Каломазание у детей 3-4-5-6-7-8 лет. Причины и лечение

Навык контроля над процессом выделения каловых масс у человека развивается постепенно, в период от 1 до 3 лет. Сначала появляется воздержание от дефекаций в ночное время, затем ребенок начинает осознанно регулировать эту функцию днем. Поэтому в медицинском сообществе принято говорить о каломазании в возрасте не ранее 4 лет. Причинами разных сроков приобретения этого навыка являются анатомо-функциональные особенности органов пищеварения и различия в воспитании детей.

Общие сведения

Каломазание у детей — это патологическое состояние, которое проявляется непроизвольной дефекацией в возрасте более 4 лет. Каломазание в медицинской терминологии еще называют энкопрезом или фекальной инконтиненцией. Распространенность этой патологии среди детей по разным данным составляет 0,3-8%, причем чаще встречается у мальчиков. Энкопрез характеризуется затяжным или рецидивирующим течением, причиной чему является несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью, поэтому данное заболевание остается актуальной проблемой в современной педиатрии.

Каломазание у детей, причины которого — это отсутствие или утрата способности контролировать выделение каловых масс или умышленная дефекация в неположенных местах, может быть отдельной патологией или являться симптомом расстройства психики и/или поведения у ребенка.

Классификация

В зависимости от времени возникновения выделяют:

• Первичный энкопрез. Имеет место, когда навык контроля дефекации ранее не существовал, то есть с рождения у ребенка отсутствует условный рефлекс.
• Вторичный энкопрез. Формируется, когда навык нормальной регуляции опорожнения кишечника ранее присутствовал, но произошла его утрата.

По степени выраженности фекальную инконтиненцию классифицируют на:

• I степень. Наблюдается недержание только газов.
• II степень. Характеризуется недержанием газов и жидкого кала.
• III степень. Ребенок неспособен удерживать твердый кал.

По причинам возникновения различают:

• Органический энкопрез. Наблюдается на фоне различной патологии и заболеваний органов, участвующих в регуляции и осуществлении дефекации.
• Функциональный энкопрез. Имеет место, когда не удается выявить патоморфологическую причину развития данного состояния.

В зависимости от частоты проявления энкопрез бывает:

• частым (1-3 раза в сутки);
• умеренным (до нескольких раз в неделю);
• редким (появляется несколько раз в месяц);
• эпизодическим (возникает не чаще одного раза в месяц).

Каломазание у детей, причины которого — это функциональные расстройства, делят на:

• Неретенционное (истинное). Не связано с задержкой кала и характеризуется нарушением работы коры головного мозга, в результате чего происходит непроизвольное опорожнение кишечника. Встречается редко.
• Ретенционное (ложное). Характеризуется задержкой кала, наблюдают у детей, которые страдают запорами и подавляют позывы к дефекации. Является частой формой данной патологии.
• Смешанное. Появляется на фоне ложного каломазания, как вторичная патология.

Причины у детей

Органический энкопрез возникает в результате врожденной или приобретенной патологии аноректальной области, а также структур нервной системы, участвующих в регуляции акта дефекации:

• врожденные аномалии и пороки развития ануса и прямой кишки;
• состояния после оперативного лечения кишечника;
• дефекты развития спинного мозга, незаращение позвоночника;
• опухолевидные образования спинного мозга;
• ДЦП (детский церебральный паралич);
• заболевания, характеризующиеся поражением мышц тазового дня и наружного сфинктера прямой кишки;
• травмы анальных сфинктеров, прямой кишки, мышц промежности, спинного мозга.

Существенную роль в развитии функционального каломазания у детей играют физиологические и психологические факторы.

К физиологическим причинам энкопреза относят незрелость или повреждения нервной системы плода во время беременности и родов в результате:

• обвития пуповиной плода;
• развития тяжелых форм позднего гестоза;
• анемии матери;
• родовых травм;
• многоводия или маловодия;
• инфекционной патологии, перенесенной матерью;
• незрелости или недоношенности плода;
• переношенной беременности;
• стремительных родов;
• слабости или дискоординации родовой деятельности.

Ложное каломазание проявляется на фоне следующих состояний:

• Хронического запора, который является главной причиной развития ретенционного энкопреза. Длительное и частое переполнение каловыми массами прямой кишки обуславливает давление на сфинктеры, что влечет за собой непроизвольное опорожнение кишечника.
• Преднамеренной задержки кала, которая может быть связана с рядом психологических причин.

Психологические причины

К факторам психологического характера, провоцирующим развитие каломазания, относят:

• неправильное приучение ребенка к горшку, в том числе излишняя строгость и настойчивость родителей в этом вопросе;
• острые психотравмирующие ситуации (потеря близких, сильный испуг, физическое насилие, травмы или хирургические операции);
• ситуации, постоянно угнетающие психику ребенка (развод родителей, родители, страдающие наркоманией и алкоголизмом, начало посещения дошкольных учреждений);
• чрезмерные нагрузки и стрессы (конфликты со сверстниками и родителями, смена школы, переезды);
• психологические особенности ребенка (стеснительность, боязливость, застенчивость);
• невозможность своевременно осуществить опорожнение кишечника;
• резкое приучение к взрослому унитазу;
• сдерживание опорожнения кишечника из-за боли во время дефекации;
• страх посещения туалета из-за неумения самостоятельно следить за гигиеной после дефекации.

Каломазание у детей, причины которого кроются в психологическом состоянии ребенка, называют хроническим невротическим энкопрезом.

Симптомы у детей

Клиническая картина истинного и ложного каломазания имеет некоторые различия между собой.

Симптомы истинного энкопреза

Неретенционный энкопрез наблюдается на фоне регулярных, ежедневных дефекаций с нормальным объемом и консистенцией стула. Главным симптомом заболевания является каломазание, которое возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке, или без причины. Преимущественно патология характеризуется вялотекущим течением, в редких случаях развивается быстро.

При длительном протекании заболевания произвольная дефекация исчезает. У ребенка с истинным энкопрезом промежность и белье постоянно в кале, а также кожные покровы вокруг ануса раздражены. При этом аппетит сохранен, боли во время дефекации наблюдаются редко. При объективном обследовании — каловые массы в прямой кишке не пальпируются, тонус сфинктера сохранен. Энурез является редким симптомом. Сочетание недержания кала и проблем психологического характера встречается на том же уровне, что и при ложном энкопрезе.

Симптомы ложного энкопреза

Ретенционное каломазание развивается на фоне функционального запора.

Диагноз запор у детей в возрасте более 4 лет выставляют при наличии 2 или более из следующих признаков в течении 1 месяца:

• Количество дефекаций в туалете в неделю меньше или равно 2.
• Каломазание не реже 1 раза в неделю.
• Преднамеренное сдерживание акта дефекации в анамнезе.
• Обнаружение переполнения прямой кишки каловыми массами при обследовании.
• Боли при дефекации, опорожнение кишечника твердым стулом.
• Выявление каловых масс большого диаметра.

При ложном энкопрезе у детей недержание стула сначала имеет эпизодический характер, при прогрессировании заболевания каломазание наблюдается регулярно. Аппетит у ребенка снижен или отсутствует. Дневное недержание мочи и энурез встречаются часто.

При пальцевом исследовании врач обнаруживает в прямой кишке скопление большого количества фекальных масс. Периодически наблюдается ложный понос, который возникает из-за того, что жидкий стул снаружи обтекает твердый кал и выделяется наружу. При ощупывании живота на уровне кишечника пальпируются скопления кала. Психоэмоциональные расстройства сочетаются с ложным энкопрезом у 30-50% детей.

Сравнительная характеристика ретенционного и неретенционного каломазания:

Признак	Ретенционное каломазание	Неретенционное каломазание
Распространенность патологии	Частая форма	Редкая форма
Частота стула	Редкий	Ежедневный
Объем каловых масс в прямой кишке	Большой	Нормальный или отсутствует
Боли во время опорожнения кишечника	Часто	Редко
Болезненность в животе	Часто	Редко
Аппетит	Снижен	Нормальный
Недержание мочи	Часто	Редко
Сочетание патологии с психоэмоциональными расстройствами	30-50%	30-50%
Терапия слабительными лекарственными средствами	Эффективна	Неэффективна

Диагностика

Если родители заподозрили у своего ребенка каломазание, то необходимо обратиться к педиатру. Для уточнения диагноза врач проведет комплексное обследование, при необходимости назначит дополнительные консультации специалистов (невролога, хирурга, гастроэнтеролога, психиатра).

Оценка состояния детей всегда проводится с помощью родителей или прочих опекунов. Диагноз энкопреза выставляют на основании подробного анализа данных анамнеза, с помощью которого можно получить существенную информацию о причинах, разновидности и характере заболевания.

При проведении первичной консультации педиатр уделяет особое внимание периоду до возникновения каломазания у детей. Часто в это время имели место хронические запоры или диарея, сочетающаяся с задержкой кала. Важная роль уделяется выяснению психологической обстановки в семье, а также течению и особенностям беременности и родов у матери.

При физикальном обследовании врач осматривает область промежности, описывает строение позвоночника, рефлексы, также проводит пальпацию живота и пальцевое исследование прямой кишки. Специалист назначает общеклинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование кала.

Для верификации диагноза и дифференциальной диагностики каломазания используются следующие инструментальные методы обследования:

• трансректальное ультразвуковое исследование (определяют состояние и диаметр прямой кишки, у детей с запорами диаметр более 25-30 мм);
• ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства;
• ректороманоскопия (эндоскопический метод исследования для исключения органической патологии прямой кишки: опухоли, пороки развития, полипы);
• магниторезонансная томография (наиболее детальная методика обследования);
• манометрия (метод, позволяющий определить восприимчивость прямой кишки к разным раздражителям);
• проктография (рентгенологическое исследование с помощью контрастного вещества бария).

Инвазивные методы применяются для диагностики энкопреза у детей в исключительных ситуациях. Также в большинстве случаев проводится неврологический и/или психиатрический осмотр ребенка.

Дифференциальный диагноз

Каломазание у детей, причины которого заключаются в соматической патологии, составляет 5% всех случаев. Поэтому для исключения органических причин проводят дифференциальную диагностику энкопреза с рядом заболеваний.

К ним относятся:

• патология аноректальной области (трещины ануса, папилломы, абсцессы, анальный стеноз);
• нарушения обмена веществ и эндокринные заболевания (муковисцидоз, целиакия, непереносимость лактозы, сахарный диабет, гипотиреоз);
• неврологические проблемы (церебральный паралич, незаращение дужек позвонков и спинномозговая грыжа);
• задержка стула, вызванная лекарственными препаратами;
• болезнь Гиршспрунга (патология желудочно-кишечного тракта, которая характеризуется отсутствием нервных ганглиев в концевых отделах кишечника).

Лечение

Основа лечения ложного каломазания — избавление ребенка от запоров. Главной целью терапии запоров является восстановление консистенции кала и нормализация частоты дефекаций.

При относительно недавнем каломазании ведущее место в лечении отводится формированию рационального режима дня ребенка, коррекции питания и нормализации количества потребляемой жидкости. Если каломазание существует длительное время, то лечение проходит в 2 стадии.

Первая стадия терапии предусматривает очищение прямой кишки от фекальных масс с помощью очистительных клизм или применения слабительных средств непосредственно в прямую кишку. Размер клизмы определяется индивидуально в зависимости от возраста ребенка.

Также возможно применение ректальных свечей с глицерином. Эти свечи оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку прямой кишки, таким образом повышая ее сократимость. Также под действием глицерина размягчается консистенция стула. Свечи с глицерином противопоказаны при воспалительной патологии в прямой кишке. Освобождение концевых отделов кишечника от каловых масс приводит к активации моторики кишки.

Вторая стадия терапии включает несколько направлений:

• психологическая поддержка ребенка;
• консультирование родителей;
• обучение детей навыкам пользования горшком/унитазом и формирование режима походов в туалет;
• диета;
• медикаментозные и дополнительные методы лечения.

Психологическая поддержка ребенка

Психологическая поддержка ребенка проводится совестно с психиатром, психотерапевтом или психологом.

Специалист определяет следующие векторы работы:

• избавление от страхов и последствий психотравм;
• обучение ребенка техникам расслабления;
• коррекция взаимоотношений в семье и со сверстниками;
• курс психотерапии, который развивает у ребенка умение контролировать свои потребности.

Консультирование родителей

Родителям дают ряд рекомендаций по созданию благоприятного психологического климата для ребенка. В повседневной обстановке следует исключить стрессовые ситуации, установить четкий режим дня. Рекомендуется не наказывать ребенка за промахи, можно использовать регулирующие методы поддержки. Например, это могут быть игры, которые избавляют от страха перед туалетом.

Режим дефекаций

Обучение ребенка навыкам пользования горшком или унитазом помогает значительно снизить его тревожность и чувство вины и повысить приверженность лечению. Главная цель обучения— формирование навыков, которые направлены на выполнение регулярного, произвольного акта дефекации.

К таким навыкам относят:

• тренировку привычки посещать туалет (ребенка просят садится на горшок или унитаз несколько раз в день после еды);
• ведение дневника дефекаций (ребенком или родителями), где указывают время и место опорожнения кишечника;
• правильное приучение к горшку/унитазу (необходимо чтобы ребенок сидел на горшке около 5-10 мин в расслабленном состоянии, при этом ноги стояли на твердой поверхности).

Важно, чтобы процесс обучения не вызывал отрицательных эмоций у ребенка, поэтому необходимо использовать поощрение продуктивного сидения в туалете с помощью похвалы, а также исключить строгость и критику в данном вопросе.

Диета

Правильной и сбалансированной диете придается важнейшее значении при лечении детского каломазания. Рекомендуется 4-5 разовое питание.

Следует исключить из рациона некоторые продукты:

• выпечка из сдобного теста;
• жирные виды мяса и рыбы;
• копчености и консервы;
• острую и жареную пищу;
• шоколад;

Также рекомендуют уменьшить потребление:

• круп (манной и рисовой);
• макарон;
• газообразующих продуктов (капусты, гороха, фасоли, яблочного сока).

Рекомендовано включать в рацион пищу, содержащую большое количество клетчатки:

• отруби;
• семена чиа и льна;
• крупы (гречка, киноа);
• орехи;
• сухофрукты (курага, инжир);
• овощи (морковь, свекла, кабачки, тыква);
• фрукты (яблоки, грейпфруты).

Овощи и фрукты должны составлять более половины ежедневного рациона. Клетчатка способствует разрыхлению стула и учащению актов дефекации. Также необходимо включать в меню кисломолочную продукцию, которая содержит пробитики и пребиотики. Пробитики — это микроорганизмы, которые населяют желудочно-кишечную систему в норме, а пребиотики — это питательная среда для этих микробов.

Соблюдение питьевого режима является неотъемлемым компонентом лечения ретенционного энкопреза. Объем воды необходимый в сутки ребенку весом более 20 кг рассчитывают по формуле: 600 мл + 20 мл/на каждый кг веса свыше 20 кг.

Медикаментозное лечение

Если ребенок длительное время страдает от ложного энкопреза, то показано назначение лекарственных препаратов.

Обычно используют следующие группы медикаментов:

• слабительные препараты;
• прокинетики (средства, стимулирующие работу мышц кишечника);
• пробиотики и пребиотики;
• ферментные средства;
• желчегонные лекарства.

Слабительные препараты назначают не только для стимуляции опорожнения кишечника, но и для выработки привычки регулярно посещать туалет.

Выделяют следующие группы слабительных средств:

• вещества, которые увеличивают объем каловых масс (отруби, синтетические лекарства);
• соединения, которые размягчают стул (вазелин);
• вещества, которые оказывают раздражающее действие (касторовое масло);
• осмотические средства (соли магния);
• ди- и полисахариды (лактулоза).

Безопасным слабительным в педиатрии признаны препараты лактулозы. Она не всасывается в тонком кишечнике. Под воздействием микрофлоры толстой кишки лактулоза расщепляется на жирные кислоты, которые повышают осмотическое давление в кишке.  Действие лекарства начинается через 1-2 суток после приема. При применении данного средства побочные эффекты наблюдают крайне редко.

Дополнительные методы лечения

К дополнительным методам лечения относятся все немедикаментозные технологии, которые используют для терапии ретенционного каломазания:

• ЛФК;
• массаж передней брюшной стенки;
• физиопроцедуры (синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи, лекарственный электрофорез);
• бальнеотерапию (использование природных и искусственных минеральных вод);
• рефлексотерапию (воздействие на биологически активные точки физическими методами).

Лечение неретенционного каломазания

Каломазание у детей, причины которого не связаны с запором, намного хуже поддается лечению. В этом случае слабительные препараты неэффективны и могут ухудшить течение заболевания. Поэтому используют обучение ребенка умению правильно пользоваться туалетом, а также психотерапевтические методики. В редких случаях отмечают пользу от применения прокинетиков.

Прогноз

Оба варианта фекальной инконтиненции при длительном течении и отсутствии терапии имеют неблагоприятный прогноз. Каломазание может сохраниться вплоть до взрослого возраста. Следует помнить, что после окончания лечения назначают поддерживающую терапию. Ее длительность составляет от 2-3 месяцев до нескольких лет, для того чтобы добиться стойкого результата и избежать рецидивов заболевания. Обращение к врачу на ранних этапах развития энкопреза значительно увеличивает шансы на благоприятный исход патологии.

Каломазание у детей является довольно распространенной патологией, причем подавляющее большинство случаев приходится на ретенционную форму заболевания. Диагностика и лечение энкопреза проводится группой специалистов: педиатром, неврологом, психиатром и хирургом. К причинам, из-за которых развиваются осложнения и снижается эффективность лечения, относятся несвоевременное обращение к врачу и соматическая природа энкопреза. Избавление от каломазания улучшает качество жизни ребенка и позволяет вести полноценный образ жизни.

Видео о каломазании

Что делать, если ребенок постоянно пачкает трусы: