Непроизвольная дефекация называется энкопрезом. Испражнение в непредусмотренных местах у детей старше 4 лет имеет как физические, так и психологические причины.
Что это такое
Энурез и энкопрез — это два элиминационных расстройства. В медицине они описываются как неспособность детей удерживать кал или мочу в том возрасте, когда они уже должны научиться делать это осознанно.
Энкопрез у детей – это состояние, когда ребенок не может контролировать свою дефекацию. Расстройство может привести к серьезным проблемам, особенно когда неконтролируемое опорожнение кишечника происходит в общественных местах и вне дома.
Это распространенное заболевание, поражающее от 1,5 до 2 % младших школьников. Встречается у детей мужского пола примерно в 3-4 раза чаще, чем у детей женского пола, и нередко связано с энурезом (недержанием мочи).
Энкопрез обычно табуирован, оказывает негативное влияние на детей, которые тяжело переживают от чувства стыда и вины, низкой самооценки. Некоторые родители тяготятся постоянным уходом за ребенком, а многие колеблются между жалостью и агрессией по отношению к нему.
Причины
Энкопрез — многофакторное явление, а причины имеют как психологическую, так и физиологическую основу. Однако нет четких доказательств того, что состояние может быть генетическим.
- Наиболее распространенные физиологические триггеры включают проблемы с кормлением ребенка, трудности в его развитии или неспособность контролировать дефекацию.
- Психологическими причинами могут быть отвлекаемость, расстройства внимания, гиперактивность, боязнь туалета или болезненных дефекаций.
Некоторые исследователи настаивают, что расстройство носит генетический характер, особенно если дети также страдают от запоров, как и их родители. При энкопрезе с запорами пища задерживается в кишечнике значительно дольше, чем обычно. Это еще больше сгущает ее, делая стул сухим и твердым.
Однако у некоторых детей наружный сфинктер не расслабляется должным образом, что задерживает элиминацию. Другие дети действительно не замечают позывов к дефекации или их кишечник сильно расширен.
Около 30-50% детей с диагнозом энкопрез, имеют при этом психические проблемы.
Заболевание разделяют на энкопрез переполнения (связано с запорами) и неретенционный энкопрез. Более 80% детей с заболеванием имеют ретенционное недержание кала.
Другие органические нефункциональные причины включают:
- репарацию аноректальной мальформации;
- послеоперационные болезни;
- травмы, опухоли спинного мозга;
- церебральный паралич.
Факторами риска функционального расстройства являются низкий социально-экономический фон, антисанитарные туалеты, госпитализация ребенка по поводу другого заболевания, травля в школе.
Психологические и поведенческие проблемы, такие как агрессивное поведение, депрессия, социальная изоляция, тревожность, разрушительное и оппозиционное поведение, а также плохая школьная и социальная успеваемость были отмечены у трети детей с функциональным энкопрезом.
Патогенез
Метаболические и эндокринологические исследования показали, что у детей с недержанием кала наблюдается задержка опорожнения желудка и плохое сокращение тонкой кишки, что приводит к снижению перистальтики толстой кишки. Кроме того, при дыхании ребенка с энкопрезом, чувствуется иногда метан.
С помощью сфинктерной манометрии также определяли повышение давления и координационные нарушения. Нейрофизиологические исследования показали, что ЦНС участвует в энкопрезе.
Эти и другие данные свидетельствуют о том, что заболевание не является признаком только расстройства кишечника или нарушения в головном мозге. Скорее, эти органы взаимодействуют.
При отсутствии органических причин энкопрез является вторичным по отношению к переполнению и, следовательно, выступает как следствие запоров. Задержка стула создает порочный круг скопления и затвердевания каловых масс в ректосигмовидном отделе ободочной кишки.
Наконец, фекалии просачиваются между твердой каловой массой и стенкой прямой кишки и выходят через анальный канал при расслаблении мышц сфинктера. Объем вытекающих фекалий обычно невелик, и в большинстве случаев просто пачкает нижнее белье. Существуют разные причины, по которым ребенок может задерживать стул или избегать дефекации.
Виды заболевания:
| Энкопрез с запором или без него | Чаще всего это связано с переполнением кишечника. |
| Ретенционный энкопрез (ощущение, связанное с запором) | Дефекация в этом случае бывает нерегулярной, частой, и при этом ребенок может испражняться, но не до конца. Многие исследования показывают, что ретенционный энкопрез вызывается физической дисфункцией. Около 80% всех случаев относятся к этому типу, эта форма также известна как переливной энкопрез. |
| Неретенционный энкопрез (дефекация без запоров) | Основные причины: плохое приучение к горшку, стрессовые ситуации. Сопротивление, которое ребенок выражает в ответ на стресс, также может быть причиной. Если присутствует эта форма, то рекомендуется провести психологическое обследование ребенка. Если у ребенка депрессия, то недержание может быть просто симптомом этого состояния. |
Недержание кала может возникать как днем, так и ночью. Ночное испражнение считается показателем серьезной фекальной закупорки в прямой кишке.
С другой стороны, дети с неретенционной формой испражняются в неподходящих местах без признаков задержки стула. У большинства из них наблюдается полное опорожнение кишечника, а не только окрашивание нижнего белья, как при ретенционном недержании.
Энкопрез у детей разделяют на первичный и вторичный. В первом случае он возникает у тех детей, которые никогда не приучались к туалету. Во втором случае недержание возвращается после успешного приучения к туалету.
Симптоматика и клиническая картина
Необходимо обратиться к врачу при появлении следующих симптомов:
- Ребенок испражняется — невольно или преднамеренно — в одежду, на пол или в другие неподходящие места.
- Это происходит не реже одного раза в месяц в течение более 3 месяцев.
- Ребенку не менее 4 лет (или на эквивалентном уровне развития).
- Такое поведение не должно быть связано с физиологическими эффектами или другим заболеванием.
Энкопрез можно дополнительно классифицировать по двум подтипам: с запорами и недержанием мочи и без них.
При запорах и недержании мочи:
- Имеются признаки запора.
- Утечка может происходить часто, а может и не происходить.
- Эпизоды случаются в основном днем.
Без запоров и недержания мочи при переполнении кишечника:
- Данных о запоре нет.
- Испражнения носят периодический характер.
- Поведение может совпадать с наличием оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения.
Из-за частых дефекаций нередко возникают боли или анальный зуд. Это может привести к разрыву заднего прохода и, следовательно, к кровавому стулу. Дети, часто сдерживающие дефекацию, становятся раздражительными и напряженными. Также может возникнуть запор, приводящий привести к боли или вздутию живота.
Диагностические методы
Физикальное обследование состоит из пальпации живота с целью определения твердого стула. Врач также проверяет наличие болезненных трещин в заднем проходе, так как они требуют дополнительного лечения. Часто назначают исследование кала, чтобы оценить, есть ли кровь в стуле и, следовательно, имеются ли другие физические причины заболевания.
Осмотр у невролога
Основные методические приемы:
- С помощью специальной модели врач проверит состояние зрительного нерва.
- Проверит некоторые рефлексы.
- Для проверки чувствительности лица врач использует иглу.
- Для определения состояния спинномозговых нервов и боли используют линию на коже спины.
- Чтобы проверить глубокие рефлексы ног и рук, врач прикоснется молоточком к сухожилиям.
- Координацию движений проверяют в позе Ромберга.
Чтобы правильно определить терапию, врач порекомендует обследоваться.
Могут быть использованы инструментальные и лабораторные исследования:
- электроэнцефалография;
- рентген шейного отдела;
- УЗИ сосудов головы и шеи;
- электронейромиография;
- КТ;
- лабораторные тесты.
Осмотр специалистом – 2-3 тыс. руб. Дополнительные расходы на инструментальные методики – от 2 до 4 тыс. руб. Лабораторные тесты – от 300 до 800 руб.
Осмотр у психиатра
Иногда детям необходим осмотр у психиатра. Беседа с врачом принесет пользу не только ребенку, но и родителям. Врач должен объяснить причину расстройства, посоветовать членам семьи бережно относиться к чувствам ребенка, не травмировать его, не ругать за несвоевременное посещение туалета.
Врач и родители должны рассказать ребенку, что он не виноват в происходящем и внушить ему мысль, что проблему можно решить. Особенно важно создавать регулярно психологическую доминанту – настойчиво, но мягко напоминать ребенку о посещении туалета. Консультация психиатра – 2-4 тыс. Руб.
Методы симптоматического лечения
Первое лечение состоит в том, чтобы избавиться от запора. Для этого используются различные препараты, которые не приводят к дальнейшим осложнениям. Если проблема психологического характера, необходимы беседы с психологами. Родители также должны быть пройти курс бесед со специалистами, чтобы не подвергать ребенка дополнительному стрессу.
Лекарственные препараты
Перед поддерживающей терапией рекомендуется удаление фекальной пробки. Избавление от запоров возможно с помощью пероральных или ректальных средств. Для удаления кала эффективно и безопасно применяется перорально вводимый Полиэтиленгликоль 3350 (ПЭГ).
Дозу слабительного корректируют по мере необходимости для достижения желаемой консистенции и частоты стула. Другие предлагаемые лекарства включают минеральное масло, осмотические слабительные (такие как лактулоза, гидроксид магния и ПЭГ) и стимулирующие слабительные (сенна и бисакодил).
Иногда детям с недержанием кала назначают противодиарейные препараты, такие как Лоперамид.
Глицериновые свечи смягчают стул, но их используют только в течение короткого времени и в основном для предотвращения боли. Однако слабительные средства неэффективны у детей с энкопрезом без запоров и могут даже усугубить симптомы. Энкопрез не является клинической картиной, требующей срочного медикаментозного лечения у детей.
Физиотерапия
Детям 4-6 лет назначают электростимуляцию мышц, которые расслабляются во время дефекации (тазовые). Проводят стимуляцию анального сфинктера (на аппарате СНИМ-1) при функциональном энкопрезе.
Приносят пользу и водные процедуры, особенно хвойные ванны. Их можно принимать ежедневно или через день, по 10-15 мин. Общий курс– 10-12 ванн. Процедуры можно назначать детям с 2 лет. Рефлексотерапия полезна для детей с запорами.
Применяют различные методики:
- прижигание;
- баночную;
- магнитно-вакуумную;
- иглотерапию;
- точечный массаж;
- лазеропунктуру.
Акупунктурные точки подбираются с учётом характера двигательных нарушений в области толстой кишки.
Лечебная физкультура
Физические факторы играют важную роль в восстановлении регулярности испражнения.
В течение дня проводятся тренировочные упражнения для сфинктера:
- 15-20 раз напрягать мышцы анального жома;
- ударять пятками об пол, приподнявшись вначале на пальцах ног;
- ежедневно принимать контрастный промежностный душ.
Старшим детям следует проводить ритмичное частое втягивание ануса (10-15 раз). Первоначально занятия проходят под наблюдением инструктора, а в дальнейшем упражнения проводятся дома.
Коррекция питания
Энкопрез у детей может сочетаться с запорами. Поэтому врачи советуют обратить внимание на диету с высоким содержанием клетчатки и достаточное потребление жидкости. Но медицинской литературе недостаточно данных в поддержку пищевых добавок с клетчаткой, дополнительной жидкостью, пребиотиками или пробиотиками.
Поэтому в первую очередь медицинские работники рекомендуют здоровое и сбалансированное питание. Если запор непродолжительный, следует давать много жидкости и фруктов, чтобы предотвратить дальнейшее затвердевание стула.
Врачи рекомендуют продукты:
- морковь;
- зеленый горошек;
- кабачки;
- репу;
- баклажаны.
Лучше, если овощи будут термически обработаны. Можно применять их и в виде салатов, заправленных сметаной или растительным маслом. Полезно употреблять отварное мясо, печеные фрукты, а также сухофрукты. Детям с длительными запорами в качестве стартового продукта предлагаются пшеничные отруби.
Различные виды психотерапии
Поведенческие вмешательства включают в себя положительную обратную связь и поддержку со стороны родителей, решение сопутствующих поведенческих проблем и психологическое направление, если это необходимо.
Обучение биологической обратной связи — это метод, который исплользуют для обучения детей тому, как контролировать свои перианальные мышцы для более эффективного опорожнения кишечника.
Лечение неретенционного энкопреза четко не определено. Терапия состоит из обучения, ведения дневника стула и приучения к туалету 4 раза в день после еды и сразу после прихода домой из школы. Поведенческая терапия приучения к туалету в сочетании с системой вознаграждения является важным шагом в лечении расстройства.
Мета-анализ эффективности различных методов лечения показал, что поведенческая терапия, в частности, приучение к туалету с регулированием дефекации, является решающим эффективным компонентом. Общая психодинамическая беседа и игровая терапия не эффективны для лечения энкопреза.
Прогноз
Энкопрез у детей не относится к явному заболеванию, а скорее является следствием всевозможных причин, поэтому врачи с трудом дают точный прогноз и перспективы. Однако в целом можно сказать, что заболевание проходит с возрастом.
Большинство детей, получавших лечение по поводу ретенционного энкопреза, в итоге выздоравливают, хотя время, необходимое для лечения, различно, а рецидивы часты. Систематический обзор показал, что только половина всех детей с запорами, наблюдаемых в течение 6–12 месяцев после терапии, хорошо обходились без слабительных.
В одном исследовании говорится, что только у 29% детей было менее одного эпизода недержания кала в течение 2 недель после 2 лет медикаментозной и поведенческой терапии.
Возможные последствия и осложнения
Из-за того факта, что дефекация всегда была табуированной темой в обществе, энкопрез представляет собой очень сложную ситуацию для детей, оказывает серьезное влияние на их самооценку. Дети особенно уязвимы для дразнилок и издевательств со стороны окружающих.
Во многих случаях боль вызывает дефекацию и мочеиспускание. Дети пытаются сдержать испражнения, что еще больше усугубляет недержание. Это приводит к тяжелым запорам и снижению качества жизни. Если энкопрез не лечить, может развиться необратимое повреждение ануса или органов кишечника, которое уже не поддается лечению.
Распространенность заболевания в мире оценивается от 0,9 до 8%. Большей частью энкопрез связан с запорами у детей. Функциональный тип чаще встречается в младшем возрасте (4,3% у детей 5-6 лет и 2% у детей 7-9 лет).
Даже после успешного лечения энкопреза следует регулярно контролировать посещение ребенком туалета. Терпение, спокойствие родителей и других родственников здесь особенно важны. На продолжительность жизни у детей это заболевание не оказывает негативного влияния.
Видео об энкопрезе у детей
Что делать при недержании кала у детей: