Лазерная иридэктомия. Что это такое, показания, послеоперационный период, ограничения, цена

Сегодня глаукома считается неизлечимым заболеванием и 2-й после катаракты причиной слепоты. Однако существуют методики, позволяющие приостановить развитие болезни и свести к минимуму риск потери зрения. Одной из них является лазерная иридэктомия (ЛИЭ).

Чем опасен острый приступ глаукомы?

Под термином «глаукома» в офтальмологии понимают ряд заболеваний, приводящих к затруднению оттока глазной жидкости и повышению внутриглазного давления (ВГД). При отсутствии адекватного лечения, повышенное давление со временем вызывает необратимые изменения зрительного нерва и слепоту.

Глазная жидкость – это желеобразное прозрачное вещество, вырабатываемое цилиарным телом. Это часть оболочки глаза, находящаяся за хрусталиком.

Глазная жидкость выполняет следующие функции:

• питает элементы глаза, не содержащие сосудов (хрусталик, внутреннюю поверхность роговицы);
• защищает глаз от повреждений;
• создает светопреломляющую среду.

В норме глазная жидкость поступает через отверстие зрачка из задней камеры глаза в переднюю. После она удаляется по дренажному каналу, расположенному в уголке передней камеры глаза – там, где находится стык роговицы и радужной оболочки. Количество жидкости, присутствующей в передней и задней камерах, остается неизменным. Не меняется и ВГД, составляющее 10-20 мм рт. ст.

Физиологической нормой считаются небольшие (не более 2,75 мм рт. ст.) колебания величины внутриглазного давления в течение суток.

Как правило, утром оно выше, а вечером – ниже. При глаукоме данный процесс нарушается, отток глазной жидкости замедляется, в то время как цилиарное тело продолжает ее вырабатывать. В результате ВГД возрастает в несколько раз, увеличивая давление на глазной нерв, что постепенно приводит к его атрофии.

По причинам, вызывающим нарушение оттока, различают 2 вида глаукомы:

Вид	Описание
Открытоугольная	Доступ к дренажному каналу присутствует, но нарушена функция всасывания жидкости. На начальных стадиях протекает бессимптомно, вызывая медленное, постепенное и малозаметное сужение поля зрения и снижение его остроты. Патология может быть диагностирована при офтальмологическом обследовании.
Закрытоугольная	Шлеммов канал блокируется радужной оболочкой: угол передней камеры глаза сужается или полностью перекрывается. Заболевание развивается быстро, но носит приступообразный характер, поэтому при осмотре его сложно выявить. На долю закрытоугольной глаукомы приходится около 10% случаев заболевания.

Также различают глаукому:

• первичную, развивающуюся вследствие анатомических особенностей глаза;
• вторичную, являющуюся следствием заболеваний органов зрения, травм, перенесенных операций;
• смешанную.

Приступы закрытоугольной глаукомы обычно наблюдаются в ночное (темное) время, когда зрачок расширяется, а радужная оболочка утолщается и перекрывает дренажный канал.

Особенно опасны острые приступы, для которых характерным является следующая цепочка изменений:

1. Радужная оболочка перекрывает дренажный канал.
2. Глазная жидкость скапливается в заднем отделе глаза и начинает давить на хрусталик.
3. Хрусталик вдавливается в зрачок, затрудняя отток жидкости из заднего отдела в передний. Так формируется зрачковый блок – патологическое состояние глаза, при котором зрачок частично или полностью блокируется хрусталиком.

На свету зрачок не может сузиться из-за того, что этому мешает хрусталик, а глазное давление продолжает расти и достигает значений в 70-100 мм рт. ст. Если не купировать острый приступ в течение ближайших 2-х суток, он вызовет необратимые изменения глазного нерва и полную потерю зрения, восстановить которое впоследствии невозможно.

Группа риска

От глаукомы не застрахован никто, даже обладатели превосходного зрения, не имеющие жалоб, касающихся состояния глаз.

Однако существуют факторы повышающие риск развития заболевания:

• пожилой возраст (старше 60-ти лет) и свойственное преклонному возрасту утолщение хрусталика;
• наличие родственников по восходящей линии, страдающих глаукомой;
• дальнозоркость;
• особенности анатомического строения глаза: переднее прикрепление хрусталика, узкая передняя камера, небольшие размеры угла передней камеры.

Спровоцировать начало острого приступа способны следующие обстоятельства:

• непривычные физические нагрузки;
• работы, связанные с необходимостью длительное время держать голову в наклоне;
• высокая нагрузка на глаза: чтение при плохом освещении, длительная работа с мелкими предметами;
• сильное волнение;
• гипертензия;
• повреждение роговицы;
• использование лекарств от насморка, обладающих сосудосуживающими свойствами, антидепрессантов, капель для глаз, расширяющих зрачок;
• алкоголь, курение;
• единовременное потребление большого количества жидкости;
• чрезмерное увлечение солеными продуктами.

Диагностировать острый приступ глаукомы самостоятельно сложно, ведь многие его симптомы свойственны другим заболеваниям.

Срочно обратиться к врачу следует, если:

• зрачок приобрел зеленоватую окраску и не реагирует на свет (не сужается);
• роговица покраснела или утратила прозрачность;
• глаз стал твердым на ощупь (эффект «каменного» глаза).

Эти явления обычно сопровождаются:

• сильной мигренью;
• резкой болью в области глазницы, отдающей в переносицу, лоб, виски, надбровные дуги;
• внезапным ухудшением зрения (размытостью);
• появлением радужных кругов вокруг источников света;
• общим ухудшением самочувствия: слабостью, иногда – тошнотой, рвотой.

Лазерная иридэктомия против глаукомы

Для приостановления или замедления патологического процесса в терапии легких форм глаукомы могут применяться глазные капли, действие которых направлено на нормализацию оттока глазной жидкости или снижение ее выработки.

Лазерная иридэктомия – это создание дополнительного дренажного отверстия (колобомы) путем перфорации радужной оболочки в 1-м или нескольких местах. Она проводится, если у пациента диагностирована закрытоугольная форма заболевания, сопровождающаяся зрачковым блоком, или велика вероятность развития острого приступа.

Через сформированное отверстие излишки жидкости из задней камеры глаза переходят в переднюю, что дает возможность:

• уровнять давление в них;
• убрать зрачковый блок;
• освободить доступ к каналу Шлемма;
• восстановить естественный путь оттока глазной жидкости.

По виду используемого для создания отверстия инструмента, различают иридэктомию:

Вид	Описание
Хирургическая	Она выполняется с помощью микрохирургических ножниц, требует вскрытия глазного яблока
Лазерная (ЛИЭ)	При ней радужка подвергается воздействию лазерного луча, без надреза роговицы. Этот вариант на сегодняшний день считается лучшим методом лечения закрытоугольной глаукомы

Преимущества и недостатки методики

В сравнении с консервативными способами лечения глаукомы и хирургической иридэктомией, использование лазерного луча дает следующие преимущества:

• практически мгновенный эффект;
• безболезненность;
• отсутствие необходимости в госпитализации;
• возможность выполнения процедуры сразу на обоих глазах;
• быстрота;
• несложный восстановительный период;
• небольшое количество осложнений и противопоказаний;
• минимальное количество ограничений, накладываемых на пациента, перенесшего процедуру;
• доступная цена.

К недостаткам ЛИЭ относится невозможность ее выполнения при помутнении или отеке роговицы, вызванной чрезмерным давлением внутри глаза. Иногда по причине большой толщины или высокой плотности радужки, создать колобому нужной величины не удается. В 1-м и 2-м случае приходится прибегать к хирургическому методу коррекции.

Показания к проведению операции

Лазерная иридэктомия – это процедура, которая является оптимальным вариантом лечения при первичной и вторичной закрытоугольной глаукоме. Она дает наилучший эффект на начальных этапах заболевания, когда повреждения зрительного нерва незначительны: в этом случае удается полностью остановить его разрушение.

Процедура показана при следующих обстоятельствах:

• на ранних стадиях – при отсутствии ответа на консервативное лечение либо невозможности применения лекарственных препаратов по причине аллергии;
• при формирующемся или сформировавшемся зрачковом блоке – для экстренной помощи больному, быстрого снижения ВГД и сохранения зрения;
• при наличии симптомов указывающих на приближение острого приступа глаукомы – с целью его предотвращения;
• при хронической закрытоугольной глаукоме и имевшихся ранее приступах;
• при смешанном типе глаукомы;

В рамках подготовки к другим процедурам, направленным на лечение глаз, например, перед лазерной трабекулопластикой, ЛИЭ может быть назначена пациенту с открытоугольной глаукомой и узким углом передней камеры.

Как профилактика закрытоугольной глаукомы, ЛИЭ может проводиться на здоровом глазу, если существуют:

• факторы, увеличивающие риск развития заболевания: преклонный возраст, уже имеющаяся патология другого глаза;
• генетическая предрасположенность;
• особенности строения глазного яблока (узкий угол между радужкой и роговицей).

Противопоказания

Иридэктомия лазером не даст результата:

• при открытоугольной форме глаукомы;
• на поздних стадиях заболевания;
• для восстановления зрительного нерва полностью или частично.

Также данная процедура не может быть проведена и заменяется другими методами коррекции зрения, если:

• глазная жидкость вследствие повышенного давления утратила прозрачность;
• при выраженном отеке роговицы;
• при щелевидной форме передней камеры глаза;
• при паралитическом мидриазе (патологическом расширении зрачка, связанном с нарушением работы мышц, регулирующих его величину);
• если пациент не в состоянии длительно держать голову неподвижной;
• при наличии заболеваний иммунной системы или вирусных инфекциях;
• при диабетической ретинопатии: осложнении сахарного диабета, вызывающем поражение сосудов, расположенных в оболочке глазного яблока;
• при неоваскулярной глаукоме – вторичной форме глаукомы, характеризующейся разрастанием сосудов радужной оболочки, расположенных в углу передней камеры глаза.

При беременности лазерная иридэктомия проводится, когда она является единственным способом сохранить зрение будущей мамы.

Процедура не оказывает влияния на течение беременности, но препараты, применяемые в качестве анестезирующих средств при ее проведении и глазные капли, исключающие развитие воспалительного процесса в послеоперационный период, обладают тератогенным действием и могут нарушить процесс формирования эмбриона.

Если требуется комплексное лечение катаракты и глаукомы, предпочтение отдается хирургическим методам, дающим возможность решить 2 проблемы за счет 1-й операции.

Обследование перед иридэктомией

Решение о необходимости лазерной иридэктомии или замене ее на другой вид лечения принимается специалистом на основе результатов предварительного офтальмологического обследования.

Во время него:

• уточняется диагноз;
• определяется уровень ВГД;
• выявляются факторы, способные помешать проведению процедуры.

Обследование может включать следующие этапы:

• беседа с пациентом, сбор анамнеза;
• гониоскопия – визуальный осмотр глаза;
• периметрия – проверка периферического зрения;
• офтальмоскопия – исследование глазного дна;
• биомикроскопия – диагностика состояния отдельных элементов глаза: хрусталика, роговицы, сетчатки, радужной оболочки, зрительного нерва;
• контактная или бесконтактная тонометрия – определение показателей ВГД;
• УЗИ и КТ органов зрения для выяснения анатомических особенностей глаза.

Перечисленные методы диагностики дают необходимую информацию о:

• наличии или отсутствии патологии;
• типе глаукомы;
• стадии заболевания.

Это позволяет подобрать оптимальный метод лечения и если принимается решение о проведении ЛИЭ, определить участок для выполнения дренажного отверстия.

Подготовка к лазерной операции

Лазерная иридэктомия – это процедура, которая требует подготовки.

Пациенту необходимо:

• сдать анализы при необходимости: общий анализ крови, кровь на PW, гепатит, ВИЧ;
• за неделю до процедуры отказаться от использования контактных линз, прекратить прием глазных капель и любых лекарственных препаратов. При невозможности их отмены, получить консультацию окулиста;
• в течение 2-х дней, предшествующих процедуре, не употреблять алкогольных напитков;
• ограничить работы, связанные с высокими физическими нагрузками;
• перед иридэктомией хорошо выспаться, сохранять спокойствие, избегая сильных эмоциональных переживаний.

Отправляясь в клинику, следует:

• тщательно очистить глаза и лицо от декоративной косметики;
• взять с собой солнцезащитные очки;
• отказаться от использования дезодорантов;
• надеть удобную одежду с застежкой впереди или с открытым воротом.

Этапы иридэктомии

ЛИЭ не требует госпитализации. Оно выполняется в амбулаторных условиях с помощью YAG-лазера, способного работать в импульсном режиме, реже – аргонового лазера непрерывного действия.

Выполняется процедура следующим образом:

1. Пациент усаживается в специальное кресло так, чтобы его подбородок находился на опоре, а голова была зафиксирована неподвижно.
2. Глаз обрабатывается обезболивающим средством, после чего в него закапывается миотик – препарат для сужения зрачка. Обычно применяется 1% раствор пирокарпина.
3. В глаз устанавливается специальная оптическая линза (гониолинза), необходимая, чтобы сфокусировать лазерный луч на нужном участке радужки. Как правило, это место на периферии в верхней части.
4. Для формирования колобомы выбирается зона, где оболочка более тонкая или есть естественные углубления.
5. После выполнения описанных манипуляций в глаз пациента направляется луч лазера и ему предлагают следить за «зеленым огоньком». Благодаря специальной выпукло-вогнутой форме линзы, лазерный луч, проходя через роговицу, рассеивается (его диаметр увеличивается вдвое), поэтому не причиняет ей никакого вреда, а затем фокусируется на радужной оболочке, прожигая в ней микроскопическое отверстие.

Вся процедура занимает около 10-15 мин, из них на создание отверстия с помощью лазера приходится 25 секунд.

В зависимости от характеристик радужки (ее цвета, толщины, плотности) могут использоваться различные техники создания искусственного дренажного отверстия:

Техника	Описание
Послойная	Показана для пациентов с карими глазами. Отверстие формируется слой за слоем, постепенно углубляясь. Может применяться аргоновый или  YAG-лазер
Поэтапная	Применяется в случае очень светлой окраски радужки. На процедуру требуется от 2 до 5 сеансов
Одномоментная	Может применяться для пациентов с любым цветом глаз. Используется только  YAG-лазер, которым создается отверстие за 3 импульсных воздействия. На сегодняшний день одномоментная иридэктомия является наиболее популярной

Ощущения пациента

Лазерная иридэктомия – это безболезненная процедура. Легкий дискомфорт могут вызвать вспышки света, сопровождающие работу лазера.  В первые 10-15 секунд воздействия луча зрение остается четким, затем становится размытым.

Это сохраняется в течение 1-2 мин после процедуры, затем четкость частично восстанавливается. На полное восстановление потребуется около 1 ч. Если присутствовали симптомы острого приступа глаукомы, то они через несколько минут после выполнения ЛИЭ должны исчезнуть.

Послеоперационный период, ограничения

После окончания процедуры пациент в течение 20-30 мин остается под наблюдением врача, затем может идти домой. Визуально глаз выглядит обычно, выполненное отверстие настолько мало, что увидеть его можно под микроскопом. При этом оно обычно скрыто под верхним веком. При правильно выполненной процедуре не должно быть никаких ярких болезненных или неприятных ощущений.

В первые 1-2 дня возможно:

• легкое покраснение глаза;
• слезоточивость;
• небольшая отечность;
• повышенная чувствительность к свету;
• незначительное искажение зрения.

Чтобы избежать осложнений, необходимо:

• в течение недели после процедуры закапывать в глаз прописанные врачом противовоспалительные и противоотечные препараты;
• регулярно посещать окулиста для контроля состояния органов зрения;
• исключить длительное чтение и работу за компьютером;
• не держать долго голову наклоненной;
• не тереть глаза;
• не использовать контактные линзы;
• не спать на животе. Такая поза может нарушить кровообращение в глазу и вызвать отечность. Если процедура выполнялась на правом глазе, спать желательно на левом боку, и наоборот;
• в первые 2-3 дня воздержаться от мытья головы, умывания с мылом, посещения саун и бассейнов;
• исключить работы, связанные с высокими физическими нагрузками;
• убрать из рациона продукты, провоцирующие застой жидкости;
• в солнечные дни надевать темные очки;
• не пользоваться декоративной косметикой (тушь, тени).

Как правило, уже через неделю описанные ограничения снимаются после консультации окулиста. Исключение составляют виды спорта, связанные с подъемом больших тяжестей (тяжелая атлетика) и деятельность, предполагающая высокий риск травм. От них человеку, перенесшему ЛИЭ, желательно отказаться навсегда.
Реабилитация

ЛИЭ относится к числу не инвазивных процедур, не вызывает травмы тканей и не оставляет внешних швов, требующих длительного заживления. По этим причинам в восстановительный период пациенту достаточно соблюдать описанные выше ограничения и регулярно (1-2 раза в год) посещать окулиста с целью мониторинга состояния глаза.

Возможные осложнения

При правильно выполненной процедуре иридэктомии и грамотном последующем уходе вероятность осложнений минимальна.

Ошибки врача могут стать причиной:

• стойкого искажения зрения (при слишком крупной колобоме);
• отсутствия эффекта (недостаточный размер отверстия);
• ожога радужки.

Пренебрежение советами окулиста в период после процедуры многократно увеличивает риск следующих осложнений:

• появление спаек в области отверстий;
• зарастание колобом или скопление в них пигмента;
• резкое увеличение ВГД;
• воспаление (отек и покраснение) роговицы;

В первых 3-х случаях потребуется повторная процедура, в последнем случае – длительное лечение воспалительного процесса.

Прогноз

В соответствии с данными медицинской статистики в 96% случаев удается при помощи лазерной иридэктомии добиться нормализации внутриглазного давления и приостановления процесса разрушения зрительного нерва.

Последующий прогноз во многом зависит от пациента и его отношения к своему здоровью. При регулярных осмотрах у окулиста и выполнении всех его требований есть высокие шансы сохранить зрение.

Однако следует помнить, что:

• вероятность развития осложнений и связанной с ними необходимости повторного выполнения процедуры, можно свести к минимуму;
• процедура ЛИЭ не дает 100% гарантии, что у пациента не разовьется со временем другая форма глаукомы или она не поразит второй глаз;
• лазерная иридэктомия не в состоянии предотвратить возрастных изменений органов зрения, а также появление симптомов других заболеваний глаз, например, катаракты.

Цена иридэктомии

Стоимость лазерной иридэктомии  колеблется в пределах от 5000 до 15000 руб. В среднем составляет 9000 руб. при процедуре, выполненной на 1 глазу.

Конкретная сумма  зависит от нескольких факторов:

• сложности предстоящей процедуры;
• вида используемого оборудования;
• уровня квалификации персонала.

На сегодняшний день способа полностью излечиться от глаукомы и восстановить зрительный нерв не существует. Но есть способы, останавливающие развитие болезни на ранних стадиях. Лазерная иридэктомия – одна из таких методик. В числе ее достоинств эффективность, безболезненность, быстрый результат, доступность цены.

Видео о лазерной иридэктомии

Лазерная иридэктомия: