Миопатия Дюшена. Что это такое, симптомы у детей, взрослых, лечение

Неизлечимое генетическое заболевание миопатия Дюшена поражает мальчиков по рецессивному типу наследования. К 5 годам у большинства детей появляются первые признаки – затруднения при вставании, ограничение активности.

К 12 годам основная часть пациентов уже не может самостоятельно передвигаться. Смерть, как правило, наступает в результате нарушения дыхательных функций или присоединяющейся инфекции. Правильно проведенная реабилитация помогает продлить активность и жизнь больных.

Характеристика заболевания

Миопатия Дюшена – это генетически обусловленное заболевание, являющееся наиболее распространенной наследственной нервно-мышечной патологией. Заболеваемость составляет 1 случай на 3500 новорожденных мальчиков. Болезнь начинает проявлять себя уже в детском возрасте и со временем неизбежно прогрессирует, заканчиваясь преждевременной смертью.

Основной патологический механизм заключается в замещении мышечной и соединительной ткани на жировую. Процесс, как правило, начинается с икроножных мышц, затем вовлекаются остальные группы, включая сердце и дыхательную систему. В результате у пациента возникают тяжелые осложнения.

Необходимо учитывать, что данную патологию можно выявить на самых ранних стадиях, в период внутриутробного развития плода. Так, биопсию зародышевой оболочки делают уже на 11-14 неделях беременности, забор крови у плода – на 18 неделе. При обнаружении нарушений возможно прерывание беременности.

Однако такие обследования обычно проводятся только в том случае, если в семье уже выявлено носительство или сама патология. Женщине, желающей родить здорового ребенка, целесообразно осуществление преимплантационной диагностики ДНК с последующим ЭКО.

Тип наследования

Данное заболевание связано с мутацией гена белка дистрофина, который необходим для соединения клеточного каркаса мышечной ткани с внеклеточными структурами (соединительной тканью).

Развитие патологического процесса происходит по следующей схеме:

1. В результате изменения структуры ДНК нарушается кодирование белка, отвечающего за формирование мышечного волокна.
2. Отсутствие белка дистрофина способствует избыточному проникновению кальция в клеточные мембраны.
3. Активизируется кальциевый сигнальный путь.
4. В митохондрии, «энергетические станции» мышечных клеток, поступает избыточный объем воды, в конечном итоге они разрываются.
5. Из-за митохондриальной дисфункции усиливается выработка активных форм кислорода, вызывающих оксидативный стресс в тканях.
6. Запускается каскадный процесс, приводящий к смерти мышечных клеток.
7. Мышечные волокна отмирают и замещаются на жировую и соединительную ткань.

Миопатия Дюшена – это патология, в большинстве случаев (70% пациентов) передающаяся к мальчикам от матерей, которые являются носителями мутации. Однако у 30% больных данное отклонение возникает впервые, то есть женщины в семье не являются носителем хромосомного нарушения (происходит так называемая спонтанная мутация).

В некоторых исследованиях отмечаются также признаки заболевания у женщин, у которых два разных гена, отвечающих за выработку дистрофина (один от матери, а другой от отца).

Дефектный ген находится на X-хромосоме в сегменте Xp21 (у женщин 2 половые X-хромосомы, а у мужчин – по одной X- и Y-хромосоме). Хромосомное нарушение возникает на стадии деления половой клетки или при росте зародыша на разных стадиях развития эмбриона.

У носительниц заболевания симптомы более стертые – невыраженная мышечная слабость, снижение рефлексов.

Для таких женщин риск рождения больного мальчика составляет 50%, а девочки остаются только носителями. Генетическую консультацию также необходимо проводить для других членов семьи – сестер, дочерей, теток. Рекомендуется также пренатальная диагностика, позволяющая выявить болезнь на стадии внутриутробного развития плода.

Даже если женщина не является носителем генетической мутации, риск повторного рождения больных мальчиков высок. Это связано с хромосомным мозаицизмом, когда часть клеток имеет нормальный набор хромосом, а часть – дефектный. У женщин-носительниц также повышена вероятность развития мышечной слабости сердца или конечностей в течение жизни.

Формы миопатии

В медицине условно выделяют несколько форм заболевания в зависимости от стадии прогрессирования нарушений:

• Доклиническая (бессимптомная), когда пациент может самостоятельно передвигаться и внешние признаки еще незаметны. У детей может наблюдаться некоторая задержка в развитии – они позже начинают ходить и говорить по сравнению со сверстниками. Однако уже на этой стадии в крови выявляется повышенный уровень креатин‐киназы (ККС). В большинстве случаев диагноз устанавливается после ее завершения.
• Ранняя амбулаторная (ходячая, при которой еще сохраняется способность к передвижению). На этом этапе возникает ограничение движений в суставах. У детей при вставании появляется характерное компенсаторное движение – они опираются руками в бедро, походка становится переваливающейся, «утиной», подъем по лестнице производится ими приставным шагом. Важно выявить заболевание уже на ранней стадии, так как лечебная физкультура и прием препаратов помогает минимизировать ограничение движений. Также может потребоваться помощь специалистов для корректировки поведения и улучшения способностей к обучению. Вероятность развития нарушений в миокарде и дыхательной мускулатуре еще невелика, но через каждые 2 года ребенку требуется мониторинг состояния данных органов. После достижения 10-летнего возраста обследование должно проводиться чаще. Для профилактики пневмонии необходимо проведение вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции.
• Поздняя амбулаторная (ходячая) стадия, на которой значительно затруднена способность к самостоятельному передвижению. Если суставная тугоподвижность не устраняется с помощью лечебной физкультуры, то потребуется инвалидная кресло-каталка. 2 раза в год необходимо оценивать мышечную силу и функции опорно-двигательного аппарата, ежегодно должно проводиться ЭхоКГ.
• Ранняя неамбулаторная (неходячая). На этой стадии ребенок еще может управлять креслом-каталкой самостоятельно. На данном этапе особенно важно продолжать лечебную физкультуру для сохранения подвижности верхних конечностей, чтобы была возможность использования приспособлений для ходьбы. Применение гормональных средств помогает отсрочить развитие сколиоза (искривления позвоночника). У некоторых детей он быстро прогрессирует в течение нескольких месяцев. Развивается деформация стоп, которая может причинять боль ребенку и затрудняет выбор обуви. Из-за снижения двигательной активности ухудшается работа дыхательной системы.
• Поздняя неамбулаторная, при которой затрудняется работа верхних конечностей и больной не может самостоятельно передвигаться даже на инвалидной коляске. Мониторинг состояния сердца и дыхательной системы должен проводиться не реже 2 раз в год. На этой стадии пациенты не способны к уходу за собой, часто развиваются осложнения, приводящие к летальному исходу. У большинства больных такое состояние наступает уже к 12 годам.

Симптомы нарушения

Миопатия Дюшена – заболевание, которое значительно ограничивает продолжительность жизни. Ее среднее значение при этой патологии составляет порядка 25 лет.

У молодых мужчин характерными признаками заболевания являются:

• возникновение первых симптомов в детском возрасте;
• слабость и дегенерация мышц;
• увеличенный размер голеней из-за замены мышц на соединительную и жировую ткань;
• умственная недостаточность (неярко выраженная);
• повышенный уровень в крови фермента креатинфосфокиназы, участвующей в энергетическом обмене.

В детском возрасте выявляются такие симптомы, как:

• общая слабость, повышенная потливость;
• отставание в физическом развитии – мальчики грудного возраста позже садятся, начинают ползать и ходить;
• ходьба на цыпочках;
• быстрая утомляемость;
• сниженная двигательная активность, если сравнивать со сверстниками, невозможность совершения прыжков, трудности при подъеме по лестнице;
• изменение походки;
• неловкость в движениях, частые падения;
• оттопыренные лопатки;
• боль в области сердца, сердцебиение, одышка, ощущение нехватки воздуха;
• прогиб позвоночника вперед в поясничной области (гиперлордоз);
• трудности при приседании и вставании, опора руками на колени (вследствие слабости мышц бедра);
• частая боль в мышцах и спине;
• увеличение языка, дельтовидных мышц плеча;
• задержка психического развития и речи, нарушения артикуляции;
• изменения в нижних конечностях – увеличенные или уплотненные икры, плоскостопие;
• внезапная потеря двигательных навыков.

Перечисленные симптомы, проявляющиеся по-отдельности, еще не говорят о наличии данного заболевания у ребенка. Однако, если их несколько, необходимо пройти тщательное медицинское обследование.

В раннем возрасте заболевание может протекать бессимптомно, а первые признаки становятся заметны родителям, когда ребенку становится больше 3-х лет. У некоторых пациентов они проявляются к 7 годам.

У женщин тяжесть заболевания зависит от того, насколько активна X-хромосома, несущая мутантный ген. Если она активизируется в большинстве клеток тела, то у них также проявляются вышеперечисленные признаки. Однако в большинстве случаев это нарушение у лиц женского пола протекает бессимптомно.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания производится следующими способами:

• Биохимический анализ крови, в котором выявляется повышенный уровень КФК (от 5 до 100 раз), фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). Эти лабораторные признаки не могут служить единственными критериями для постановки диагноза, так как их изменение выявляется и при других заболеваниях костно-мышечной системы.
• Генетический анализ, при котором непосредственно исследуется ген дистрофина.
• Изучение биоптата, взятого из мышечной ткани, методом иммуноцитохимии и иммуноблоттинга. При этом определяется сниженное количество белка дистрофина. Если ранее диагноз подтвердился при генетическом обследовании, то взятие биоптата может не потребоваться. Этот вид анализов применяется также для дифференциальной диагностики.
• ЭКГ и ЭхоКГ. 95% больных с данным диагнозом имеют отклонения в работе сердца того или иного характера (систолическая дисфункция, нарушение частоты и ритма сокращений, утолщение сердечной мышцы, расширение левого желудочка, обратный ток крови в левое предсердие). У половины пациентов выявляется хроническая сердечная недостаточность.
• УЗИ внутренних органов, которое проводится в качестве дифференциальной диагностики, а также для выявления сопутствующих нарушений, возникающих в качестве осложнений при данном заболевании.
• УЗИ мышц, на котором выявляются признаки дегенерации мышечной ткани и замена ее на жировую.
• Электронейромиография – исследование биоэлектрических потенциалов в мышечной ткани. Электроды миографа устанавливаются подкожно. Ранее этот метод считался стандартным и использовался для всех детей с миопатией Дюшена, однако в настоящее время он может применяться только как дополнительный.
• Рентгенография позвоночника и органов грудной клетки для выявления степени сколиоза, деформирования костной системы.

Миопатия Дюшена – это патология, которая требует комплексного подхода в диагностике и лечении.

Больным необходимо также проведение консультаций у следующих специалистов:

• ортопед;
• кардиолог;
• пульмонолог;
• эндокринолог;
• гастроэнтеролог;
• инфекционист;
• хирург;
• логопед и психолог.

Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза учитывают следующие факторы:

• пол пациента (заболевание в выраженной форме характерно только для мальчиков);
• наличие патологии у родственников-мужчин по материнской линии;
• сердечно-сосудистые заболевания у женщин-родственниц;
• слабые движения плода во время беременности матери;
• отсутствие навыков ползания в грудном возрасте;
• повышение уровня ферментов в крови, не сопровождающееся патологиями печени;
• задержка развития речи;
• наличие нарушений со стороны пищеварительной системы – рефлюксной болезни, запоров;
• появление характерных признаков заболевания в возрасте 2-5 лет.

При внешнем осмотре определяют степень прогрессирования заболевания по следующим критериям:

• время подъема с пола, на определенное количество ступенек по лестнице, ходьбы на заданное расстояние;
• характер походки;
• мышечный тонус (слабость мышц тазового и плечевого пояса);
• сухожильные рефлексы (отсутствие коленного рефлекса, на поздней стадии – у верхних и нижних конечностей);
• оценка двигательных симптомов – опора на руки при подъеме с пола, вспомогательные приемы при повороте туловища, сниженная способность контролирования положения головы при подъеме из положения лежа на спине, сопротивление движению в суставах;
• искривление позвоночного столба, деформация грудной клетки и стоп;
• общий физический статус – астеническое телосложение (узкие плечи и грудная клетка, недостаточная масса тела, низкий рост).

Последствия и осложнения

Данное заболевание имеет злокачественное течение.

В качестве осложнений могут возникнуть следующие нарушения:

• системное поражение скелетной мускулатуры, паралич, полная обездвиженность, потеря способности к самообслуживанию;
• эндокринные нарушения (ожирение, задержка полового развития, непереносимость глюкозы, синдром гиперкортицизма, отеки);
• нарушение функций дыхательной системы, развитие пневмонии, необходимость искусственной вентиляции легких;
• искривление позвоночника, остеопороз, повышение риска развития переломов;
• замедление роста, психического, речевого и физического развития;
• тахикардия, аритмия, гипертония, поражение сердечной мышцы, развитие хронической сердечной недостаточности;
• нарушение процесса глотания пищи (в результате ослабления мышц глотки), запоры, язвенная болезнь, гастрит;
• снижение остроты зрения в результате нарушения фокусировки изображения, косоглазие, катаракта;
• сильные мышечные и суставные боли;
• поведенческие, эмоциональные, психические расстройства;
• снижение активности иммунной системы, склонность к инфекционным патологиям.

Лечение заболевания в зависимости от его формы

В настоящее время в медицине не существует специализированых методов лечения данного заболевания, однако большой арсенал симптоматических препаратов помогает облегчить состояние пациентов.

Единственным медикаментозным способом терапии является гормональная. При этом используются 2 препарата – Преднизолон и Дефлазакорт. Преимуществом первого является то, что он более дешевый и имеет большее количество лекарственных форм (таблетки, жидкие растворы), а Дефлазакорт характеризуется сниженным риском развития ожирения.

Данные препараты способствую снижению распада тканей мышц, что помогает сохранить подвижность больного, нормальную функцию дыхательной системы и уменьшить риск развития искривления позвоночника, нарушений в сердце.

Эти средства может назначить только врач, так как они обладают рядом серьезных побочных эффектов. В большинстве случаев гормональное лечение начинается с 3-4 лет. Детям до 2 лет они не назначаются, так как у них еще не завершилось развитие основных моторных навыков.

Схемы лечения этими препаратами указаны в таблице ниже:

Категория пациентов (стадия и форма развития болезни)	Дозировка Преднизона в сутки	Дозировка Дефлазакорта в сутки
Начальная стадия	0,75 мг/кг	0,9 мг/кг
Поздняя амбулаторная, масса пациента не менее 40 кг	30 мг	36 мг
Ранняя и поздняя неамбулаторная	0,3 мг/кг	0,6 мг/кг

Эти препараты принимают ежедневно в утренние часы. Если у ребенка возникает нарушение поведения, то возможен прием во второй половине дня. Резко прекращать гормональное лечение нельзя, необходима обязательная консультация врача.

При появлении неуправляемых побочных эффектов дозировку уменьшают на 20% через каждые 2 недели. Так как данные лекарства способствуют снижению иммунитета, перед их назначением следует провести иммунизацию ребенка.

Дозировка в каждом случае подбирается индивидуально, при этом важно регулярно посещать врача, который должен анализировать адекватность лечения по результатам лабораторных исследований и определять необходимость коррекции побочных эффектов. Такое обследование проводится 1 раз в 2-3 месяца.

Кардиопрепараты

Лекарства для предупреждения осложнений со стороны сердца должны назначаться раньше, чем у пациента появляются жалобы.

К таким средствам относятся:

• ингибиторы АПФ (Престариум А, Каптоприл, Капотен и другие), которые являются препаратами «первого эшелона»;
• бетаблокаторы, назначаемые в качестве альтернативы предыдущей группы лекарств (Конкор, Небилет и другие);
• пищевые добавки – коэнзим Q10, Левокарнитин, экстракт зеленого чая, полиненасыщенная жирная кислота омега-3.

Витаминотерапия

Для профилактики остеопороза и обменных нарушений назначают витамины, указанные в таблице ниже.

Витамин	Форма выпуска	Дозировка в сутки	Длительность курса лечения, дней
Витамин В12 (цианкобаламин)	Раствор для инъекций	50-100 мг	10
Витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид)
Витамин В1 (тиамина гидрохлорид)
Витамин D3 (холекальциферол)	Капсулы, таблетки, раствор для приема внутрь	1000-5000 МЕ	Осенне-зимний период или постоянно
Препараты кальция	Таблетки	2-3 г	1-2 месяца

Хирургические методы лечения

Оперативное вмешательство проводится в следующих случаях:

• для коррекции суставов и связок при патологической установке стоп, затрудняющих ходьбу;
• для стабилизации положения позвоночника при его искривлении;
• при переломах костей;
• при аспирационном синдроме и неэффективности вентиляции легких;
• при невозможности глотания пищи (создание искусственного входа в желудок через брюшную стенку, или гастростомия).

Физиотерапия

В качестве физиотерапевтического лечения при данном заболевании могут применяться следующие процедуры:

• импульсная магнитотерапия;
• электротерапия;
• утразвуковая терапия;
• лазеротерпия.

Эти методы способствуют улучшению обменных процессов в мышечных тканях, микроциркуляции крови и проводимости нервных волокон. Однако назначить их может только врач, так как при слишком интенсивном воздействии некроз мышц может усилиться.

Массаж

Техника массажа при данном заболевании имеет следующие особенности:

• Сначала выполняются «поддерживающие» или стимулирующие движения в виде легких и поверхностных поглаживаний подушечками пальцев на атрофированных мышцах. Длительность выполнения от 30 до 90 мин., в зависимости от степени поражения. В результате должен улучшиться тонус мышц.
• После этого выполняется более глубокий массаж на мышцах, в которых преобладает укорочение, с осторожным их растяжением.

По завершении массажа рекомендуется выполнение сначала пассивных, а затем активных круговых движений в суставах с легкой нагрузкой. Нагрузка должна увеличиваться постепенно. Такая методика позволяет активизировать сателлитные мышечные клетки, участвующие в росте мышечной ткани, и ускорить процесс регенерации.

Физические упражнения

Миопатия Дюшена – это заболевание, при котором происходит уплотнение мышц и ограничение движений в суставах. Поэтому необходимо ежедневное выполнение суставной гимнастики и упражнений на растяжку мышц (после разминки суставов).

Рекомендуется делать зарядку каждое утро, днем проводить интенсивную растяжку, а вечером – более мягкую. Лечебная физкультура является ключевым аспектом реабилитационных мероприятий.

Однако необходимо учитывать, что слишком интенсивная нагрузка способствует более ускоренному разрушению мышечных тканей. Нельзя делать упражнения до изнеможения или появления болезненных ощущений, заниматься агрессивными видами спорта, бегать по лестницам и прыгать на батутах. Также не рекомендуется принимать горячую ванну, посещать сауну и баню.

На ранних стадиях заболевания особое внимание необходимо уделять голеностопному, тазобедренному и коленному суставу, на более поздних – растяжению верхних конечностей. Особенно важна физическая активность в детском возрасте, так как кальций эффективно усваивается только при нагрузке. Ребенок также должен научиться самостоятельно контролировать нагрузку во время игр и занятий.

Прогрессирующее, злокачественное заболевание миопатия Дюшена приводит к полной обездвиженности. Проведение адекватной реабилитации помогает отсрочить наступление этого момента. Для снижения контрактур суставов применяются также ортопедические ортезы и разгибательные шины для их фиксации.

Видео про миопатию Дюшена

Миодистрофия Дюшена: