Дистоция плечиков в родах. Что это такое, причины, последствия для ребенка

Дистоция плеча — одно из серьёзных осложнений в акушерстве. В момент рождения после появления головки происходит затруднение с появлением плечевого пояса из-за отсутствия вращения ребенка, что приводит к остановке родов. Диагноз ставится, если плечики не продвигаются в течение первых 60 сек. после появления головки плода.

Следуя через родовые пути, ребенку приходится снова и снова менять позу, чтобы оптимально адаптироваться к условиям в тазу матери. Он должен наклонить голову, повернуть ее и снова выпрямить. Плечи адаптируются к этим движениям.

Характеристика

Дистоция плеча — это тип родовой травмы, которая случается, когда плечи младенца застревают в родовых путях матери во время родов. Если между временем появления головы ребенка и плеч проходит слишком большая задержка, здоровье новорожденного может быть серьезно подорвано. Исследования показали, что примерно 20% младенцев, родившихся через дистоцию плеча, страдают временной или постоянной травмой.

Осложнение задерживает дальнейшее течение родов, но, к счастью, возникает очень редко. Чтобы лучше понять, что происходит с плечом, следует разобрать процесс рождения и как он прогрессирует.

• На 1 этапе голова ребенка опускается из матки в полость костей, образующих таз.
• После этого происходит вторая часть движения – сгибание. Ребёнку надо протиснуться в узкий участок таза, прижимая подбородок к груди.
• В передней части таза находится лобковая кость. При этом ребенок обычно смотрит в противоположном направлении от лобковой кости.
• Затем, согнувшись, он переходит к 3 части движения – вращение внутрь.
• Малыш должен развернуться вполоборота и перейти из положения, когда лицо направлено к боковой части тела матери, в другое положение. Лицо должно развернуться к позвоночнику матери.
• Второй этап включает разгибание головы в родовых путях.
• При выталкивании головки ребенок совершает вращение наружу, поворачиваясь при этом лицом вбок.
• Если у женщины начались схватки в положении лежа, голова ребенка родится лицом вниз.
• Но обычно при рождении голова и тело ребенка поворачиваются набок. Это позволяет плечевому поясу проходить через женский таз без каких-либо проблем
• Осложнение происходит на 2этапе родов, когда плечо застревает за лобковой костью.

В таком положении ребенку необходимо родиться достаточно быстро, чтобы и дальше получать достаточное количество кислорода. Когда ребенок застрял во влагалище, поступление кислорода затруднено, поскольку его легкие все еще сжаты. Дальнейший процесс полностью зависит от быстрой реакции врача и акушерки.

Классификация

Дистоция плечиков в родах может развиваться двумя путями – по стойке с прямым положением плеча и с поперечным расположением.

В первом случае происходит задержка рождения 1 плечика. В этом случае, если плечо прямое, то плечи в тазовом входе располагаются вдоль, поэтому плечико, вышедшее на передний план, остается прикрепленным к симфизу матери спереди. Лонное сочленение женщины препятствует его опусканию.

Во втором случае происходит задержка рождения обоих плечиков. При глубоком поперечном положении плечи стоят поперек тазового дна, потому что они не повернуты в середине таза.

Отдельные случаи плечевой дистоции различаются по степени тяжести в зависимости от сложности преодоления ситуации.

Существует 4 признанных степени или уровня дистоции плеча:

• I степень (легкая);
• II степень (умеренная);
• III степень (тяжелая);
• IV степень (доставка ребенка через родовые пути невозможна).

Симптомы и признаки

Дистоция плечиков в родах для акушера становится узнаваемой, когда уже родившаяся головка втягивается в вульву, и даже после осторожного вытяжения переднее плечо не продвигается.

При осмотре проявляются признаки, которые могут помочь в постановке диагноза:

• Затрудненное родоразрешение головки или подбородка плода.
• Невозможность реституции (возвращения). Плод остается в затылочно-переднем положении и не «поворачивается, чтобы смотреть в сторону».
• Знак «черепашья шея» — головка плода слегка втягивается назад в таз, так что шея больше не видна, как черепаха, спрятавшаяся в панцирь. Щеки младенца при этом краснеют и опухают.

Причины

Врачи не могут предсказать, когда произойдет осложнение такого типа, но это происходит примерно 1 раз на 200 родов. Хотя неясно, что вызывает дистоцию плеча, но существует несколько факторов риска, которые разделяют на предродовые и внутриродовые.

До родов	Во время родов
Предшествующие случаи дистоции плеча — увеличивает риск рецидива в 10 раз	Затяжной I период родов.
Макросомия плода, когда его вес достигает 4,5 кг и больше. Однако 48% случаев случаются у детей весом <4 кг.	Вторичная остановка (когда вначале наблюдается хороший прогресс в родах, а затем прогресс останавливается, обычно из-за неправильного положения ребенка).
ИМТ матери> 30	Затяжной второй период родов (время при полном расширении и надавливании).
Гестационный диабет увеличивает риск в 2-4 раза (из-за повышенного риска макросомии — распределение веса ребенка в животе непропорционально больше, чем в голове)	Усиление родовой деятельности с помощью Окситоцина. Применяется для повторного усиления родовой деятельности.
Поздние, искусственные роды (стимуляция при перенашивании плода)	Вспомогательные вагинальные роды (например, щипцы или вакуумная экстракция)
Многоплодная беременность.

Осложнения возникает в основном у чрезмерно крупных (макросомных) детей, диабетических матерей и женщин с избыточным весом. Выраженные жировые отложения в тазу матери или столь же выраженные жировые отложения на туловище ребенка приводят к неправильной регулировке плеч младенца в тазу матери.

При наличии нескольких факторов риска врачи могут заранее рекомендовать кесарево сечение, чтобы избежать осложнений. Обычно это происходит только в том случае, если плод весит 4900 г или более, или если у матери диабет, а вес ребенка составляет не менее 4000 г. В большинстве случаев решения по лечению дистоции плеча принимаются во время родов.

Диагностика

Чтобы предотвратить осложнение, важно на ранней стадии выявить факторы риска. Например, женщина диабетик должна находиться под постоянным метаболическим контролем.

Врач часто планирует кесарево сечение для детей с ожидаемой избыточной массой тела. При подозрении на рождение макросомического плода более 4000 г, проводится УЗИ, с помощью которого оценивается эмбриональная область брюшной полости.

Макросомическая диагностика не всегда бывает точной и часто это не является достаточным основанием для показания к первичному кесареву сечению. Тем не менее, родители должны быть проинформированы о факторах риска и возможных вариантах лечения.

Если родовой процесс во 2-м периоде замедлен, то проводят осмотр женщины с целью определения целесообразности и безопасности оперативного родоразрешения с помощью щипцов или вакуум-экстрактора.

Методы лечения

Дистоция плечиков — это неотложная акушерская помощь, которая требует немедленных действий в родах. Медицинские работники, работающие с таким осложнением, преследуют одну цель: безопасно освободить плечо младенца из того места, где оно застряло в тазу матери. Наиболее жизнеспособными вариантами являются вагинальные роды и кесарево сечение.

Перед проведением различных действий женщине вводится обезболивающее в область промежности. Все манипуляции в случае плечевой дистоции женщина проводит строго под руководством врача.

Первичные и вторичные маневры

Есть 2 основные категории лечения данного осложнения: первичные и вторичные маневры. Акушерка и врач дают точные инструкции женщине и помогают осуществить правильную последовательность действий.

В таблице ниже перечислены предлагаемые методы лечения для каждой степени дистоции плеча:

Стадия	Методы лечения
Легкая	Надлобковое давление (с вращением или без него). Обратный приём Вудса. Приём Рубин.
Умеренная	Доставка ребенка через плечо. Поворот по Гаскину.
Тяжелая форма	Маневр Мак Робертса. Маневр Мак-Робертса с вращением или надлобковым давлением.

Наиболее тяжелые случаи дистоции, включая двустороннюю или осложнение, которое не реагирует на различные методы доставки младенца, классифицируются как невыполнимые (степень IV). В этих случаях подходящим методом является вращение и вдавливание головы ребёнка обратно во влагалище и экстренное кесарево сечение. Цель состоит в том, чтобы восстановить кровообращение в пуповине, и дать время для экстренного кесарева сечения без кислородного голодания у младенца.

Маневр Мак-Робертса

Один из наиболее распространенных способов — это маневр Мак-Робертса. Он часто проводится первым, потому что прост и эффективен. Его принцип заключается в повторном чрезмерном разгибании и сгибании ног женщины в тазобедренных суставах, что увеличивает диаметр таза.

Два ассистента подтягивают ногу матери к ее животу, чтобы сгладить и повернуть таз, помочь освободить пораженное плечо младенца. В некоторых случаях проводится давление над лобковой костью с помощью ладони или кулака. Оно может применяться одновременно с маневром Мак-Робертса для облегчения прохождения плеч.

Первый маневр Рубина

При этом производится надлобковое давление для поворота переднего плеча младенца. Этот маневр обычно применяется в сочетании с маневром Мак-Робертса.

Второй маневр Рубина

Второй маневр Рубина применяется в случае неудачного применения первого маневра. В этом случае врач вводит пальцы в вагинальный канал, чтобы попытаться вручную повернуть плечо ребенка к груди, уменьшая диаметр плечевого пояса. Второй маневр Рубина обычно более успешен в сочетании с надлобковым давлением.

Винтовой маневр Вуда

Эта процедура считается противоположностью маневра Рубина. Во время маневра Вуда врач нажимает на заднюю поверхность заднего плеча, пытаясь освободить зажатое переднее плечо и минимизировать диаметр плечевого пояса.

Маневр Гаскина

Женщина встает на четвереньки, опираясь на руки и колени, чтобы сила тяжести могла помочь ей высвободить заднюю руку ребенка из родовых путей, оставляя больше места для плеч ребенка. С помощью этого метода расширяется выходное отверстие таза.

Когда все эти маневры терпят неудачу, применяются следующие методы:

Симфизиотомия

При этой процедуре соединительная ткань лобковой кости разрывается, чтобы расширить таз до 2 см. Эта методика выполняется в сочетании с вакуумной экстракцией.

Перелом ключицы младенца

Преднамеренные переломы ключицы, выполненные врачом, уменьшают диаметр плеч ребёнка, тем самым создается возможность выхода плечиков.

Маневр Заванелли

Эта методика проводится только после того, как все другие варианты были исчерпаны. Она включает в себя отталкивание головы ребенка в промежность и последующее кесарево сечение.

С момента появления головки у врача есть 5 мин, в течение которых он должен помочь женщине и ребенку, иначе произойдёт гипоксия и плод может погибнуть. Для оказания помощи обычно требуется слаженная работа не только врача, но и акушерки. А также необходимо присутствие реанимационной детской бригады.

Возможные последствия и осложнения

Дистоция плечиков в родах большинству родившихся детей не приносит серьёзного ущерба впоследствии Основная часть младенцев, появившихся на свет после родового осложнения, совершенно здоровы. Но в любом случае ребенку требуется пристальное внимание врача, а также все зависит от того, как роды повлияли на малыша. Если роды были особенно тяжелыми, младенца помещают в отделении интенсивной терапии.

Осложнения дистоции плеча делятся на внутриутробные и материнские. Травма плечевого сплетения — наиболее частое осложнение плода, встречающееся в 40% случаев.

• Плечевая травма может повредить нервные связки в плече и руке ребенка. Нервы на шее, называемые плечевым сплетением, обеспечивают движение и чувствительность руки. Когда плечо ребенка застревает в тазу во время рождения головы, эти шейные нервы растягиваются. Почти каждый десятый ребенок с плечевой дистоцией имеет травму плечевого сплетения, которая может привести к потере подвижности (параличу) руки ребенка. В большинстве случаев это временно, и подвижность возвращается в течение нескольких часов или дней. Небольшое количество младенцев (1 из 100), испытают необратимые повреждения. В некоторых случаях травмы плечевого сплетения могут иметь побочные эффекты. Дисбаланс мышц кисти, руки и плеча, вызванный травмами плечевого сплетения, может привести к костным деформациям плеча и локтя, а также к вывихам головки лучевой кости. Может быть нарушено дальнейшее развитие пораженной руки, в результате чего она будет на 10 см короче, чем здоровая рука.
• Плечевое осложнение может вызвать и другие травмы, включая переломы руки или плеча. Но, как правило, они заживают без проблем. При некоторых травмах плечевого сплетения могут быть повреждены симпатические нервные волокна, проходящие через Т1. Это может привести к опусканию века и опущению рта на пораженной стороне — совокупности симптомов, называемых синдромом Хорнера.
• В некоторых ситуациях ребенок может получить повреждение мозга, если он недополучил кислород, или сильное растяжение нервов может привести к смертельному исходу.
• Рука ребенка может онеметь и временно парализуется. К счастью, 9 из 10 детей с этими симптомами выздоравливают сами по себе, и лишь некоторые из них получают необратимые повреждения.
• Вынужденный перелом ключицы. После рождения детям дают соответствующие обезболивающие, а кости младенцев обычно быстро заживают.
• Асфиксия. При сильном сжатии пуповины снижается или полностью прекращается кровоснабжение ребенка, в результате чего новорожденный страдает от недостатка кислорода. Младенцы удивительно выносливы, но слишком долгое время, проведенное без кислорода, может привести к повреждению мозга.
• Если тяжелые роды вызвали церебральный паралич или другое расстройство, приведшее к инвалидности, ребенку потребуется в дальнейшем постоянная поддержка.

В случае вынужденного получения перелома ключицы, повреждения нерва у ребенка, акушерка должна обучить мать новорождленного методике грудного вскармливания в этом случае. Если у ребенка в результате травмы возникло необратимое повреждение нервов, в дальнейшем ему придется долгое время проходить курсы физиотерапии.

Дистоция плечиков в родах может вызвать проблемы со здоровьем не только у ребенка, но и у матери:

• У женщины повышается риск сильного кровотечения.
• Женщина, перенесшая роды с осложнением, страдает от пережившего стресса
• Риск разрыва влагалища и анальной области у женщин в этом случае выше, чем при нормальных родах.

Дистоция плеча с частотой 0,7% является редким, но чрезвычайно опасным родовым осложнением, план лечения которого должен быть составлен в каждом родильном доме.

Осложнения такого рода остается — и, вероятно, останется — непредсказуемой и неотложной акушерской помощью, которую невозможно предотвратить. Даже если бы существовали инструменты, которые позволяли врачам точно определять вес плода до родов, биологическую изменчивость формы плода, размеров таза матери и направление движущих сил при родах, это всё в совокупности не даёт возможность предсказать дистоцию плечиков.

Автор: Беляева Анна

Видео о дистоции плечиков

Дистоция плечиков: