Нарушение пассажа каловых масс по пищеварительным каналам называют кишечной непроходимостью (илеусом). Синдром возникает при функциональных расстройствах или механических повреждениях. Клинические симптомы зависят от этиологических факторов заболевания. У детей патология часто носит комбинированный характер.
Общие сведения
Непроходимость кишечника не выделяют в отдельную нозологическую единицу. В детской абдоминальной хирургии на илеус приходится 3,8% от совокупного числа неотложных состояний.
Закупорка пищеварительных каналов сопровождает многочисленные гастроэнтерологические, проктологические и системные патологии. Полиэтиологический синдром обусловлен обтурацией пищеварительных просветов.
Кишечная непроходимость у детей симптомы имеет разного характера в зависимости от спровоцировавших функциональное нарушение причин, остроты патологического процесса, пораженного отдела ЖКТ.
Наиболее часто врожденное заболевание выявляют у младенцев в первые 2-3 недели жизни. Приобретенную форму кишечной непроходимости преимущественно регистрируют у детей старше 3 лет.
Среди мальчиков частота заболеваемости выше, чем у девочек. Илеус считается актуальной проблемой детской хирургии. Невзирая на разнообразие современных консервативных и оперативных методик, патология в частых случаях дает тяжелые осложнения.
Несвоевременная врачебная реакция приводит к летальному исходу в 5-7% клинических случаев. Нарушение продвижения содержимого кишечника, представляющего собой полупереваренные пищевые массы, у детей раннего возраста обусловлено патологическими изменениями в защитно-компенсаторном и адаптационном механизмах.
Классификация
В зависимости от периода проявления клинических симптомов илеус подразделяют на врожденный или приобретенный. Первый обусловлен пороками внутриутробного развития, генетическими причинами, осложненной гестацией.
Приобретенную непроходимость кишечного тракта провоцируют прогрессирующие гастроэнтерологические патологии, нарушения перистальтики, метаболические дисфункции.
Они вызывают расстройство защитно-приспособительных функций пищеварительной системы. По локализации илеус классифицируют на тонко- и толстокишечный. На первый приходится до 80% клинически зарегистрированных случаев.
В соответствии с характером протекания патологического процесса выделяют острую, подострую и хроническую форму заболевания. Наиболее значимой классификационной системой в педиатрической практике считается дифференциация по механизму развития.
По морфофункциональному генезу илеус подразделяют на:
- динамический – спаечный и паралитический;
- механический – странгуляционный, комбинированный;
- обтурационный – интра- и экстраинтестинальный;
- сосудисто-кишечный, обусловленный инфарктом пищеварительных отделов.
По уровняю размещения преград, препятствующих продвижению каловых масс, патологическое состояние классифицируют на высокую и низкую тонко- или толстокишечную непроходимость. Ниже представлены основные формы заболевания, имеющие клинико-диагностическое значение.
Обтурационная непроходимость кишечника
Такую разновидность относят к механическому илеусу. Состояние обусловлено образованием помехи эндо- или экзоинтестинального типа на пути каловых масс.
Распространенными причинами обтурационной непроходимости кишечника выступают:
- Опухолевые процессы. Доброкачественные или злокачественные неоплазии прорастают в просвет пищеварительного канала, препятствуя пассажу содержимого. При закупорке инородным телом симптомы имеют острый характер.
- Каловые конкременты. У детей распространены запоры, называемые копростазом. Длительный застой содержимого тонкого или толстого отдела пищеварительного тракта приводит к проникновению жидкости сквозь кишечные стенки. В результате каловые массы существенно уплотняются. Копролитическиие отложения чаще обтурируют (закупоривают) дистальный сегмент толстого кишечника.
- Желчные конкременты. Детей крайне редко поражает желчекаменная болезнь или калькулезный холецистит. При приобретенной форме илеуса, сопровождающего гепатобилиарные патологии, возникают свищевые ходы, по которым плотные отложение мигрируют из желчного пузыря в поперечно-ободочный сегмент пищеварительного канала, вызывая его частичную или полную обтурацию.
- Аскаридоз. При паразитарной инвазии кишечный просвет перекрывает глистный клубок. Формируются воспалительные стриктуры, поражается воспалительно-опухолевым процессом брыжейка.
Кишечная непроходимость у детей (симптомы обтурационной формы патологии подразделяют на общие и частные, обусловленные этиологическим фактором) такого типа отличается ритмичными спазмами в эпигастральной зоне.
Паралитический илеус
Считается вариантом динамической разновидности неотложного состояния. Нарушение кишечной проходимости обусловлено снижением тонуса гладкомышечных волокон стенок пораженного органа и перистальтической активности.
Среди распространенных клинических проявлений паралитической формы заболевания у детей отмечают абдоминальные болевые реакции неопределенной локализации, симметричное вздутие брюшной полости, частые тошнотно-рвотные позывы.
Патологическое состояние связано с функциональными нарушениями моторно-эвакуаторных способностей ЖКТ. Паралитический илеус диагностируют у 0,2% детей хирургического профиля.
В особую форму такого такой разновидности кишечной непроходимости выделяют идиопатическую псевдообструкцию ободочного сегмента пищеварительной системы. Клиническая картина нарушения не содержит гипотоническую симптоматику и не вызвана механической обтурацией просвета.
Инвагинация кишечника
Состояние обусловлено внедрением одного участка гибкого канала в полость другого. Ведущим симптомом называют резкую спонтанную боль длительностью не менее 5 мин. и с частыми повторениями.
Анатомическая аномалия наблюдается у детей в неонатальный период или в возрасте 5-7 месяцев при переходе на искусственное вскармливание. Распространенность патологии среди новорожденных составляет 3-4 клинически фиксируемых случая на каждую 1000 младенцев.
Инвагинацию кишечника чаще обнаруживают у мальчиков, чем у девочек. В более позднем возрасте патология имеет механические причины.
Факторами риска считаются:
- невылеченные ротовирусные инфекции;
- нерациональное искусственное питание;
- поражение аденовирусными агентами;
- принадлежность новорожденного к мужскому полу;
- генетическая предрасположенность;
- содержание младенца в антисанитарных бытовых условиях.
В большинстве клинических случаев не представляется возможным точно выяснить причину инвагинации кишечного просвета. Заболевание причисляют к полиэтиологическим и идиопатическим.
Странгуляционная непроходимость кишечника
Функциональное нарушение обусловлено перекручиванием пищеводного канала и его брыжеечного сегмента вокруг продольной оси.
Таким анатомическим деструкциям у детей наиболее подвержены следующие отделы ЖКТ:
- тонкий;
- сигмовидный;
- ободочный;
- слепой.
К факторам предрасположенности причисляют патологически удлиненный брыжеечный элемент, незавершенный из-за пороков внутриутробного развития поворот пищеварительной трубки, врожденные или приобретенные тяжевые уплотнения.
Среди провоцирующих аномалию причин выделяют резкий рост внутрибрюшного давления, приводящий к сильному смещение кишечных петель относительно продольной оси органа.
При завороте гибких каналов на 180° наблюдается полное перекрытие просвета с нарушением брыжеечного кровообращения из-за сдавливания сосудов. Патологическую картину осложняет усиленная перистальтика.
В процесс вовлекаются несколько кишечных петель или весь пищеварительный тракт целиком. Симптоматика проявляется схваткообразными болевыми реакциями нестерпимой интенсивности. Состояние несет угрозу жизни и служит показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Этиология и патогенез
Илеус в зависимости от формы, индивидуальных особенностей, стадии заболевания имеет различные механизмы развития. Патогенетические характеристики кишечной непроходимости у детей определяют многочисленные факторы и классификационная принадлежность.
Каждая разновидность гастроэнтерологического нарушения обладает собственным набором этиологических факторов и причин возникновения. В патогенезе непроходимости кишечника ведущую роль играют функциональные расстройства тонкого и толстого отделов пищеварительной системы.
При всех формах заболевания выражены моторные, эвакуаторные, секреторные нарушения.
Наблюдаются дисфункции:
- всасывания биологических жидкостей и ферментов;
- усвоения нутриентов и питательных веществ;
- расщепления пищевых продуктов;
- удаления каловых масса и остаточных нерастворимых элементов.
В результате возникает системная интоксикация эндогенного характера, развиваются гематологические нарушения, нарастает полиорганная недостаточность. При неоказании своевременной хирургической помощи прогрессирует некроз тканей.
Патогенезу большинства форм детской кишечной непроходимости свойственно сочетание ишемического состояния стенок пищеводных каналов с повышением проницаемости для токсических веществ, патогенных возбудителей, печеночных ферментов.
Микроорганизмы, отравляющие соединения, инфильтрационные биологические среды проникают в венозные и артериальные русла, лимфатические сосуды. Основными звеньями патогенетической цепи илеуса считаются гиповолемия и системная дегидратация.
Кишечная непроходимость уменьшает объем циркулирующей крови, что вызывает у детей кислородное голодание жизненно важных внутренних органов и ослабление иммунной защиты. Симптомами состояния служат брадикардия, цианоз, головокружения.
Стремительно нарастающее обезвоживание организма вызывает недостаток антидиуретического гормона, ответственного за удержание жидкости и регуляцию величины просвета кровеносных русел.
В результате наблюдается расстройство мочеиспускательной функции, нарушение внутриклеточного метаболизма, резкое повышение кислотности, называемое ацидозом. Угнетению барьерных свойств иммунной системы способствует нарушение резорбтивно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта.
Этиология детского илеуса многообразна и обширна. Точно определить провоцирующие факторы не всегда представляется возможным.
Наиболее частыми причинами гастроэнтерологического нарушения педиатры считают:
- спаечные процессы;
- новообразования в структуре ЖКТ;
- грыжевые деструкции;
- инородные тела, вызвавшие закупорку пищеварительного канала;
- гельминтоз;
- обезвоживание, спровоцированное системными патологиями, санитарно-гигиеническими факторами или бытовыми обстоятельствами;
- неврологические расстройства;
- регулярные запоры;
- острое отравление.
Риск развития кишечной непроходимости повышает несбалансированное или недостаточное питание. Каждая форма патологии обладает собственным набором научно обоснованных, гипотетических и теоретических этиологических факторов.
Клиническая картина у детей
Непроходимость пищеварительных каналов часто сопровождает обнаруживаемое лабораторными тестами снижение концентрации в крови и мочевом осадке:
- натрия;
- калия;
- магниевых соединений;
- кальция.
Клинические проявления неотложного состояния определяют возраст ребенка, форма и стадия гастроэнтерологического нарушения. Илеус наиболее часто выявляют в первые недели жизни или в период с 6 месяцев до 2 лет.
Распространенная причина анатомической аномалии и физиологических дисфункций – инвагинация, обусловленная врожденными нарушениями структурного строения желудочно-кишечного тракта.
В клинической картине острого состояния преобладают брюшные колики, частые рвотные позывы, затруднения дефекации. Поведение ребенка отличает вялость в сочетании с пониженным мышечным тонусом.
Характерные клинические признаки кишечной непроходимости раннего возраста:
- задержка газов;
- вздутие живота;
- отсутствие аппетита;
- апатия;
- повышение температуры тела, сигнализирующее о внедрении болезнетворных возбудителей и активизации условно-патогенной микрофлоры.
Клинические признаки зависят от локализации гастроэнтерологического нарушения. При высокой непроходимости в тонком отделе пищеварительного тракта наблюдаются периодические схваткообразные болевые пароксизмы в средней части брюшной полости. Для полной обтурации характерна непрекращающаяся рвота непереваренной пищей и желчным секретом.
Непроходимость толстого отдела ЖКТ, называемая низкой, клинически проявляется у детей старше 6 месяцев:
- общим недомоганием;
- усиленным метеоризмом;
- диффузными болями разной интенсивности в эпигастральной зоне;
- запорами.
При спаечной форме приобретенного илеуса клинические проявления многообразны, зависят от расположения деструктивных образований, их количества и величины. Наблюдается болевой синдром абдоминального характера.
Пароксизмы обусловлены:
- спазмом гладкомышечных волокон стенок органа;
- ростом внутрикишечного давления;
- нарушением иннервации;
- вовлеченностью в патологический процесс брыжеечного сегмента;
- перистальтической дисфункцией.
Кишечная непроходимость у детей (симптомы спаечной обтурации усиливаются при пальпационном обследовании, перкуссии живота, стимуляции ЖКТ) приводит к бледному оттенку кожного покрова, холодной испарине на лбу.
Объективные местные клинические проявления патологии, спровоцированной механической причиной, характеризуются аускультативными изменениями перистальтики. С желудочным содержимым при рвоте ребенок теряет большой объем жидкости. Учащаются сердечные ритмы, при внедрении патогенных агентов развивается выраженный септический процесс.
Симптомы, течение
В кишечной непроходимости у детей преобладают 3 ведущих признака вне зависимости от формы патологического процесса – дефекационные нарушения, высокоинтенсивный болевой синдром, многократная рвота с желчными включениями.
Пароксизмальные реакции при механическом или спастическом илеусе отличает непрекращающееся постоянство, вызванное перистальтическими волнами неуклонное нарастание и периодическое усиление.
Характерным симптомом паралитической разновидности кишечной непроходимости раннего возраста выступают абдоминальные боли тупого характера. При обтурации толстого отдела ЖКТ сильно затруднено отхождение газов.
Нарушения дефекации при механической закупорке тонкой кишки могут отсутствовать. Опорожнение происходит за счет расположенных ниже преграды отделов. Очевидным симптомом инвагинации считаются кровяные включения в каловых массах.
Состояние первоначально ошибочно можно принять за дизентерию, имеющую схожий набор клинических признаков. Важным диагностическим критерием служит интенсивная рвота.
Чем раньше от начала патологического процесса обнаруживается синдром, тем выше кишечная обтурация. Активизация рвотного рефлекса у детей часто вызвана избыточным напряжением гладкомышечных волокон и растяжением стенок пищеварительного тракта.
Возникновению симптома способствует интоксикационное раздражение нервных рецепторов. Наличие в рвотных массах фрагментов непереваренной пищи и желудочной кислоты свидетельствует о нарушении базовых функций ЖКТ.
В острой фазе патологического процесса рефлекс не поддается купированию. Ребенок отрыгивает небольшое количество слизи и существенный объем желчи. Характерный симптом кишечной непроходимости раннего возраста – увеличение пульсовой активности.
Клинические признаки нарастают стремительно. Различают 5 стадий кишечной непроходимости у детей. Характерная симптоматика каждой представлена в таблице.
| Стадия | Клинические признаки |
| 1-я | Продолжается в первые 6 ч после начала патологического процесса. Ведущий симптом – болевые пароксизмы. |
| 2-я | В последующие 6 ч неотложного состояния клинические признаки гастроэнтерологического нарушения нарастают и усиливаются. Появляется рвота, повышается интенсивность болей в брюшной полости. |
| 3-я | Фиксируется через 12-24 ч после начала патологического процесса. В симптоматике преобладает системная интоксикация. Ребенок становится вялым и ослабленным. |
| 4-я | Стадия начинается через 24-48 ч после начала кишечной непроходимости. Присоединяется симптоматика острого перитонита. |
| 5-я | Наступает через 48 ч развития заболевания. Фазу характеризуют необратимые изменения кишечника, полиорганная недостаточность, гипоксическое состояние тканей, дегидратация. |
В странгуляционной форме патологии выделяют 3 стадии – компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Они различаются степенью эндотоксикоза и сроками развития патологического процесса.
Диагностика
Детскому хирургу важную клиническую информацию поставляют анамнез, физикальный осмотр, комплекс аппаратно-лабораторных исследований. Выполняют ректальную пальпацию ребенка, прослушивают аускультативные перистальтические шумы.
Информативными диагностическими инструментами считаются рентген внутренних органов, ультразвуковое обследование брюшной полости, лапароскопическая процедура. Лабораторные методы зачастую не применяют, поскольку при кишечной непроходимости счет идет на часы.
Рентгенографическим обследованием выявляют характерный патогномоничный симптом илеуса, называемый чашей Клойбера. Образование представляет собой сильно растянутые кишечные петли, формирующие заполненный не отходящими газами и каловыми массами пузырь.
На рентгенографическом снимке отчетливо заметна отечная складчатость слизистой оболочки пораженного сегмента ЖКТ. Ультразвуковая диагностика позволяет обнаружить воспалительный инфильтрат или опухолевый очаг, выступающий механическим препятствием на пути каловых масс.
Выраженная пневматизация и парез кишечника исключают применение сонографического метода. Его заменяют лапароскопией, обеспечивающей надлежащий уровень визуализации. Такой способ используют в детской хирургии, когда неинвазивные исследования не дают ожидаемого результата.
Лечение
Кишечная непроходимость у детей симптомы имеет острые, поэтому требует немедленной госпитализации и подготовки к оперативному вмешательству. Для облегчения состояния ребенка производят желудочную декомпенсацию зондовым способом.
Процедура направлена на снижение уровня интоксикации и удаление газов перед операцией. Для стимуляции пищеварительных функций инфузионно вводят ингибитор холинэстеразы. Кишечник очищают сифонной клизмой.
Схваткообразный болевой синдром купируют спазмолитическими препаратами, подаваемыми внутривенно. Другие методы консервативной терапии неэффективны и не предусмотрены.
Хирургическое вмешательство выполняют по ургентной технологии. В ходе операции производят ревизию брюшной полости, резецируют пораженный патологическим процессом сегмент ЖКТ.
При спаечной форме кишечной непроходимости деструктивные участки разделяют скальпелем. Странгуляционную патологию устраняют путем раскручивания и приведения в анатомически правильное положение пищеводных трубок.
Хирургическую процедуру завершают наложением анастомоза с целью восстановления целостности кишечных каналов. Коррекцию калового недержания производят пластикой ректального сфинктера. Осложняют оперативное вмешательство обширное интоксикационное поражение, перитонит, глистные инвазии. Ими обусловлена необходимость тщательной санации брюшного пространства через резекционный разрез.
При сильном обезвоживании (гипогидратации) вводят полиионный раствор, попутно восстанавливающий электролитно-жидкостной баланс, коллоидно-осмотическую функцию и кислотно-щелочное равновесие.
В антибактериальной терапии применяют цефалоспорины 3-го поколения, фторхинолоновые вещества. В некоторых ситуациях назначают антибиотики из фармацевтической группы карбапинемов или метронидазол.
Эффективны кристаллоиды, белковые соединения, коллоидные препараты. Продолжительность постоперационной медикаментозной терапии составляет 7-10 дней с учетом индивидуальной переносимости.
Лекарственное лечение направлено на поддержание моторной функции желудочно-кишечного тракта. Для ее обеспечения применяют гидрокарбонат натрия, глюкозу в концентрации 5%, раствор Ригнера.
Препараты вводят инфузивно в период нахождения ребенка в медицинском стационаре. При отсутствии сократительной активности кишечника в лекарственный комплекс добавляют производные прозерина либо нейромедин.
Стандартным обезболивающим мероприятием при илеусе, спровоцированном функциональными нарушениями в поджелудочной железе, служит параумбиликальная блокада.
Для постоперационной медикаментозной поддержки после устранения симптомов и причин кишечной обтурации у детей комплексно назначают дезинтоксикационные, бактерицидные, регенерирующие препараты. Непроходимость при своевременном хирургическом вмешательстве имеет благоприятный прогноз.
Видео о кишечной непроходимости
Кишечная непроходимость у детей: