Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей. Осложнения, противопоказания

Эндовазальная лазерная коагуляция (по-другому абляция, эндовенозное лазерное лечение, ЭВЛК) – один из самых современных методов терапии варикозного расширения вен нижних конечностей.

Это заболевание может приводить к развитию хронической венозной недостаточности, формированию трофических язв и полной потере трудоспособности. Впервые ЭВЛК в России была использована в хирургической практике в 2001 г. Данный способ позволил отказаться от традиционной открытой операции.

Преимущества лазерной коагуляции варикозных вен

Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей обладает следующими преимуществами по сравнению с другими методиками:

• высокая эффективность процедуры – 93-100%;
• небольшое количество тяжелых осложнений (острая закупорка легочной артерии, тромбоз вен и воспаление их стенок) – не более 2,4%;
• не требуется госпитализация в стационар;
• отсутствие выраженных болезненных ощущений после хирургического вмешательства;
• небольшая продолжительность операции;
• отсутствие инфекционных осложнений из-за технических особенностей процедуры (воздействие повышенной температуры);
• проведение манипуляций под местным наркозом;
• отсутствие глубоких разрезов и грубых швов, низкая травматичность;
• короткий период реабилитации.

Суть лечения варикоза лазером, показания

Техника данной операции заключается в том, что в пораженную вену вводят оптоволоконный световод. С помощью лазерной энергии кровеносный сосуд разрушается изнутри, а рана «заваривается». Кровь начинает течь по здоровым сосудам.

Разрушение вены происходит по следующему механизму:

1. Энергия лазерного луча поглощается гемоглобином (железосодержащим белком).
2. Температура постепенно повышается до 100 °С (локально), в результате разрушаются эритроциты.
3. Образуются мелкие газовые пузырьки (явление вапоризации). Они способствуют разрушению слоя клеток, выстилающих внутренние стенки кровеносного сосуда. Современные типы лазерной аппаратуры вырабатывают 2 волны: одна из них поглощается гемоглобином, а вторая — стенками вены.
4. Происходит сворачивание белковых соединений, запускается естественный процесс тромбообразования.
5. Кровотечение останавливается, а вена «заваривается» термическим способом, то есть происходит заращение, закрытие ее полости.

После воздействия лазерным излучением изменение структуры тканей и их некроз продолжается еще в течение 1 недели. После этого запускаются процессы, которые приводят к замещению тромба на соединительную ткань. Как правило, через 12 месяцев обработанная вена приобретает форму шнура из соединительной ткани.

Основным показанием для ЭВЛК служит варикозное расширение вен.

При этом необходимо соблюдение следующих условий:

• линейная форма расширения ствола вены (без изгибов);
• диаметр кровеносного сосуда менее 10 мм;
• небольшое количество расширенных боковых ветвей вены.

Данная методика может использоваться при рефлюксе вен (обратном токе венозной крови) и при трофических нарушениях в тканях (язвах голени).

Противопоказания к лазерному лечению вен

Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей имеет противопоказания.

Общие:

• Повышенная свертываемость крови, что приводит к увеличению риска развития тромбоза. Поскольку в процессе воздействия на пораженную вену образуется тромб и активизируется свертывающая система, то у больных с данными отклонениями возможен тромботический процесс в глубоких венах и острая закупорка легочной артерии.
• Беременность и период лактации.
• Хроническая ишемия нижних конечностей, при которой нарушается кровоток в артериях и появляется дефицит кислорода в тканях. Так как после ЭВЛК необходимо использование компрессионных чулок, то патологический процесс при данном заболевании может усилиться.
• Другие острые состояния, которые требуют неотложного лечения.
• Высокая степень ожирения, при которой невозможно ношение компрессионных чулок и использование эластичных бинтов.
• Непереносимость анестетика, применяемого при операции.
• Постельный режим или значительное ограничение двигательной активности пациентов, связанное с другими заболеваниями. Активизация должна производиться сразу после операции. Это необходимо для профилактики тромболитических осложнений.

Местные противопоказания:

• диаметр вены выше 10 мм, так как это может привести к неполному перекрытию вены и повторению заболевания;
• извилистый ствол вены или изменение его формы в виде грозди (риск повреждения кровеносного сосуда);
• воспалительные процессы в зоне воздействия лазера, так как это способствует развитию инфекции.

Какие вены могут быть удалены с помощью лазера?

Эндовазальная лазерная коагуляция вен проводится с применением специальных световодов. Они представляют собой трубку, внутри которой находится оптическое волокно, по которому передается излучение.

Внешний диаметр этой трубки очень мал и составляет порядка 1,25 мм, а диаметр наконечника – 1,75 мм. В связи с этим диаметр вены нижней конечности, через которую он может быть пропущен, должен быть не менее 2 мм. Так как световод обладает определенной жесткостью, он также не может применяться для слишком извитых вен.

В современных световодах используются цилиндрические диффузоры, рассеивающие лазерное излучение по окружности. Это позволяет исключить перформацию (прободение) стенок вены и расширить диапазон, в котором может использоваться данная методика, до Ø18 мм для внутренней поверхности вен.

Чаще всего ЭВЛК применяется для лечения следующих кровеносных сосудов:

• большая подкожная вена, которая проходит по внутренней поверхности всей нижней конечности;
• малая подкожная вена, расположенная на задней поверхности голени;
• передняя и задняя добавочные подкожные вены (притоки большой подкожной вены);
• перфоранты – сосуды, связывающие поверхностные и глубокие вены.

Световоды – это одноразовые инструменты. При их повторном применении могут возникнуть осложнения, например, разрушение капилляра.

Подготовка к ЭВЛК

Специальная подготовка к операции со стороны пациента не требуется.

Проводится стандартное предоперационное исследование, которое включает следующие виды анализов:

• клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма (параметры свертываемости крови);
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на наличие антител к ВИЧ, сифилису, гепатиту С и В;
• ЭКГ.

При наличии других заболеваний этот список может быть расширен. Также для определения состояния кровеносных сосудов и оценки движения крови врач может назначить ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДС).

На предварительной консультации с врачом-флебологом нужно обсудить с ним вопрос о приобретении подходящего компрессионного белья. Обычно необходимы компрессионные чулки второй степени компрессии, соответствующей 25-32 мм. рт. ст.

Непосредственно перед проведением процедуры нужно побрить конечность.

Как проводится процедура

Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей производится в следующем порядке:

1. Разметка на коже границ аномального тока крови в вене, простановка отметок, в том числе для пункции (прокола) вены. Если планируется закрытие устьев других притоков, то отмечаются также места их впадения. В дальнейшем здесь будет выдержана более длительная экспозиция световода.
2. Обработка места прокола антисептическим раствором.
3. Пункция вены и медленное введение лазерного световода через катетер.
4. Проведение тумесцентной анестезии. Она заключается в местном обезболивании. Препарат, представляющий собой смесь из анестетика длительного действия (6-10 часов) и сосудосуживающего средства, вводится в область возле вены под контролем УЗИ. Это производится при помощи помпы. Данный состав также немного сдавливает вену и предохраняет ткани от излишнего теплового воздействия лазерного излучения. Благодаря анестетику процедура совершенно безболезненна.
5. Обработка лазерным излучением в соответствии с разметкой.
6. Извлечение световода из вены, ультразвуковая диагностика состояния кровеносного сосуда.
7. Надевание компрессионного белья (или наложение компрессионного бинта).

Длительность операции составляет 30-60 мин. Все манипуляции контролируются УЗИ-аппаратом.

Послеоперационный период

Непосредственно после ЭВЛК пациент должен совершить прогулку в течение 40 мин. Это требуется для того, чтобы снизить риск развития тромболитических осложнений. Поддержание физической активности является необходимым условием для успешного восстановления пациента.

В последующем также рекомендуется совершать прогулки в спокойном темпе не менее 1 часа ежедневно. Однако от интенсивных физических нагрузок необходимо воздержаться не менее чем 1 месяц. Также не следует принимать горячую ванну или ходить в баню.

Компрессионные чулки нужно носить в течение 5 дней круглосуточно, затем еще 2 месяца в дневное время. Если трудовая деятельность пациента связана с малоподвижной работой, то данный период должен быть еще дольше. Это требование необходимо соблюдать для того, чтобы вена полностью «заварилась».

Повторно на осмотр следует прийти к врачу на 2-3 день. Для оценки состояния вен и исключения перехода тромба может потребоваться проведение ультразвукового исследования.

В первый день после операции у пациента может повыситься температура и возникнуть тянущая боль вдоль вены. Такое состояние устраняется с помощью НПВС.

В послеоперационный период врач также может порекомендовать лечебную физкультуру – по 3 процедуры в неделю в течение 20 мин. Все упражнения производятся при этом без снятия компрессионного белья.

Возможные последствия и осложнения

Все виды осложнений после ЭВЛК можно условно разделить на 2 группы:

• малые, которые не вызывают значительного ухудшения состояния пациента;
• большие, требующие обращения пациента за медицинской помощью.

Малые осложнения

Малые осложнения, причины их возникновения и методы устранения описаны в таблице:

Вид осложнения	Основные причины	Как устранить
Боль, обычно проходит на 5-6 день после операции	низкий болевой порог у пациента; неправильно подобранное компрессионное белье, оказывающее чрезмерное давление на конечность.	прием НПВС; обращение к врачу для смены бандажа.
Гематома (кровоподтек) по ходу вены, обычно проходит через 2-3 недели	перфорация вены; чрезмерный объем введенного анестетика, разрывающего окружающие ткани.	обращение к врачу; использование специальных гелей (Троксевазин).
Ощущение стянутости, или «хорды» вдоль ноги, мешающее разгибанию конечности	Изменение тканевых структур	дополнительное лечение обычно не требуется, это явление проходит самостоятельно в течение 1,5 месяцев; при необходимости – прием НПВС.
Повышение температуры тела до 37,5°	Пирогенное действие продуктов распада белков	Прием НПВС
Уплотнение тканей в области лазерной обработки	Изменение тканевых структур	обращение к врачу; использование дополнительной компрессии.
Пигментация кожи по ходу обработанной вены	Рассасывание содержимого вены в окружающих тканях.	Специальные меры не требуются; темная полоска проходит самостоятельно в течение 1,5-2 месяцев.
Отек голени	Ношение неподходящего компрессионного белья.	обращение к врачу; подбор другого компрессионного белья; соблюдение режима двигательной активности в послеоперационный период.

Большие осложнения

Эндовазальная лазерная коагуляция вен нижних конечностей может вызвать следующие осложнения:

• Воспаление вены. Причинами такого осложнения могут быть как нарушение режима ношения компрессионных чулок, так и неадекватное тепловое воздействие лазером. Воспаление проявляется в виде болезненности, покраснения тканей по ходу прооперированной вены и подъема температуры тела. Для устранения такого состояния чаще всего требуется только скорректировать ношение компрессионного белья.
• Воспаление притоков вены. Это явление возникает из-за попадания в них пузырьков газа во время обработки лазерным лучом. В качестве лечебных средств применяются НПВС, протективные препараты (Троксевазин, Троксерутин), антикоагулянты и антибиотики. Терапия назначается индивидуально.
• Образование тромбов в глубоких венах. Особенно опасна закупорка легочной артерии, которая может привести к смертельному исходу. Ее симптомами являются резкое падение артериального давления, одышка, тахикардия, лихорадочное состояние, кашель, кровохарканье. Для профилактики этого осложнения необходимо соблюдать рекомендации врача, носить компрессионные чулки, принимать препараты, снижающие свертываемость крови. При тромбоэмболии легочной артерии проводится хирургическое вмешательство.
• Повреждение подкожных нервов. Распространенность этого осложнения, по разным оценкам, составляет от 0,7 до 36%. Симптомами являются нарушения тактильной, термической чувствительности и онемение. Обычно это состояние проходит самостоятельно в течение 2 месяцев и лишь в редких случаях требует медицинского вмешательства.
• Ожог кожи лазерным лучом. Такое осложнение возможно при использовании высоких мощностей излучения до 30 Вт, поэтому рекомендуются небольшие значения этого показателя. Оно возникает из-за низкой квалификации врача, поэтому для проведения операции нужно выбирать проверенную клинику и опытных специалистов.
• Появление инородного тела в полости вены. Такое может произойти при фрагментации приспособлений для катетеризации вен или световодов. Частота данного осложнения невелика. При его возникновении необходимо экстренное хирургическое вмешательство для извлечения инородного тела.

Стоимость лечения

Стоимость проведения данной операции колеблется в диапазоне 40-80 тысяч рублей. Такая высокая цена обусловлена в первую очередь дороговизной одноразовых световодов.

Стоимость также возрастает при необходимости обработки вен повышенной сложности, при наличии сопутствующих заболеваний у пациента, перенесенного тромбофлебита и при ожирении. Некоторые клиники предлагают долгосрочное ведение больного на протяжении нескольких месяцев. В этом случае стоимость возрастает до 90 тысяч рублей и более.

Дополнительных затрат могут потребовать следующие медицинские услуги:

• консультация хирурга-флеболога;
• ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей;
• необходимость лазерного воздействия на несколько бассейнов вен.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Ниже приведены ответы на наиболее частые вопросы, возникающие у пациентов при проведении ЭВЛК.

Как изменится кровообращение в ноге?

Так как пораженная вена удаляется, то в ней кровообращение больше не происходит. Однако это не означает, что кровоснабжение конечности в целом ухудшится. Больная вена приносила лишь вред, так как варикоз способствует рефлюксу крови, то есть ее забросу в неправильном направлении. После ее удаления нормальный кровоток восстанавливается.

Что произойдет после удаления вены?

После операции кровоснабжение в конечности улучшится. По другим венам кровь будет двигаться так же, как и раньше. Уменьшится дополнительная нагрузка на них, которая возникла за счет излишнего скопления крови в поврежденной вене.

Функцию удаленной вены возьмут на себя другие сосуды?

Так как варикозная вена уже не выполняла свою работу, то перераспределение ее функций не происходит. Хирургическая практика российских и зарубежных специалистов-флебологов показывает высокую эффективность эндовазальной лазерной коагуляции.

Неудачи чаще всего связаны с анатомическими особенностями, нарушениями технологии проведения процедуры (неправильная мощность лазера, недостаточное или избыточное введение анестетика, несоблюдение послеоперационных рекомендаций и другие). Лечение вен нижних конечностей при помощи лазера переносится пациентами гораздо лучше, чем при классических операциях.

Видео про лазерную коагуляция вен

Эндовазальная лазерная коагуляция вен: