Дренажи в хирургии. Виды, назначение, характеристики

Хирургическое дренирование используется для выведения инфицированной жидкости из организма пациента после операций, при различных видах ранений. В зависимости от характера повреждений врачи применяют разнообразные дренажи.

Что такое хирургический дренаж?

Хирургический дренаж — это устройство, с помощью которого удаляется жидкость или газ из раны или внутрибрюшной полости.

В хирургии дренажи используются:

• при ранениях, когда в месте травмы образуется гнойный инфильтрат;
• после хирургических операций в перитонеальном и плевральном пространстве;
• в терапии ран с отрицательным давлением.

Тип устанавливаемой дренажной системы зависит от типа операции, раны, ожидаемого количества выводимой жидкости.

Хирургический дренаж раны признан ключевым элементом в облегчении процесса ее заживления. Системы дренажа предназначены, чтобы в тканях оставалось достаточно влаги для регенерации и уменьшения воспаления, и одновременного удаления избытка экссудата или ткани, которые препятствуют процессу заживления.

Независимо от выбранной системы, она должна обеспечивать необходимое отрицательное давление в заживающей ране при достаточном соприкосновении поверхностей.

Когда возникает необходимость в хирургическом дренаже?

Дренажи в хирургии, виды которых описаны далее в статье, способствуют процессу заживления, удаляют медиаторы воспаления, бактерии, инородный материал и некротические ткани. Дренаж может снизить давление, которое ухудшает перфузию или вызывает боль, тем самым уменьшая воспаление. Системы позволяют отслеживать возможные осложнения, брать пробы биологической жидкости во время процесса заживления.

Основные показания для использования систем включают необходимость устранения мертвого пространства, предотвращения и удаления скапливающейся жидкости или газа. Мертвое пространство в ранах образуется после разрыва подкожных соединительных тканей. Жидкость, которая обычно заполняет эту пустоту, является основной средой для роста бактерий.

Нередко хирургические дренажи устанавливаются в конце операций, а их целями являются:

• Предотвращение скопления жидкости (крови, гноя и инфицированных жидкостей).
• Предотвращение скопления воздуха (мертвого пространства).
• Для выявления свойств жидкости (например, раннее выявление несостоятельности анастомоза).

Дренаж используется после операций:

• Пластическая хирургия, в том числе хирургия кожно-мышечного лоскута.
• Операция на груди (для предотвращения скопления крови и лимфы).
• Ортопедические процедуры (связанные с большей кровопотерей).
• Дренаж груди.
• Хирургия грудной клетки (например, с сопутствующим риском повышенного внутригрудного давления и тампонады).
• Зараженные кисты (для отвода гноя).
• Хирургия поджелудочной железы (для отвода секрета).
• Билиарная хирургия.
• Хирургия щитовидной железы (опасения по поводу гематомы и кровотечения вокруг дыхательных путей).
• Нейрохирургия (где есть риск повышения внутричерепного давления).
• Мочевые катетеры.
• Назогастральный зонд.

Классификация дренажей

Дренажи в хирургии, виды которых разнообразны, изготавливают от больших дренажных трубок, препятствующих скоплению жидкости вокруг сердца после операции на открытом органе, до небольших дренажей луковичного типа, обеспечивающих легкое выведение жидкости.

Вид используемого дренажа зависит от типа операции и места оперативного вмешательства.

В качестве дренажных систем используются:

• тампоны марлевые;
• пластмассовые трубки;
• мягкие зонды;
• катетеры.

Виды дренажных систем:

• Капиллярный дренаж. Изготовлен он из волокнистых материалов. Включает в себя: дренаж Т-образный, Y-образный, пластинчатый, сигарообразный.
• Трубчатый сифонный дренаж.
• Аспирационный, в котором дренирование создается путем создания вакуума.
• Дренаж Бюлау. Применяется для удаления воздуха и жидкости из плевральной полости.

Исследование экссудата из хирургической раны дает возможность врачу определить положительные или отрицательные сдвиги процесса заживления.

Дренаж раны в норме	Дренаж раны, имеющий аномалии
Экссудат прозрачный, светло-желтый или с розовым оттенком	Экссудат содержит кровяные выделения
Экссудат жидкий и водянистый, нередко приводит к намоканию повязки	Появившийся гной в дренаже, выделения имеют желтый, серый, зеленый или коричневый цвет
Дренаж без характерного запаха	Появление неприятного запаха, при чистом экссудате
Кровотечение имеется, но небольшое	Кровотечение обильное
Постепенное уменьшение отека, покраснения, болезненности	Покраснение, развивающийся отёк, увеличивающаяся болезненность места ранения

По большей части установка дренажа безболезненна, но она может вызывать дискомфорт в зависимости от размера и местоположения. Как правило, боль слабая, но чем больше сток, тем больше вероятность усиления болевого синдрома.

Пассивное

Пассивный дренаж ран — это закрытая система, предназначенная для пассивного дренирования послеоперационной раны.

Работа пассивных систем зависит от:

• силы тяжести;
• капиллярного действия;
• естественных градиентов давления;
• перелива для контроля оттока газа или жидкости.

Примером обычно используемого пассивного слива является слив Пенроуза. При этом применяется спиральный дренаж, который помещается непосредственно в хирургическую рану.

Для дренирования применяются трубки:

• резиновые;
• силиконовые;
• полихлорвиниловые.

Трубки в форме спирали помогают снизить риск контакта поврежденных тканей. Их подводят к нижней точке полости и через рану выводят наружу. Ёмкость или мешок, принимающий жидкость, устанавливают ниже уровня тела больного. Пассивный дренаж в основном используется после абдоминальных операций на участках с чувствительными тканями. Изделия предназначены для одноразового использования.

Активное

Активное дренирование – это закрытая система, которая создается и опирается на отрицательное давление (всасывание), способствующее оттоку газа или жидкости. При активном дренировании действует система принудительного удаления содержимого из раневой полости.

Примером является сток Джексона-Пратта, собирающий жидкость в резервуар. Он мягкий инертный, рентгеноконтрастный и нереактивный. Присутствие дренажа в ране снижает количество бактерий, провоцирующих возникновения клинической инфекции, в 10 000 раз.

Следовательно, активные дренажи предпочтительны для большинства ран. Они также позволяют более точно определять количество выделяемой дренажной жидкости и предоставляют врачу минимально инвазивную возможность проводить цитологическое исследование экссудата на регулярной основе.

Типы дренажей:

• Дренаж Джексона-Пратта.
• Торакостомическая (грудная) трубка.

Наиболее простой вид дренажа — по Редону. Вода, находящаяся в бутыли, нагревается до 100°С, а затем герметично закрывается пробкой. Охлаждающаяся вода создает давление 80-100 мм рт. ст. Затем ёмкость подключается к дренажу и таким образом обеспечивается давление из неё до 180 мл экссудата.

Активный дренаж способствует быстрому заживлению раны.

Проточно-промывное

Виды дренажей, пассивный и вакуумный, иногда оказываются неэффективными. В хирургии при лечении воспалений и гнойных ран возникает необходимость удаления не только экссудата, но и продуктов распада тканей. В этих случаях применяется проточно-промывной дренаж.

Для этого в полость вводят дренажные трубки. С противоположной стороны вводят трубку меньшего диаметра, через которую капельно вводится антисептический раствор. Он промывает внутренность раны, удаляя при этом из неё экссудат. Основное условие – учет количества вводимой и выходящей жидкости, которые должны быть примерно равны.

Методика дренирования проточно-промывным типом очень эффективна. В некоторых случаях она даёт возможность наглухо зашивать инфицированные раны. По необходимости вместе с антисептиком в рану могут вводиться протеолитические ферменты, которые помогают расплавлять некротические ткани. Часто такой вид дренажа применяется одновременно с вакуумной аспирацией.

Выбирая метод дренирования, врач ориентируется на патологические факторы, но чаще отдает предпочтение активному и проточно-промывному способу. Они позволяют активнее купировать гнойно-воспалительные процессы.

Материалы для медицинских дренажей

Для дренажей применяются трубчатые приспособления, которые могут быть:

• одинарными;
• сложными;
• двойными;
• множественными.

Материалы, из которых изготавливают дренажные системы – пластик и каучук. Пластиковые дренажи относительно инертны и вызывают минимальную реакцию тканей на инородное тело. Силиконовые трубки чаще используются после операций.

Красные каучуковые дренажи могут вызвать интенсивную тканевую реакцию, иногда позволяя формировать тракт, что может считаться полезным, например, при желчных Т-трубках.

Что влияет на выбор медицинского дренажа

Хирургические дренажи используются в конце хирургических вмешательств. Цель дренирования – это удаление жидкости или воздуха из той области тела, куда проник хирург во время операции.

Исходя из целей, врач выбирает способы дренирования:

• Гофрированные дренажи: используются после разреза и дренирования абсцесса.
• Резиновые шланги: используются после операций на груди. К этому типу водостоков крепится дренажная система гидрозатвора.
• Т-образные трубки: используются при холецистэктомии.
• Промежуточные или детские зонды для кормления: используются после мастэктомии или тиреоидэктомии, когда ожидается непрерывный транссудат. Эти водостоки устанавливаются с непрерывным отсосом.
• Марлевой фитиль: используется для сохранения пазухи открытой, так что заживление может происходить от основания раны.

Способы дренирования в хирургии

Дренажи в хирургии (виды и выбор методики дренирования основан на локализации хирургического вмешательства, способности организма к накоплению секреторных выделений, образованию инфицированной ткани) устанавливают несколькими способами:

• Открытый дренаж проводится с помощью резиновой ленты, по которой стекает жидкость.
• Закрытое дренирование. Для слива используются трубки, отводящие жидкость в специальный пакет или бутыль.
• Пассивное дренирование. При этом используется разница в давлении между внешней средой и полостью тела.
• Активное. Проводится путём создания вакуума, который помогает оттягивать жидкость.

Требования к дренированию

Основные предписания, которые необходимо выполнять в процессе установки дренажей:

• Скрупулёзное соблюдение правил асептики.
• Обеспечение оттока жидкости на протяжении всего срока дренирования.
• Обеспечение условий, чтобы дренирование не принесло больному осложнений в виде болей, повреждений ткани, крупных сосудов.
• Обеспечение оптимального расположения дренажных трубок, во избежание сдавливания, перегибов как внутри раны и вне её.

Принципы и алгоритм постановки дренажей

Постановка дренажа из марли:

1. Первоначально проводится обработка раны.
2. Затем проводится её исследование с помощью зонда, зажима (в случае гнойного выделения).
3. Вводится дренаж.
4. Место ранения закрывается стерильной марлевой салфеткой с фиксацией пластырем или бинтом.
5. Захватывается с помощью пинцета конец дренажной полосы и укладывается в ране с помощью зонда таким образом, чтобы марля выстилала дно раны. Наружный конец дренажа выводится через нижний угол раны.
6. Внешний конец укладывается на марлевую салфетку так, чтобы снаружи оставалось 2-3 см полоски.
7. Рана закрывается стерильной марлей.
8. Зафиксировать все пластырем или бинтом.

Закрытие раны с помощью вакуума — это метод лечения, который помогает заживлению.

Вакуумное устройство:

• снимает давление в ране;
• помогает вытягивать жидкость;
• уменьшает отек;
• очищает рану и удаляет бактерии;
• помогает сблизить края раны, стимулируя рост новой ткани.

Система вакуумного дренажа состоит из нескольких частей:

1. Непосредственно на рану накладывается марлевая повязка.
2. Клейкая пленка закрывает повязку и рану.
3. Дренажная трубка выходит из-под липкой пленки и подключается к портативному вакуумному насосу.
4. Этот насос снижает давление воздуха на рану. Он может делать это постоянно или циклически.

Повязку меняют каждые 24-72 часа. Во время терапии можно носить с собой переносную помпу куда угодно.

После удаления опухоли рака груди в рану вставляют трубку Джексона-Пратта. Для удержания трубки на месте используется нить или шов, и любая скопившаяся жидкость может быть легко удалена из раны.

Сколько нужно носить дренажи при разных состояниях?

Дренажи в хирургии, виды которых выбирают, зависимо от доступа к ране, имеют различные сроки дренирования. Продолжительность зависит от нескольких факторов, включая используемую хирургическую технику, прогресс заживления пациента и собственный протокол хирурга. Во многих случаях хирургические дренажи необходимы только в течение 2-5 дней после операции.

Дренажная система обычно остается на месте, пока количество экссудата не уменьшится до определенного объема в течение 24 ч.

Системы убираются из организма в различные сроки:

• Гнойные плоскости: после завершения подтекания гнойного экссудата, очищения стенок плоскости.
• Плоскости брюшины: систему извлекают через 4—7 дней.
• Желчные протоки: сроки дренирования зависят от вида операции и колеблются от 2,5-3 недель до 2 лет (при этом каждые 3 месяца системы меняют на новые).
• Плевральная полость: дренажные системы удаляются, когда прекращается поступление жидкости или воздуха, а на рентгенографии видны расправленные лёгкие.

Возможные осложнения

Квалифицированный уход за дренажной системой позволяет избежать послеоперационных осложнений. Основные ошибки происходят при нарушении технологии ухода за дренажной системой и неправильном введения лекарственных средств.

Что делать, если выпал дренаж с раны

Разгерметизация дренажной системы должна быть исключена, поскольку в этот момент происходит общение внутренней полости с внешней средой. Это может произойти в случае выхода дистальной трубки из раствора антисептика или выхода наращенной трубки из дренажа. Причина – неосторожное движение больного, если он находится в бессознательном состоянии.

Для предупреждения таких случаев следует выполнять следующие правила:

• Наращивая дренаж, дополнительную трубку следует надевать с запасом в не менее 4 см и фиксировать её лигатурой.
• Для исключения выпадения трубки из флакона с лекарственным средством, в пробке следует делать отверстие чуть меньше дренажной трубки, чтобы она с трудом входила во флакон. Резиновую пробку следует фиксировать клейкой лентой.

При условии выпавшего дренажа запрещается вставлять его самостоятельно. Это должен делать хирург. Если нет возможности посетить стационар, дренаж следует вынуть и обработать края раны антисептиком.

Если не заживает рана после дренажа

При длительном заживлении, сопровождающимся гнойными выделениями, неприятным запахом, следует обратиться к врачу. Хирург назначит чистку раны, анализы на содержание глюкозы, наличие инфекций.

Роль дренажа в хирургии очень субъективна. В абдоминальной хирургии он часто является источником загрязнения и инфицирования. Во многих других случаях при удалении экссудата различными видами дренажных систем он способствует заживлению ран.

Видео о дренажах

Вебинар про дренированию: