Фототерапия для новорожденных при желтухе. Сколько длится, побочные эффекты, отзывы

Содержание

Повышение уровня билирубина в крови у новорожденных при желтухе – распространенное явление, которое диагностируется у 60% доношенных малышей. Этот показатель возрастает при рождении недоношенных детей до 80% и более. В данном случае показано проведение фототерапии для новорожденных.

Это наиболее распространенный и безопасный метод консервативного лечения. Когда концентрация билирубина достигает опасного уровня, может развиться энцефалопатия – поражение нейронов головного мозга.

Что такое фототерапия и как она работает при желтухе?

Билирубин – это желчный пигмент, являющийся продуктом распада гемоглобина. Именно благодаря ему кожа и слизистые оболочки прокрашиваются в желтый цвет при желтухе.

Для новорожденных детей характерны следующие особенности обмена билирубина по сравнению с взрослыми:

повышенная скорость его образования;
сниженное поглощение печеночными клетками;
ухудшенное выведение из организма;
при повышении концентрации окраска мочи и кала остается нормальной.

Желтуха обычно выявляется на первой неделе после рождения. В некоторых случаях, например, при недостатке грудного молока или при заболеваниях гепатобилиарной системы, она возникает позже.

Фототерапия для новорожденных при желтухе помогает превратить билирубин в водорастворимую форму (люминурин), которая легко выводится из организма ребенка.

Изменение показателей при этом происходит в стадии:

Преобразование билирубина в коже в люминурин. В крови концентрация пигмента остается той же. Это происходит в первые 4 часа от начала терапии.
Выведение продуктов обмена вместе с желчью и мочой. Проникновение новой порции билирубина из крови на место преобразованного. Начинается снижение его концентрации в крови. Эта стадия длится примерно 8 часов – с 4-го по 12-й час от начала облучения.
Выравнивание концентрации билирубина в коже и крови (с 12-й по 36-й час от начала лечения).
Продолжение падения уровня желчного пигмента, его выведение с мочой. Концентрация в кожных покровах уже изменяется не столь значительно.

Наиболее интенсивно распад этого вещества происходит при длине волны света 460-490 нм, поэтому почти все терапевтические лампы излучают синий свет.

Показания к лечению новорожденных

Фотолечение новорожденных проводится в следующих случаях:

Неонатальная желтуха, связанная с накоплением билирубина и его отложением в коже и мышцах.
Желтуха, обусловленная составом грудного молока. Она отмечается у 0,5-2,5% здоровых новорожденных. Причиной ее возникновения являются недостаточное количество грудного молока или повышенное содержание гормонов у матери, которое может быть обусловлено как естественными особенностями организма, так и приемом гормональных препаратов, введением окситоцина во время родового процесса.
При высоком риске развития гемолитической болезни и гипербилирубинемии тяжелой степени (при повышенном титре антирезусных антител у матери, водянке плода, обнаруженной с помощью УЗИ; первой группе крови у матери; недоношенности; наличии у новорожденного многочисленных подкожных кровоизлияний; отягощенном семейном анамнезе; интенсивной терапии и реанимационных мероприятиях в период новорожденности).

Пограничный уровень билирубина в крови, при превышении которого назначается фототерапия, указан в таблице ниже.

Масса ребенка после рождения, кг	Общая концентрация билирубина в крови, мкмоль/л
Менее 1,5	85-140
1,5-2,0	140-200
2,0-2,5	190-240
Более 2,5	255-295

Однако это показатель не является единственным.

Перед назначением процедур учитываются также такие критерии, как:

наличие гемолитической анемии (усиленного разрушения эритроцитов);
менее 4 баллов по шкале Апгар после рождения;
респираторный индекс, показывающий функцию обмена легких, менее 40 мм рт. ст. на протяжении более 1 часа;
pH артериальной крови менее 7,15 на протяжении более 1 часа;
температура тела, измеренная ректально, менее 35°С;
ухудшение неврологического статуса новорожденного;
наличие инфекционного заболевания или менингит.

Фототерапия для новорожденных при желтухе позволяет увеличить скорость снижения концентрации билирубина и избежать тяжелых последствий. Чем больше поверхность тела, подвергающаяся воздействию лучей, тем эффективнее лечение.

Противопоказания

Противопоказаниями для такого способа лечения являются:

обтурационная (механическая) желтуха, возникающая на фоне нарушения выведения желчи по желчевыводящим путям;
болезни печени;
сепсис;
повышенная кровоточивость кожных покровов.

Виды ламп, применяемых для лечения, их особенности, какие лучше?

Для проведения фототерапии применяются следующие виды ламп:

По типу источника света:

флуоресцентные;
галогеновые;
светодиодные;
комбинированные.

По расположению источника света:

лампы верхнего света;
лампы нижнего света;
комбинированные (верхний и нижний облучатель).

По способу применения:

медицинского назначения;
бытовые.

Светодиодные

Светоизлучающие диоды для фототерапии изготавливают на основе нитрида галлия. При протекании электрического тока через полупроводник возникает оптическое излучение.

Характерными особенностями таких ламп являются:

более высокий уровень спектральной плотности (до 200 мкВт/(см²∙нм) и более);
небольшое образование тепла;
синий спектр излучения с длиной волны 450-470 нм, являющийся наиболее эффективным;
более долгий срок службы (свыше 20 тысяч часов);
низкая стоимость по сравнению с другими устройствами.

Приборы с такими лампами обычно могут работать в 2 режимах:

низкой интенсивности (до 15 мкВт/(см²∙нм));
высокой интенсивности (более 30 мкВт/(см²∙нм)).

Фототерапия для новорожденных может быть стандартной и интенсивной (снижение уровня билирубина на 6-20% и 30-40% за сутки соответственно). Это позволяет подобрать индивидуальную схему лечения для ребенка при желтухе.

Отличие между лампами разных производителей заключается в основном в мощности светодиодов, их количестве и площади эффективной зоны облучения. Наличие нижней матрицы позволяет проводить двустороннее облучение, которое является наиболее эффективным.

Флуоресцентные

Во флуоресцентных (или люминесцентных) лампах излучение света возникает от свечения разрядов газа. Устройства представляют собой стеклянные трубки, на внутреннюю поверхность которых нанесен люминофор – вещество, преобразующее энергию в световое излучение.

Используется 3 типа ламп по спектру (в скобках указана длина световых волн):

синие (400-452 нм);
зеленые (max 517 нм);
сине-зеленые или бирюзовые (порядка 490 нм); их излучение проникает в кожу глубже по сравнению с синим светом, но остальные преимущества такого спектра является предметов дискуссий среди специалистов.

Существуют также холодные белые лампы и лампы дневного освещения, работающие по тому же принципу. Однако они не способны эффективно снижать концентрацию билирубина. Лампы такого типа используют в комбинации с синими трубками (4 синих и 2 белых трубки).

К особенностям флуоресцентных ламп относятся:

так как внутри лампы находятся пары ртути (общее количество от 1 до 70 мг), необходимо соблюдать определенные правила осторожности при обращении с ней, а также проводить утилизацию отработанных токсичных источников;
мощность таких ламп ниже, чем светодиодных;
в спектре излучения присутствует ультрафиолетовое излучение, занимающее промежуточное положение между видимым светом и рентгеновским излучением; это излучение обладает канцерогенным эффектом (в больничных условиях его воздействие снижается при прохождении через стеклянный кувез);
вещества, входящие в состав люминофора, со временем выгорают, поэтому спектр проходящего излучения также изменяется;
срок службы таких ламп меньше – в среднем 1-2 тыс. часов.

К недостаткам источников этого типа относится их мерцание, что может вызывать головокружение, нечеткость зрения и тошноту у окружающих людей.

Галогенные

Галогеновые (галогенные) лампы представляют собой лампы накаливания, в полость которой добавляют пары галогенов – бром или йод. Благодаря этому атомы вольфрама, испаряющиеся со спирали, могут возвращаться обратно, что позволяет увеличить рабочую температуру для получения более яркого света, повысить их срок службы до 4 тысяч часов.

В аппаратах для фототерапии используется одна или несколько таких ламп, которые могут обеспечить высокую интенсивность светового излучения – свыше 20 мкВт/(см²∙нм), что сопоставимо с диодными излучателями.

Другими особенностями таких ламп являются:

вместе со световыми волнами излучается большое количество тепла, поэтому при близком расположении к коже они могут вызвать термический ожог;
повышенная пожароопасность;
излучение довольно разнородно – длина волн колеблется в пределах 380-600 нм, поэтому терапевтический результат не так предсказуем, как в предыдущих случаях;
менее равномерное распределение интенсивности света (повышенное в центре светового пятна и сниженное по его краям);
более высокая стоимость по сравнению с люминесцентными лампами;
возможность работы как на переменном, так и на постоянном токе;
отсутствие опасных веществ, как в случае с флуоресцентными лампами;
высокая чувствительность к загрязнениям жира, в связи с чем их нельзя трогать руками (колба может разрушиться с образованием большого числа осколков).

Комбинированные

Кроме вышеуказанных устройств, для фототерапии применяют также источники волоконно-оптического света, встроенные в подушки, одеяла или осветители.

Особенностями таких систем являются:

источником излучения являются галогеновые лампы с вольфрамовой нитью накаливания;
свет проходит через волоконно-оптический кабель и рассеивается внутри одеяла (или подушки);
так как волокна сориентированы в определенном порядке, то излучение получается равномерным, а терапевтический эффект – предсказуемым;
выделение тепла происходит в небольшом количестве, поэтому в такое одеяло можно завернуть новорожденного без опасности его перегрева;
спектр излучения в основном сине-зеленый, а мощность значительная – 35 мкВт/(см²∙нм);
повышенное удобство использования – ребенка можно держать на руках, не требуется защита глаз и половых органов, возможность использования в домашних условиях.

Однако при тяжелой степени гипербилирубинемии такие устройства не могут снизить концентрацию пигмента с необходимой скоростью. В этом случае их используют в комплексе с потолочными устройствами.

Наиболее распространены 3 типа волоконно-оптических систем:

«Wallaby 3» («Валлаби 3»), выпускается компанией Philips Respironics (США). Установка излучает волны длиной 425-475 нм, а ее мощность – до 60 мкВт/(см²∙нм). В комплекте имеются 2 панели – одна размером 10х13 см и вторая – 7,5х35,5 см (для обертывания новорожденного).
Wallaby 3- прибор фототерапия для новорожденных при желтухе в домашних условиях
«BiliBlanket» (компания Ohmeda Medical, США). Интенсивность излучения достигает 56 мкВт/(см²∙нм). Панель выполнена в форме плитки 10х20 см. Длина волны 400-550 нм.
«BiliBed» (компания «Medela», Швейцария). Система может размещаться в кроватке новорожденного вместо матраса (подсветка снизу). В комплекте поставляется мягкое одеяло, которое защищает от излучения. Эффективная площадь поверхности 21х27 см. Длина волны излучения 425-475 нм, максимальная интенсивность 40 мкВт/(см²∙нм).

Сколько длится фототерапия?

Фототерапия для новорожденных при желтухе, которая вызвана патологическими причинами, а также при быстром нарастании концентрации билирубина в крови, производится длительно, в течение 2-5 суток с перерывами на кормление, смену положения и другие необходимые манипуляции. В среднем кожу освещают в течение 96 часов. Первые заметные улучшения наступают уже через 10 часов от начала терапии.

У недоношенных детей может быть плохая переносимость фототерапии. В этом случае процедуру облучения длительностью по 2-4 часа совмещают с перерывами на 1-3 часа. Для получения наилучшего эффекта фототерапия должна продолжаться не менее 8-12 часов в сутки. Также рекомендуется равномерно распределять лечение в течение суток.

Как проводится процедура?

Порядок проведения процедуры в общем случае заключается в следующем:

Новорожденного полностью раздевают.
Ребенка укладывают в кувез, глаза прикрывают специальными матерчатыми очками на мягкой поролоновой основе, а половые органы мальчиков – защитной повязкой из темной ткани (для некоторых моделей установок, перечисленных выше, это не требуется).
Примерно на расстоянии полуметра (если инструкцией не оговорено иное) от новорожденного устанавливают лампу.
Включают прибор и начинают фотолечение.
Через каждый час новорожденного переворачивают и измеряют температуру тела, чтобы избежать перегрева.

В стационарных условиях у ребенка ежедневно берут кровь для биохимического анализа. При гипербилирубинемии в значительной степени анализ делают не реже 3 раз в сутки. Этот способ является единственно достоверным для оценки эффективности фототерапии. Некоторые кувезы оснащены системой автоматической регулировки по температуре кожи.

Для повышения эффективности добавляют дополнительные установки, волоконно-оптические одеяла и подушки, а также выстилают стенки кроватки алюминиевой фольгой. Для проверки интенсивности излучения используют люксметры.

Медицинской промышленностью выпускаются также конверты для новорожденных из ткани, которая прозрачна для синего света со стороны спины. Это позволяет проводить облучение без использования защиты для глаз.

Когда нужно процедуру прекратить?

Фототерапия для новорожденных при желтухе прекращается, когда уровень билирубина снижается до максимально допустимого по таблице, указанной ранее. При этом через 12 часов после окончания процедур проводится контрольный анализ концентрации желчного пигмента в крови.

Возможные побочные явления

Фототерапия может вызвать следующие побочные эффекты:

Диарея, связанная с изменением транспорта ионов натрия, хлора и калия в просвете кишечника. Это явление может возникнуть также в результате секреторной недостаточности, так как у части детей нарушается всасывание лактозы.
Эриматозная, аллергическая сыпь, покраснение кожи из-за термического расширения капилляров.
Синдром «бронзового ребенка», при котором кожа приобретает серо-коричневый оттенок. Это связано с накоплением в сыворотке крови пигментов порфиринов. Обычно данное состояние возникает у детей с нарушенным поступлением желчи в кишечник и проходит в течение 2 месяцев, но в некоторых случаях может проявиться тяжелое осложнение – пурпура. Симптомами последней являются мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния под кожей и в слизистых оболочках. Так как синий цвет может «маскировать» эти признаки, необходимо внимательно следить за состоянием ребенка.
Гипертермия (перегрев). О его наличии можно судить по повышению потливости ребенка.
Обезвоживание, возникающее в результате длительной гипертермии. Для профилактики его возникновения рекомендуется увеличивать объем ежедневно потребляемой ребенком жидкости на 15-20% от обычного количества. Если лечение проводится для маловесных детей, то этот параметр должен быть не менее 40%. Ребенка следует чаще кормить, контролировать температуру окружающей среды. В стационарных условиях для устранения обезвоживания новорожденным ставят капельницу.
При отсутствии защитных повязок у ребенка может повредиться сетчатка глаза. У мальчиков также очень чувствительной является кожа мошонки, поэтому необходимо использование защитных повязок и очков.

Фототерапия в домашних условиях

При легкой степени гипербилирубинемии фотолечение проводят в домашних условиях. Лампу можно приобрети в специализированных медицинских магазинах или взять напрокат. Перед проведением процедуры необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией к прибору. В целом техника терапии не отличается от таковой при лечении в стационаре.

Волоконно-оптические системы наиболее удобны и безопасны для применения в домашних условиях. В тяжелых случаях необходима госпитализация в стационар, так как нужно регулярно измерять уровень билирубина в крови для снижения риска возникновения энцефалопатии.

Может ли малыш обгореть?

Как уже было указано выше, флуоресцентные и галогеновые трубки при близком расположении к ребенку могут вызывать перегрев. При длительном нахождении в непосредственной близости от осветителя возникают ожоги кожи. Поэтому не следует располагать ребенка к источнику света ближе, чем это рекомендуют производители установки.

Фототерапия, как метод лечения новорожденных при желтухе, впервые была введена в терапевтическую практику в 1958 году. Так как она более эффективна и безопасна для детей по сравнению с другими методиками, то она до сих пор остается основным способом лечения гипербилирубинемии.

В домашних условиях лучше всего использовать светодиодные и волоконно-оптические источники излучения. При проведении терапии необходимо осуществлять контроль над уровнем билирубина в крови и температурой тела ребенка.

Видео о фототерапии

Польза или вред фототерапии при лечении желтухи: