются слюнные железы, почки, лимфоузлы.
Что это такое, определение
Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это системное хроническое заболевание, воспалительный процесс ткани поджелудочной железы аутоиммунного характера.
Типы
Существует 2 типа АИП — тип 1 и тип 2:
- Аутоиммунный панкреатит 1 типа является панкреатическим проявлением заболевания, связанного с иммуноглобулинами IgG4. Чаще всего, включая поджелудочную железу, пораженными оказываются несколько органов — желчные протоки в печени, слюнные железы, почки и лимфатические узлы.
- Аутоиммунный панкреатит 2 типа поражает только поджелудочную железу, хотя примерно у 1/3 пациентов с АИП 2 типа имеются сопутствующие воспалительные заболевания кишечника.
Причины
Этиологические факторы АП достоверно не выяснены. Частая сочетаемость с ревматоидным артритом, воспалительными поражениями кишечника, склеротическим холангитом указывает на родственность иммунологических мишеней.
Вероятными причинами и триггерными факторами выступают наследственная отягощенность, инфекционные процессы, чрезмерная реактивность защитного механизма. Замечена связь заболевания с некоторыми генами класса HLA – лейкоцитарными антигенами человека.
Аутоиммунный панкреатит обнаруживают у пациентов с повышенной концентрацией сывороточного протеина, содержащего указанные хромосомные элементы. Вероятной мишенью глобулиновых белков считается карбоангидраза – фермент, ответственный за обратный катализ угольной кислоты.
Биохимическое соединение содержится в тканях:
- желудочно-кишечного тракта;
- бронхиальной полости;
- дистальных протоках почек;
- желчевыделительных путях.
Факторами риска считаются поражение хеликобактер пилори, хронический ревматоидный артрит, синдром Шегрена. Иммунологической мишенью для глобулинов часто служит лактоферрин – гликопротеиновый белок, содержащийся в слюне, слезном секрете, выделениях слизистого покрытия носовых пазух.
Патогенез
Механизм развития АП связан с морфологическими изменениями в теле панкреатической железы, других восприимчивых к сывороточным глобулиновым веществам класса lgG4 органических тканях. Патогенез заболевания ассоциирован с антигенными элементами ацинарных клеток.
Повреждение сопровождает нарушенный апоптоз указанных цитологических единиц. Ключевое звено патогенетической цепи – аккумуляция активированных персистирующих иммуноглобулинов, вызывающих фиброзный склероз пораженных структур.
Клинические варианты АП представлены в таблице:
| Форма заболевания | Патогенетические особенности |
| Очаговая | Повреждению персистирующими иммуноглобулинами подвергаются отдельные части паренхиматозного покрытия поджелудочной железы. Фиброзно-склеротический процесс наиболее выражен в дистальном отделе органа. |
| Сегментарная | Морфологические изменения наблюдаются в 1/3 панкреатической железы. |
| Диффузная | Характеризуется проникающим поражением органа. Патогенез с клинической картиной отличаются от других форм заболевания только масштабом повреждений. |
| Лимфоплазмоцитарная | Заметно преобладание инфильтрационного компонента в продуцирующих причинные иммуноглобулины клетках, выражены фиброзные изменения в стромальных тканях поджелудочной железы. |
| Протоково-концентрическая | Морфологический вариант заболевания характеризуют инфильтрация нейтрофилами, сформированные клеточными скоплениями микроабсцессы. Фиброзные изменения менее выражены, чем при других формах АП. |
Лимфоплазмоцитарная, нейтрофильная или эозинофильная инфильтрация приводит к уплотнению стенок органа, частичной обтурации панкреатических протоков. Длительное протекание патологического процесса вызывает эффект фрагментации поджелудочной железы.
Симптоматика и клиническая картина
В большинстве случаев АП имеет слабовыраженные признаки. При остром протекании клиническая картина отличается от спровоцированного другими причинами воспаления.
Типичные симптоматические проявления:
- болевые ощущения малой интенсивности в абдоминальном пространстве, усиливающееся после поглощения жирной пищи;
- желтушный оттенок кожного покрова лица;
- угнетение аппетита;
- пересыхание слизистых оболочек ротовой полости;
- нерезультативные тошнотные позывы;
- активное газообразование в кишечных просветах;
- резкое похудение при продолжительном протекании АП;
- быстрая утомляемость;
Клиническая картина содержит заметные нарушения выделительной деятельности поджелудочной железы. Типичное проявление заболевания – механическая желтуха, наблюдаемая у 60-80% пациентов с диффузной, очаговой или сегментарной формой АП.
Аутоиммунный панкреатит на поздней стадии характеризуется возникновением безбелковой отечности лицевых тканей, верхних и нижних конечностей. Развивается постоянное ощущение жажды, нарушается глюкозный обмен.
Методы диагностики
Выявление и дифференцирование заболевания вызывает существенные затруднения из-за неспецифичности отклонений клинико-лабораторных показателей, гистологической схожести с онкологическими неоплазиями и воспалениями не аутоиммунной этиологии.
Диагностика базируется на сочетании лабораторных методов с инструментальными процедурами. Состав необходимых обследований варьируется в зависимости от результатов первичного осмотра гастроэнтерологом. Лабораторные анализы выполняются комплексно. Стоимость полного пакета тестов составляет около 2185 руб.
Осмотр и сбор анамнеза
Проводятся в рамках первичного обследования при резкой и беспричинной потере веса, абдоминальных болях, желтушном цвете лица. Гастроэнтеролог выполняет пальпацию, анализирует анамнестические сведения амбулаторной карты. Иммуногенной патологии свойственны многочисленные симптомы, доступные для определения при первичном физикальном осмотре.
Самые диагностически ценные:
- Френикус-симптом. Представляет собой болевой ответ при прощупывании левой надключичной области. Здесь между ножками кивательных мышечных волокон находится диафрагменный нервный канал.
- Повышенная чувствительность в области Шоффера. Зона находится на 5-6 см выше и правее околопупочной области. Здесь располагается проекция головки панкреатической железы.
- Гипотрофический признак Гротта. Представляет собой характерный дефицит подкожно-жировых наслоений в зоне проекции пораженного аутоиммунным процессом секретирующего пищеварительные ферменты органа.
- Геморрагический симптом. Проявляется мелкой высыпкой бордового оттенка либо коричневатой пигментацией над поджелудочной железой. Свидетельствует о разрушении стенок кровеносных сосудов в зоне патологического поражения.
Профильный специалист параллельно с пальпационной процедурой проводит опрос пациента на предмет субъективных ощущений. АП свойственны диспепсические нарушения, которые выявляются в ходе первичного обследования.
Копрограмма
В каловых массах обнаруживают типичные признаки мальабсорбционно-мальдигестиционого синдрома – комплексного расстройства процессов расщепления, транспорта и всасывания нутриентов в тонком отделе кишечного тракта.
В исследуемых физиологических выделениях фиксируют:
- твердые элементы непереваренных продуктов питания;
- фрагменты отслоившихся гладкомышечных тканей;
- повышенную концентрацию липидных веществ;
- кровянистые частицы.
В рамках комплексной копрограммы выполняют анализ на определение содержания фекальной эластазы-1 – гидролазного фермента, вырабатываемого поджелудочной железой и отражающего соматический статус органа.
Исследование серологических реакций
Представляет собой гематологический тест на специфические антитела. Анализ предусматривает регистрацию лабораторными методами биохимических реакций между антигенными молекулами и выделяющимися в ответ антителами.
Исследование сыворотки венозной крови при АП фиксирует избыточную концентрацию глобулинов 4-го типа класса lgG. Уровень содержания таких веществ может превышать в несколько раз установленные референсные значения.
Аутоиммунное поражение поджелудочной железы характеризуется чрезмерной концентрацией в биологическом материале антимитохондриальных и антинуклеарных элементов. При диагностике панкреатита такие показатели используются в качестве специфических патогномоничных признаков.
Сонография
Ультразвуковое сканирование выполняют эндоскопическим методом.
При запущенном аутоиммунном повреждении поджелудочной железы диагностическое оборудование выявляет:
- аномальное расширение вирсунгова протока – главного выводящего канала органа, спряженного с 12-персным и тонким отделами кишечного тракта;
- деформацию устья;
- сужение второстепенных путей оттока панкреатического секрета;
- диффузное уплотнение стеночных тканей.
Сонография позволяет установить эхогенные свойства исследуемого органа. Обследование недостаточно информативно при высокой концентрации кишечных газов, создающих помехи и искажающих сканирующие акустические волны. Стоимость процедуры – 1300 руб.
Томография
В зависимости от формы АП и клинической картины заболевания назначают компьютерное или магнитно-резонансное обследование органов брюшной полости.
На экране монитора диагностического оборудования при аутоиммунном поражении заметны:
- диффузное увеличение размеров поджелудочной железы;
- единичное или множественные опухолевидные очаги;
- капсульная окантовка малой плотности;
- расширенные устья панкреатических каналов;
- деформированные стенки выделительных протоков.
Магнитный резонанс обеспечивает трехмерную послойную визуализацию. Технологию применяют не только для подтверждения диагноза, но и для контроля эффективности терапевтических мероприятий.
Стоимость МРТ поджелудочной железы в коммерческой клинике составляет порядка 6300 руб. Процедуру выполняют на мультиспиральном томографе с уменьшенной лучевой нагрузкой и расширенными возможностями детализации.
Гистологическое исследование
Входит в обязательный протокол лабораторной диагностики любого иммуногенного воспаления. Гистологическое исследование назначают для дифференцирования опухолевидных образований в теле органа.
Образцы тканей с целью последующего изучения микроскопическим методом в лабораторных условиях получают способом тонкоигольчатой аспирационной биопсии.
Морфологическое исследование при АП выявляет:
- лимфоплазмоцитарный инфильтрат, сосредоточенный преимущественно вокруг выводящих панкреатический секрет каналов;
- очаговую, точечную или обширную деструкцию паренхиматозной оболочки поджелудочной железы;
- вовлечение в воспалительный процесс аутоиммунного генеза сосудистой сети;
- тип, распространенность, стадию патологических изменений;
Забор органического материала для дальнейшего изучения производят в условиях лечебного стационара под контролем ультразвукового оборудования или компьютерного томографа, совмещая с соответствующим аппаратным обследованием.
Дифференциальная диагностика
Воспаление аутоиммунного генеза необходимо отличить от онкологического поражения поджелудочной железы, с которым имеются схожие клинические и патогномоничные признаки. Однако лечение в обоих случаях требуется совершенно разное.
Аутоиммунный панкреатит имеет общие признаки со склеротической формой первичного холангита – нарушением желчного оттока с застоем расщепляющих ферментов и повреждением гепатоцитов.
В целях дифференциальной диагностики назначают расширенный биохимический анализ крови. На АП указывает повышенное содержание в контрольном образце гематологической жидкости специфических антител – глобулинов класса lgG4.
Об аутоиммунном характере воспаления свидетельствуют характерные УЗИ-признаки, обнаружение в ходе гистологического исследования инфильтрации лейкоцитарными клетками панкреатической ткани.
Методы лечения
Медикаментозная терапия имеет преимущественно симптоматическое назначение. Применение фармацевтических продуктов оправдано при выявлении персистирующих образований в теле поджелудочной железы, склонности к хронизации воспаления. В зависимости от клинической картины актуальна комплексная или монотерапия.
Лекарственные средства назначают пациентам с устойчивым отклонением печеночных показателей, выявляемым в ходе динамического мониторинга методами лабораторной диагностики. Применение медикаментов целесообразно при сочетании АП со склерозирующим холангитом.
Глюкокортикостероиды
Считаются препаратами 1-й линии для лечения иммуногенных воспалений. При АП назначают Преднизолон в таблетках или в форме раствора для инфузий в зависимости от остроты патологического процесса.
Прием препарата курсом 14-21 день обеспечивает долговременный иммуносупрессивный эффект. При отсутствии выраженных фиброзных изменений ткани органа полностью восстанавливаются.
Моноклональные антитела
Назначают при резистентной форме АП или клинических ограничениях на применение стероидных гормонов. В составе таких препаратов содержатся синтетические глобулины типа lgG-1K, связывающие бета-лимфоцитарные антигены.
Быстрое снижение объема указанных частиц в системном кровотоке и тканях ПЖ сопровождается уменьшением концентрации элементов lgG4, которые вызывают воспалительный процесс. В результате возникает стойкая индуцированная ремиссия.
Симптоматическая терапия
В зависимости от наблюдаемых клинических проявлений иммуногенного воспаления поджелудочной железы назначают препараты разных фармацевтических групп.
Для симптоматического лечения АП применяют:
- панкреатические ферменты, восполняющие недостаток эндогенных веществ – Креон, Абомин или Лонгидазу;
- средства для регуляции гликемического индекса крови – Диабетон, Манинил;
- ингибиторы протонного насоса – Эзомепразол, Нексум, Эманеру;
- миотропные спазмолитики – Веремед, Галидор, Дибазол.
Аутоиммунный панкреатит требует индивидуального подбора дозировки, кратности применения, комбинации лекарственных средств с учетом клинических характеристик заболевания, персональной переносимости.
Для купирования болевого синдрома
Классические анальгетические препараты малоэффективны. Для купирования болевых пароксизмов при АП назначают нестероидные противовоспалительные лекарства – Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид. Стандартная дозировка составляет 1-3 таблетки в день в зависимости от интенсивности и продолжительности приступов.
При стойкой компрессии
Состояние обусловлено характерной для иммунного поражения поджелудочной железы частичной или полной обтурацией панкреатических протоков. Нарушение невозможно устранить медикаментозными средствами.
Показано стентирование главного выводящего канала методами эндоскопической хирургии. В ходе малоинвазивного вмешательства под контролем визуализирующей аппаратуры устанавливают специальное приспособление для расширения просвета.
Панкреатоеюностомия
Применяют при низкой эффективности эндоскопической техники. При диффузной форме АП с существенным объемом патологически измененных тканей выполняют продольную панкреатоеюностомию по методике Пьюстау.
Скальпельная резекция предусматривает формирование анастомоза – соединительного отверстия между тонким отделом кишечника и вирсунговым каналом. Стеночные ткани вместе с паренхиматозной оболочкой иссекают вдоль области сужения.
Петлю тонкого кишечника исключают из пищевого пассажа, соединяют с поверхностью главного выделительного протока поджелудочной железы. Метод обеспечивает щадящее устранение гипертензивного эффекта, улучшает отток панкреатической жидкости.
Холецистоэнтеростомия
Требуется при сдавливании желчного пузыря опухолевыми новообразованиями поджелудочной железы. С помощью анастомоза биологический резервуар соединяют с близлежащим участком стенки тонкого кишечника. Стоит такая операция – 10 500 руб.
Прогноз
Заболевание склонно к самостоятельному регрессу. Исход патологического процесса в большинстве случаев определяется глубиной и обширностью воспалительного поражения тканей поджелудочной железы.
Существенно улучшает прогноз применение интенсивной глюкокортикостероидной терапии, обеспечивающей у 85-90% пациентов состояние стойкой и продолжительной ремиссии. В редких случаях наблюдается необратимое угнетение экзо- и эндокринных функций органа.
Возможные последствия и осложнения
В воспаление иммунного генеза вовлекаются нефротический механизм, гепатобилиарный аппарат, респираторная система. Поражение печени глобулинами способно вызвать псевдоопухолевые образования, циррозные изменения.
К типичным осложнениям причисляют бескаменный холецистит, прогрессирующий некроз клеток ПЖ, интерстициальную пневмонию. Развивается комплексное поражение почечной паренхимы с острой функциональной недостаточностью органа.
Этиологические факторы и патогенетические особенности аутоиммунного воспаления изучены слабо. Специфические мероприятия по предотвращению такого панкреатита не разработаны. Для снижения риска патологических изменений в ПЖ следует своевременно и полностью вылечивать инфекционные заболевания.
Видео об аутоиммунном панкреатите
Подробнее об аутоиммунном панкреатите: