Аутоиммунная тромбоцитопения. Что это такое, лечение

Тяжелым, обусловленный аутоиммунными факторами вариантом геморрагического диатеза считается идиопатическая тромбоцитопения. Заболевание характеризует дефицит красных клеток крови из-за разрушения специфическими антителами или угнетения механизма выработки. Альтернативное название патологии – синдром Верльгофа.

Причины

Многофакторное заболевание у 45% пациентов возникает самопроизвольно и спонтанно. Единственная причина развития геморрагического диатеза аутоиммунного происхождения не выделена.

К триггерным факторам причисляют предшествующее поражение возбудителями:

• ветряной оспы, вызываемой вирусом Varicella Zoster;
• кори – инфекционного заболевания, сочетающего катаральные проявления со специфической кожной высыпкой;
• краснухи, провоцируемой РНК-содержащим патогеном Rubivirus;
• паротита, вовлекающего в патологический процесс слюнные железы, нервные ткани, лимфатические сплетения.

Аутоиммунная тромбоцитопения возникает на фоне хронического мононуклеоза, коклюша, других инфекционных заболеваний. Проникновение в кровеносные русла чужеродных белков провоцирует ответную и чрезвычайно резкую реакцию механизма гуморальной резистентности.

К неинфекционным причинам идиопатической формы геморрагического диатеза относят:

• радиоактивное облучение;
• последствия вакцинации;
• гемангиому – врожденное или приобретенное опухолевое заболевание крови, характеризуемое самопроизвольной инволюцией эндотелиальных клеток стенок кровеносных сосудов;
• спленомегалию – аномальное увеличение размеров селезенки;
• мегалобластические анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты или цианокобаламина, угнетающие функции тромбоцитарного и эритроцитарного ростков;
• ДВС-синдром – комплексное нарушение в системе гемостаза, обусловленное избыточной стимуляцией выработки тромбоцитов, недостатком резервов механизма свертывания крови.

Вероятной причиной развития патологии считается неадекватная реакция иммунной системы на введение гамма-глобулинов. Идиопатическую тромбоцитопения провоцирует злоупотребление некоторыми лекарственными средствами.

Неадекватную реакцию иммунной системы на красные клетки крови способны вызывать:

1. Барбитураты. Влияющие на функции центральной нервной системы препараты назначают склонным к эпилептическим припадкам пациентам, применяют в качестве противосудорожных средств.
2. Эстрогены. Геморрагический диатез аутоиммунного происхождения провоцируют синтетические и растительные гормональные лекарства. Такие средства назначают женщинам для уменьшения менопаузальных проявлений, стимуляции яичниковых функций, восстановления после резекции придатков.
3. Триоксид мышьяка. Химическое соединение используют в качестве противоопухолевого средства. Высокая токсичность вещества приводит к нарушениям в работе иммунной системы.
4. Препараты ртути. Обладают антисептическими, противопаразитарными, диуретическими свойствами. При длительном приеме препараты ртути способны изменять реакции иммунной системы.

Идиопатическая форма геморрагического диатеза возникает в случае поступления биологически несовместимых донорских тромбоцитов при переливании крови. Развитие заболевания могут вызвать злокачественные процессы в костном мозге.

Патогенез

Механизм возникновения синдрома Верльгофа связан с нарушенным образованием тромбокиназы – специфического фермента, состоящего из смеси фосфолипидных веществ и тканевых протеинов. Биохимическое соединение способствует свертыванию крови посредством протромбинового катализа.

Аутоиммунный сценарий развития геморрагического диатеза обусловлен выделением специфических антител класса lgG. Такие глобулины присоединяются к поверхности соответствующих тел крови, вызывая их разрушение.

В комплексном патогенетическом механизме существенную роль играют:

• избыточная выработка серотонина – нейромедиатора и вазоконстриктора класса моноаминов, ответственного за поддержание функции гомеостаза (физиологической саморегуляции);
• ухудшение сократительных способностей сосудистых стенок;
• повышение проницаемости капиллярных русел.

Аутоиммунная тромбоцитопения из-за указанных изменений склонна к ретракции – нарушению процесса образования полноценных кровяных сгустков. По патогенетическим характеристикам и степени выраженности геморрагический синдром классифицируют на представленные в таблице стадии.

Фаза	Идентифицирующие признаки
1-я	Характеризуется возникновением на кожной поверхности точечных очагов кровоизлияний и единичных экхимозов.
2-я	Этой стадии свойственны массивные кровопотери, наличие гематологических фрагментов в каловых массах и мочевых выделениях.
3-я	Присущи кровотечения, требующие переливания или применения заместительной терапии.
4-я	Тяжелые кровоизлияния в черепное пространство и структуру зрительного анализатора. Такая стадия синдрома Верльгофа чревата летальным исходом.

По продолжительности активного патологического процесса различают кратковременный (не больше 3 мес.), персистирующий (до 1 года) и хронический (свыше 12 мес.) геморрагический диатез аутоиммунного происхождения.

Симптоматика и клиническая картина

Заболевание проявляется пятнисто-петенхиальной кровоточивостью. Клинической картине свойственны точечные подкожные гематомы. Возникают кровоизлияния с слизистые оболочки. Симптоматика часто проявляется в ночное время.

Типичные геморрагические признаки сочетаются с:

• аномально быстрой утомляемостью;
• постоянным недомоганием;
• эпизодическими головными болями средней интенсивности;
• периодической активацией рвотного рефлекса;
• сниженным тонусом скелетной мускулатуры;
• перепадами артериального давления.

Спонтанные подкожные кровоизлияния возникают при минимальном механическом давлении. Заметны полиморфные высыпания на кожном покрове различного размера и конфигурации.

Типичные зоны наружной локализации геморрагий:

• брюшная поверхность;
• область между локтевым суставом и запястьем;
• лицо;
• шея;
• спина;
• плечи;
• бедра.

Реже кровотечения возникают на слизистом покрытии миндалин, мягкой и твердой частях небной поверхности. Симптомы геморрагического диатеза обнаруживаются на конъюнктивальной или сетчатой оболочках зрительного анализатора.

Визуально незаметные внутренние кровоизлияния затрагивают:

• барабанные мембраны;
• жировую клетчатку;
• паренхиматозные оболочки;
• серозные ткани головного мозга.

Клиническая картина содержит носовые и десневые геморрагии. Развиваются желудочно-кишечные кровотечения. У женщин распространены мено- и метроррагические нарушения, представляющие собой обильные маточные кровотечения во время менструального цикла и вне его соответственно.

Методы диагностики

Заболевание идентифицируют на основании наблюдаемых клинических проявлений, анамнестических данных, результатов лабораторных тестов и инструментальных обследований. Окончательный диагноз устанавливают путем исключения других патологических процессов.

Не разработаны четкие критерии для верификации геморрагического диатеза аутоиммунного характера. Заболеванием дифференцируют с лейкозом, циррозом и онкологическими процессами, для которых характерны кровотечения. Ниже представлены применяемые методы обследований.

Врачебный осмотр и сбор анамнеза

Аутоиммунную патологию начинают диагностировать с собеседования. Тромбоцитопения не имеет специфических признаков, позволяющих определить заболевание в ходе первичного осмотра пациента профильным медицинским специалистом.

Обязательным этапам предварительной диагностики выступает сбор анамнеза. Существенную клиническую ценность представляет информация о недавно перенесенных инфекционных поражениях, принимаемых лекарственных средствах, вакцинации.

У женщин необходимо выяснить факт беременности, применение оральных контрацептивов, синтетических эстрогенов или фитопрепаратов аналогичного предназначения. Важна информация о приеме лекарств для разжижения крови.

При физикальном осмотре гематолог ищет признаки подкожных излияний, петехий, экхимозов и других показательных симптомов тромбоцитопении. На геморрагический диатез указывает мелена – разжижение каловых масс.

Лабораторные анализы

Базовым исследованием считается общеклинический тест крови. При синдроме Верльгофа наблюдается уменьшение числа тромбоцитарных тел в контрольном образце биологического материала до значения 50х10⁹ л или ниже.

Количественный показатель содержания мегакариоцитов остается в норме либо незначительно повышен.

Уменьшение числа тромбоцитов сочетается с характерными морфологическими признаками:

• увеличением размеров указанных кровяных тел;
• пойкилоцитозом – присутствием избыточного количества эритроцитов патологически измененной формы;
• формированием мелкозернистых цитологических элементов;
• ретикулоцитозом – повышенной концентрацией соответствующих клеток;
• уменьшением отростчатых вариантов тромбоцитарных тел.

При клинически тяжелом или осложненном сопутствующими патологическими процессами протекании заболевания ОАК фиксирует анемические изменения в крови с уменьшение количества гемоглобина. Анализ с лейкоцитарной формулой и СОЭ стоит 850 руб.

Другие амбулаторно проводимые тесты:

• Миелограмма. Цитологический анализ полученных пункционным способом спинномозговых клеток считается стандартной лабораторной процедурой при любых гематологических заболеваниях. На развитие синдрома Верльгофа указывает повышенное количество свободно циркулирующих тромбоцитарных тел.
• Коагулограмма. Комплексный гематологический тест направлен на выяснение параметров свертываемости крови, оценку состояния гемостаза. Для заболевания характерна гипокоагуляция с уменьшением фактора свертываемости – специфического белка плазменной фракции.
• Иммунологическое исследование. В контрольном образце биологической жидкости при иммуноопосредованном геморрагическом диатезе обнаруживают тромбоцит-ассоциированные антитела класса TpA-lgG.
• Расширенный биохимический анализ крови. Комплексное лабораторное исследование предусматривает определение концентрации глюкозы, печеночных ферментов, креатинина. Выясняют содержание общего билирубина, мочевины, щелочной фосфатазы.

Стоимость представленного диагностического пакета составляет 1700 руб. Указанные анализы неспецифичны по отдельности и оцениваются гематологом исключительно в комплексе.

Дифференциальная диагностика

Выполняют для исключения других причин повышенной кровоточивости. Заболевание имеет общие симптоматическими признаки с апластическими процессами и инфильтрационными изменениями в костномозговом веществе.

Аутоиммунная тромбоцитопения дифференцируется методами лабораторной диагностики с геморрагическим васкулитом – системным воспалением сосудистых стенок преимущественно асептического происхождения.

Для подбора схемы терапии важно отличить синдром Верльгофа от гипофибриногенемии. Повышенная кровоточивость при таком патологическом состоянии обусловлена уменьшением концентрации в крови фибринового белка до показателя ниже 2 г/л.

Методы лечения

Врачебное вмешательство требуется при снижении содержания тромбоцитов до показателя 30х10⁹ л или обнаружении клинически значимых геморрагических нарушений вне зависимости от установленного лабораторной диагностикой уровня указанных кровяных клеток.

Глюкокортикостероиды

Препараты этой категории входят в стандартный протокол лечения аутоиммунной формы заболевания. У 70-80% пациентов глюкокортикостероиды обеспечивают позитивную динамику патологического процесса.

Такие препараты считаются классическим средством инициальной медикаментозной терапии. Назначают Преднизолон в суточной дозировке 0,5-2 мг/1 кг массы тела. Препарат принимают перорально или вводят внутривенно. Гормональное вещество обладает выраженными иммуносупрессивными и противовоспалительными свойствами.

Цели глюкокортикостероидной терапии заключаются в:

• достижении прироста числа тромбоцитов до физиологической нормы;
• купировании геморрагических симптомов;
• подавлении выработки специфических антител;
• устранении воспаления сосудистых стенок.

В зависимости от клинической картины курс применения Преднизолона составляет 3-5 дней или 2 недели. Гормональное соединение способно провоцировать побочные эффекты в виде повышения толерантности к глюкозе, ослабления секреторных функций надпочечников.

Высокие дозы нормального человеческого иммуноглобулина G

Применяют в качестве средства заместительной терапии. Сконструированным на основе донорской крови препаратом насыщают плазменные белки. Эффективность метода для лечения отягощенного иммунной недостаточностью геморрагического синдрома оценивается в 80%.

Средство используют в качестве альтернативы глюкокортикостероидам при клинических ограничениях на их применение. Высокие дозы (1-2 г) вводят инфузионным способом с помощью медицинской капельной системы. Максимальное количество процедур – 5.

Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов

Такие препараты вводят подкожно или принимают перорально. Антагонисты рецепторов тромбопоэтина повышают концентрацию соответствующих клеток крови, но дают кратковременный терапевтический эффект.

Аутоиммунная тромбоцитопения после отмены лечения вновь прогрессирует. У небольшой доли пациентов наблюдается устойчивая ремиссия.

Такие препараты применяют преимущественно в условиях медицинского стационара для уменьшения остроты геморрагического синдрома. Самое распространенное лекарственное средство такого клинического предназначения – Элтромбопаг.

Препарат:

• усиливает пролиферацию мегакариоцитов;
• улучшает дифференцирование кровяных клеток;
• активизирует процесс формирования физиологически полноценных тромбоцитов;
• стимулирует гемостатические функции костномозгового вещества.

Стандартная доза – 50 мг 1 раз в день. В ходе лечения объем принимаемого антагониста тромбопоэтиновых рецепторов гематолог корректирует индвидуально в зависимости от достигнутого клинического результата, переносимости пациентом.

Спленэктомия

Хирургическое вмешательство применяют только при жизнеугрожающих внутренних кровотечениях и отсутствии ожидаемого лечебного эффекта медикаментозных средств. Спленэктомия представляет собой операцию по ампутации селезенки.

Хирургическая процедура показана пациентам с хроническим протеканием аутоиммунного геморрагического диатеза, рецидивирующими массивными кровоизлияниями в брюшную полость.

Операцию проводят лапароскопическим или классическим скальпельным способом, в экстренном или плановом порядке в зависимости от остроты патологического процесса. Для погружения пациента в медикаментозный сон используют сочетание глубокого эндотрахеального наркоза с мышечными релаксантами.

Прогноз

Иммуноопосредованная форма геморрагического диатеза не поддается полному излечению. В редких случаях возможно самопроизвольное или медикаментозно ассоциированное наступление стойкой и продолжительной ремиссии.

После полного курса лечения у 30% исчезают кровотечения и другие сопутствующие симптомы. При постоянном применении средств поддерживающей терапии, периодическом врачебном контроле соматического состояния прогноз относительно благоприятный.

Возможные последствия и осложнения

Опасность геморрагического диатеза аутоиммунного генеза заключается в повышенном риске кровоизлияний в черепное пространство. Такой криз способен привести к смерти пациента. Наиболее грозным осложнением считается геморрагический инсульт – спонтанное кровоизлияние в церебральные полости.

У женщин с таким хроническим заболеванием нередко возникают обильные маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом. Опасность для беременных заключается в повышенном риске самопроизвольного выкидыша. Для всех категорий пациентов угрожающее состояние – желудочно-кишечные кровоизлияния.

Среди пациентов с геморрагическим диатезом распространены тахикардические нарушения, резкие колебания показателя артериального давления, воспаления гладкомышечного покрытия сосудистых стенок. Часто возникают носовые и десневые кровотечения.

При тромбоцитопении запрещен прием без разрешения гематолога препаратов, оказывающих влияние на агрегацию соответствующих клеток крови. Клиническую картину аутоиммунного заболевания обостряют пищевые, бытовые и химические аллергены, вакцинация и инсоляция.

Видео об аутоиммунной тромбоцитопении

Подробнее о болезни Верльгофа: