Классификация кровотечений Дж. А. Форесту была утверждена в 1974 г. Это единая медицинская система, которая применяется врачами-эндоскопистами в процессе диагностики пациентов с признаками язвы желудка, а также поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Данный метод классификации позволяет унифицировать общий вид гастродуоденальной язвы, исключить фактор разночтений, спрогнозировать потенциальный риск развития рецидива внутреннего кровотечения.
Тип F-I (активное кровотечение)
Классификация гастродуоденального кровотечения по Форесту включает в себя 3 стадии язвенного поражения ЖКТ, сопровождающегося выделением крови. Во время диагностики доктор, выполняющий эндоскопию, оценивает внешний вид язвенного образования, скорость выделения крови, ее цветовой оттенок, темпы образования плотного тромба. Данные показатели ложатся в основу дальнейшего прогноза положительной или отрицательной динамики к выздоровлению пациента.
I a (пульсирующей струей)
Активное гастродуоденальное кровотечение типа F-Ia характеризуется струйным выделением фонтанирующей крови. В процессе диагностики пациента врач-эндоскопист обнаруживает поврежденный артериальный сосуд. Желудок больного стремительно заполняется кровью, которая отличается светлым алым оттенком. Пульсирующая струя гастродуоденального кровотечения является патологическим признаком, устранение которого требует оказания пациенту экстренной медицинской помощи.
Острая внутренняя кровопотеря типа F-Ia по классификатору Фореста сопровождается следующими дополнительными симптомами:
- снижение артериального давления;
- головокружение;
- нарушение координации движений;
- сильная головная боль;
- потемнение в глазах;
- шум в ушах;
- острая боль в брюшной полости, которая локализуется в верхней центральной части живота;
- нарастающая анемия;
- выделение свежей крови из прямой кишки;
- кровавая рвота.
В особо тяжелых случаях при обширном повреждении артериального сосуда пульсирующее гастродуоденальное кровотечение вызывает потерю сознания больного. Существует риск наступления летального исхода.
Первая помощь при гастродуоденальном кровотечении типа F-Ia
Классификация кровотечений по Форесту систематизирует клинические случаи язвенного кровотечения у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ. При наличии гастродуоденальной кровопотери типа F-Ia больной нуждается в получении неотложной медицинской помощи.
В таблице ниже перечислены обязательные правила эндоскопической тактики, которые соблюдаются в процессе диагностики пациентов с фонтанирующим желудочным кровотечением.
| Правила эндоскопической тактики | Действия доктора |
| 1. Определение источника струйного кровотечения. | На данном этапе первичной задачей врача является обнаружение очага артериального кровотечения. Эта стадия диагностического процесса должна длиться минимальное количество времени. Промедление чревато развитием тяжелых осложнений и дальнейшим ухудшением общего самочувствия больного. |
| 2. Диагностическая оценка характера кровотечения. | После обнаружения источника острой кровопотери врач-эндоскопист должен в экстренном порядке оценить интенсивность гастродуоденального кровотечения. На этом этапе обследования доктор определяет, является ли поступление крови в желудок постоянным, длящимся, либо же запущен физиологический механизм тромбообразования. |
| 3. Эндоскопический гемостаз. | Завершающим этапом эндоскопической тактики по оказанию первой неотложной помощи является незамедлительная остановка внутреннего кровотечения. Доктор самостоятельно принимает решение о том, какой именно метод гемостаза применить в конкретной клинической ситуации. |
Эндоскопическая остановка желудочного кровотечения типа F-Ia предусматривает применение инъекционного гемостаза, наложение металлических скоб, проведение хирургической операции.
Медикаментозная остановка пульсирующего желудочного кровотечения
Одним из наиболее распространенных методов купирования гастродуоденального кровотечения типа F-Ia является инъекционное введение кровоостанавливающего агента. Успешность этой терапевтической тактики равна 70-100%.
В процессе оказания первой неотложной помощи пациенту врач-эндоскопист выполняет следующие действия:
- Направляет эндоскопическое оборудование к источнику артериального кровотечения.
- Обкалывает ткани желудка, расположенные в окружности поврежденного сосуда.
- Фиксирует результат терапевтических манипуляций.
При положительном лечебном эффекте у больного должна отмечаться постепенная остановка желудочного кровотечения. Составляющие вещества лекарственных препаратов, которые вводятся в ткани возле травмированного сосуда, обладают сосудосуживающими свойствами.
В дополнение к этому остановка гастродуоденального кровотечения достигается за счет механического сдавливания стенок разрушенной артерии. Усиление естественного тромбообразования ускоряет процесс полного купирования острой кровопотери. Несмотря на доступность, простоту и эффективность инъекционной остановки гастродуоденального кровотечения типа F-Ia сохраняется риск повторного открытия язвы. Вероятность рецидива находится на уровне 25%.
Клипирование
Терапевтический метод клипирования желудочного кровотечения типа F-Ia предусматривает использование более инвазивных терапевтических манипуляций. В данном случае врач-эндоскопист проводит наложение металлических скоб на стенки поврежденного сосуда или ткани в области очага острой кровопотери. Применяется специальное эндоскопическое оборудование в виде клипатора, вводимого в полость желудка через инструментальную трубку эндоскопа.
Использование этого метода показано пациентам, у которых диагностировано фонтанирующее желудочное кровотечение, с наличием обширного повреждения артериального сосуда. Клипирование эффективно в тех случаях, когда инъекционное введение кровоостанавливающих агентов не принесло положительного результата.
Хирургическое лечение
Применение метода хирургического лечения показно пациентам с обширным желудочным кровотечением из артериального сосуда. Например, если по результатам эндоскопии было установлено, что использование инъекционных препаратов и клипирования не сможет обеспечить полное прекращение острой кровопотери.
Хирургическое устранение гастродуоденального кровотечения типа F-Ia проводится по следующему алгоритму действий:
- Пациент в экстренном порядке госпитализируется в стационар хирургического отделения.
- После предварительной подготовки больного перевозят в операционный зал.
- Врач-анестезиолог вводит пациента в состояние медикаментозного сна. Дозировка препаратов, обеспечивающих общий наркоз, подбирается в индивидуальном порядке.
- Хирург выполняет разрез брюшной полости пациента, получая доступ к источнику кровотечения.
- С помощью хирургического инструментария ушиваются стенки поврежденного артериального сосуда, а также осуществляется санация соседних тканей желудка.
- После остановки кровотечения врач-хирург закрывает брюшную полость больного, используя шовный материал.
В первые 3 дня после проведения данной операции пациент находится в стационаре хирургического отделения в палате интенсивной терапии. При отсутствии рецидива кровотечения и признаков осложнений больной получает дальнейшее лечение антибактериальными медикаментами, лекарственными препаратами, нормализующими секреторную функцию желудка.
I b (подтекание крови)
Классификация кровотечений по Форесту — это единая система оценки патологических состояний ЖКТ. Гастродуоденальная кровопотеря типа F-Ib считается менее опасным осложнением язвенной болезни. При наличии данной патологии у пациента, проходящего эндоскопическое исследование желудка, обнаруживается венозное кровотечение слабой интенсивности. Подтекание крови в полость желудка происходит постоянно или в период обострения язвенной болезни.
У обследуемого диагностируются следующие дополнительные симптомы:
- ноющая или спазмирующая боль в верхней центральной части брюшной полости;
- периодическое головокружение;
- потемнение каловых масс;
- снижение уровня гемоглобина в крови;
- развитие анемии;
- бледность кожных покровов;
- снижение аппетита;
- тошнота.
По результатам эндоскопического обследования больного обнаруживается, что внутри его желудка присутствуют следы венозной крови, частицы которой имеют вид темных хлопьев. У пациентов с гастродуоденальным кровотечением типа F-Ib периодически возникает рвота с выделением однородной массы в виде кофейной гущи. Это последствие паренхиматозного кровотечения низкой интенсивности.
Первая помощь при гастродуоденальном кровотечении типа F-Ib
Пациентам с данным типом желудочного кровотечения показно инъекционное введение кровоостанавливающих препаратов, а также наложение металлических скоб. В зависимости от объемов выделяемой крови возможно использование инновационных методик электрокоагуляции и аргоноплазменной коагуляции поврежденного сосуда. Данные способы лечения гастродуоденального кровотечения типа F-Ib эффективны при наличии слабого подтекания крови.
Электрокоагуляция сосуда
Остановка желудочного кровотечения с помощью электрокоагуляции осуществляется в стерильных условиях кабинета эндоскопической диагностики.
Данный метод терапии проводится по следующему алгоритму действий:
- Пациент лежит на боку, а в его пищеварительный тракт введено эндоскопическое оборудование.
- Через инструментальный канал в области локализации желудочного кровотечения слабой интенсивности направляется электрокоагулятор.
- Воздействием электрического тока доктор прижигает стенки поврежденных сосудов.
- По завершению терапевтических манипуляций электрокоагуляционное оборудование выводится из пищеварительной системы пациента через инструментальный канал эндоскопа.
Положительный терапевтический результат достигается за счет термического сокращения частиц коллагена, которые формируют сосудистую стенку. За счет данного эффекта обеспечивается сужение просвета в поврежденном сосуде с дальнейшим образованием фибрина. Риск рецидива повторного кровотечения минимальный. Формирование плотного тромба гарантирует постепенное заживление язвенного образования.
Аргоноплазменная коагуляция
Считается, что способ аргоноплазменной коагуляции гастродуоденального кровотечения типа F-Ib позволяет достичь максимальной терапевтической эффективности в лечении осложнений язвенной болезни желудка. Принцип действия данной методики заключается в прижигании стенок кровеносного сосуда потоком аргоновой плазмы.
Преимущество этого терапевтического направления над другими способами коагуляции заключается в том, что доктор получает возможность купировать патологические состояния тканей на глубину до 3 мм.
Метод аргоноплазменной коагуляции эффективен не только при поверхностном кровотечении слабой интенсивности, но и при более глубоких повреждениях стенок желудка. Данные терапевтические манипуляции могут быть выполнены сразу же после завершения эндоскопического исследования ЖКТ.
Стандартная коагуляция стенок сосудов электрическим током позволяет доктору оперировать лишь в осевом направлении. Это ограничивает терапевтические возможности по остановке поверхностного кровотечения. Прижигание поврежденных тканей потоком аргоновой плазмы может проводиться в осевом, радиальном и поперечном направлении.
Тип F-II (признаки недавнего кровотечения)
Классификация кровотечений по Форесту — это шкала оценки осложнений, которые возникли в период очередного обострения язвенной болезни. Признаки недавнего подтекания крови в ЖКТ закреплены в отдельный тип F-II.
II а (видимый, некровоточащий сосуд)
Отличительной особенностью последствий гастродуоденального кровотечения типа F-IIa является сохранение свежих признаков недавней кровопотери. В процессе эндоскопического обследования пациента обнаруживается, что в очаге патологии присутствует тромбированный сосуд с признаками травматического повреждения. Появление данной симптоматики является результатом вялотекущего венозного кровотечения.
У пациента с подобной симптоматикой присутствуют следующие дополнительные симптомы патологического состояния ЖКТ:
- тошнота;
- спазмирующая боль в области желудка;
- рвота;
- физическая слабость;
- потеря аппетита.
Повреждение стенок пищеварительного тракта с наличием видимого сосуда без выделения крови опасно рецидивом гастродуоденального кровотечения. Вероятность повторной кровопотери превышает показатель в 50%.
Первая помощь при гастродуоденальном кровотечении типа F-IIa
Больные с тромбированным сосудом в поврежденных участках ЖКТ не нуждаются в получении хирургического лечения. Профилактика рецидива внутреннего кровотечения достигается путем клипирования разрушенных тканей, сдавливания стенок поврежденного сосуда инъекционными препаратами с кровоостанавливающими свойствами.
II b (фиксированный тромб-сгусток)
Классификация кровотечений по Форесту упрощает процесс диагностики неотложных состояний пациентов с осложнениями язвенного поражения пищеварительного тракта. Наличие фиксированного тромба или плотного кровяного сгустка в структуре поврежденных тканей указывает на медленное восстановление целостности стенок сосудов.
В данном случае больной продолжает ощущать общее недомогание, тошноту, снижение аппетита, приступы ноющей боли. Появление фиксированного тромба-сгустка в очаге язвы является положительным признаком скорого заживления тканей.
Первая помощь при гастродуоденальном кровотечении типа FII-b
Пациенты с гастродуоденальным кровотечением типа FII-b не нуждаются в получении экстренной медицинской помощи. При наличии плотного фиксированного тромба лечащий врач назначает больному дальнейшую фармакологическую терапию, которая снижает уровень кислотности желудочного сока, а также защищает стенки ЖКТ от дальнейшего повреждения.
Периодически выполняется эндоскопическое наблюдение за темпами заживления тканей. В этом случае применение электрической и плазменной коагуляции не целесообразно, так как стенки кровеносного сосуда уже закрыты сформировавшимся тромбом высокой плотности. Клипирование язвенного образования вызовет дополнительное повреждение ЖКТ.
II с (плоское черное пятно, черное дно язвы)
Последствие гастродуоденального кровотечения по типу F-IIc имеет признаки пограничного состояния, при котором в очаге патологии пищеварительного тракта уже отсутствует фиксированный тромб, но еще сохраняются признаки язвенного образования.
Подобная симптоматика указывает на положительную динамику к восстановлению поврежденного сосуда, но риск рецидива внутреннего кровотечения все еще сохраняется на уровнем 15-20%. В процессе эндоскопического исследования желудка или стенок двенадцатиперстной кишки больного обнаруживается черное дно язвы со следами геморрагического пропитывания.
Первая помощь при гастродуоденальном кровотечении типа F-IIс
У пациентов с данным диагнозом отсутствуют признаки острого или вялого кровотечения в полость ЖКТ. Для минимизации риска повторного открытия язвы больному назначается восстановительная фармакологическая терапия.
Лечащий врач подбирает медикаментозные препараты, которые снижают кислотность желудочного сока, обволакивают его стенки от разрушительного воздействия пищеварительных ферментов. Для ускорения сроков регенерации поврежденных тканей могут использоваться лекарственные средства на основе висмута.
Тип F-III (язва с чистым, белым дном)
Последствие гастродуоденального кровотечения типа F-III предусматривает очищение дна язвенного образования от признаков геморрагического пропитывания. По результатам эндоскопической диагностики больного полностью отсутствуют признаки кровотечения. На данном этапе риск повторного открытия артериальной или венозной кровопотери минимальный. При отсутствии негативного воздействия патологических факторов продолжается дальнейшее рубцевание тканей.
Классификация кровотечений по доктору Форесту — это международная система оценки признаков патологического состояния пищеварительного тракта у пациентов с язвенной болезнью. Данная методика используется врачами-эндоскопистами. Преимущество классификатора Фореста в простоте и универсальности этого способа диагностики.
Наиболее опасным гастродуоденальным кровотечением считается фонтанирующее выделение крови из артериального сосуда. Лечение этой патологии требует экстренного проведения хирургической операции по восстановлению целостности поврежденного сосуда. Для купирования венозного кровотечения низкой интенсивности используют методику клипирования, инъекционного сдавливания тканей, а также их прижигания электрокоагуляцией.
Видео о кровотечениях
Желудочно-кишечные кровотечения: