Миастения гравис (бульбарный паралич). Что это такое

Бульбарный паралич (миастения гравис) — хроническое нервно-мышечное заболевание, вызывающее слабость скелетных мышц. Заболевание относится к аутоиммунным, и связано дисфункцией вилочковой железы.

Причины

В основе патологии лежит нарушение передачи сигналов между нервами и мышцами, которое происходит оттого, что антитела, вырабатываемые в тимусе, блокируют передачу стимулов от нерва к мышцам. Миастения часто встречается у людей, имеющих в анамнезе заболевания: ревматоидный артрит или тиреоидит Хашимото.

Считается, что существуют некоторые факторы риска, которые вызывают миастению или могут усугубить существующую мышечную слабость:

• Инфекции и воспаления.
• Операции
• Некоторые лекарства, такие как Нифедипин или Верапамил (против высокого кровяного давления), Хинин (против малярии), Прокаинамид (против сердечных аритмий), а также различные обезболивающие, антибиотики или антидепрессанты.
• Влияние окружающей среды.
• Умственное и психологическое перенапряжение.

У детей различают 2 формы миастении, имеющие разные причины:

• Неонатальная. Около 12% детей, рожденных от больных миастенией женщин, имеют такой же диагноз. Материнские антитела передаются будущему ребенку через плаценту. Но, как правило, в течение нескольких дней или недель после рождения слабость мышц у детей проходит.
• Врожденная миастения. Симптомы этого редкого аутосомно-рецессивного заболевания проявляются в детстве. Причина: врожденная аномалия системы передачи сигналов.

Миастения гравис (МГ) может развиться у людей любого возраста. Пик заболеваемости у женщин приходится на третье десятилетие жизни, тогда как у мужчин приходится на 60-70 лет. Средний возраст начала заболевания составляет 28 лет у женщин и 42 года у мужчин.

Патогенез

Нервно-мышечное соединение (НМС) происходит в местах, соединяющих нервы и ткани скелетных мышц. Для сокращения мышц необходим толчок или импульс. В организм для этого существуют некие химические вещества, например, нейромедиатор ацетилхолина. Вещество переносится от нервного окончания к мышце.

Следовательно, НМС служит преобразователем и усилителем небольшого электрического передаваемого нейротрансмиттером. Так производится химический синапс — межклеточный контакт между нейроном и клеткой-мишенью.

При миастении в НМС развиваются аутоантитела (иммуноглобулин G [IgG1]) против никотиновых постсинаптических рецепторов ацетилхолина.

Причины такого развития неизвестны. Нервное окончание двигательного нерва расширяется на своем конце, образуя так называемый терминальный бутон или луковицу. Это выпуклое нервное окончание лежит внутри бороздки или углубления вдоль соматического мышечного волокна.

НМС имеет 3 основные области:

• пресинаптическую, где осуществляется трансформация электрического сигнала в химический;
• синаптическое пространство или щель;
• постсинаптическую мембрану, где снова происходит трансформация сигнала в электрический.

Нарушения нервно-мышечной передачи могут возникнуть из-за аномалий в каждом из этих мест.

Миастения гравис подразделяется на классы и подклассы следующим образом:

Класс	Клиническая картина
I (глазная форма)	Глазная миастения
II (легкая мышечная слабость)	Может наблюдаться слабость глазных мышц любой степени тяжести, а также слабость, затрагивающая и другие мышцы.
IIa	Легкая, генерализованная форма (процесс, охватывающий разные органы).
IIb	Тяжелая генерализованная форма с поражением лицевых, глоточных и дыхательных мышц.
III (умеренная)	Острая, быстропрогрессирующая генерализованная форма с поражением дыхательных мышц.
IV (выраженная)	Доминирует слабость мышц конечностей, может сопровождаться слабостью глотательных мышц.
IVb	Преимущественно поражаются глотательные и/или дыхательные мышцы. Также может быть меньшее или равное поражение конечностей, осевых мышц или того и другого.
V (инкубация)	Проводится пациентам в крайних случаях, с дыхательной недостаточностью.

У большинства пациентов миастения является идиопатической (без определенной причины). Хотя основная причина развития болезни остается предположительной, конечным результатом является нарушение регуляции иммунной системы.

Наиболее удобная классификация, которая используется врачами, включает следующие параметры:

• по локализации;
• характеру протекания;
• степени тяжести;
• по компенсации двигательных нарушений на фоне приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Симптоматика и клиническая картина

Миастения гравис обычно развивается медленно. Общий вид больного производит впечатление человека сонного или с грустным видом лица, что обусловлено птозом и мышечной слабостью.

Вначале возникают нарушения зрения, особенно при усталости. Пострадавшие отмечают двоения в глазах, верхние веки тяжелеют. Ближе к концу дня наблюдается сонный взгляд, неравномерно открытые глаза или наполовину закрытые. Глазные симптомы являются начальным признаком для большинства, и поражаются глаза у 85% заболевших.

Лицевые мышцы также затрагиваются на начальном этапе. Пострадавшим трудно открывать рот, говорить, смеяться. Возникают проблемы с приемом пищи, глотанием, если затрагиваются жевательные и горловые мышцы.

Если затронуты шейные мышцы, пострадавшим трудно удерживать голову в вертикальном положении. Позже болезнь может распространиться на верхнюю часть тела, руки, ноги. Начинаются трудности с подъемом и спуском по лестнице, со стула.

Пациенты могут жаловаться на подвисание стопы при длительной ходьбе, слабость в разгибании бедра при подъеме на несколько лестничных пролетов, утомляемость мышц плеча при деятельности, требующей удерживания рук над головой, а также слабость сгибателей и разгибателей пальцев.

В редких случаях слабость может быть очаговой, избирательно поражая дистальные мышцы конечностей или разгибатели шеи.

Если заболевание поражает дыхательные мышцы, это может привести к опасной для жизни ситуации. Но слабость дыхательных мышц без других выраженных симптомов МГ проявляется редко.

У подавляющего большинства пациентов со слабостью дыхательных мышц наблюдаются бульбарные симптомы: слюноотделение, расстройство речи. Поэтому заболевание имеет и другое название: бульбарный паралич.

Интенсивность симптомов разная. Наиболее они выражены в вечерние часы. В периоды отдыха состояние улучшается на короткое время. Симптомы могут ухудшаться под воздействием жары или эмоционального стресса.

Инфекция, системное заболевание, беременность, нарушение менструального цикла или прием лекарств, влияющих на нервно-мышечную передачу, также усугубляют миастению. Депрессия при заболевании встречается не очень часто. Когнитивные трудности у МГ не наблюдаются.

Миастенический криз

Гравис (тяжелое) ослабление мышечной силы встречается в настоящее время редко. Но около 10% заболевших миастений, хотя бы один раз пережили тяжелый приступ. Миастенический криз провоцируется инфекцией, которая сильно активирует иммунную систему.

У пациентов слабеют конечности, дыхательные мышцы, диафрагма, что является опасным для жизни состоянием, поскольку может быстро привести к дыхательной недостаточности.

При кризе необходима интенсивная терапия. Особенно страдают пожилые люди с множественными сопутствующими заболеваниями, поэтому смертность в этой группе составляет 4-10%, даже при интенсивном лечении.

Признаки миастенического криза:

• внезапное развитие затрудненного дыхания (дыхательная недостаточность) и риск удушья (опасность аспирации);
• распространение мышечной слабости по всему телу;
• расширенный зрачок с одной или обеих сторон (мидриаз), полное или частичное опущение одного или обоих верхних век (птоз);
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• бледность кожи;
• нарушения глотания и дыхания.

Триггерами обычно являются инфекции, неправильно принятые лекарства, внезапное прекращение терапии, а также операции под общим наркозом.

Диагностические методы

Если врач подозревает наличие миастении, он может подтвердить это с помощью подробного анамнеза и простых анализов. В большинстве случаев окончательный диагноз ставит невролог.

Прозериновый тест

Миастения гравис почти всегда с точностью диагностируется с помощью прозериновой пробы. Подкожно вводится небольшое количество Прозерина, вещества, улучшающего нервно-мышечную передачу.

Через полчаса проводится повторная электронейромиография. При клиническом улучшении проба считается положительной, но если больной миастенией через это время опять ощущает слабость мышц, то диагноз подтверждается. Цена: 700 руб.

Игольчатая миография

Инвазивное исследование мышц проводится концентрическим игольчатым электродом. Он вводится в мышцы, и таким образом диагностируются нейромышечные клетки.

Методика помогает установить динамику миастении, определить лучший вариант лечения. Применяют для исследования нижних, верхних конечностей, жевательных, мимических и мышечных волокон. Цена: 2 тыс. 400 руб.

МРТ

При диагностике очень важно исключить объемные поражения, сдавливающие черепные нервы при глазной МГ. Показано предпочтительно, для головного мозга и глазной орбиты. Исследование помогает исключить другие причины дефицита черепных нервов, когда диагноз МГ не установлен.

Выявляют внутриглазничные, внутричерепные поражения, базальную менингеальную патологию или рассеянный склероз. Стоимость: 5 тыс. руб.

КТ

Визуализация грудной клетки при МГ используется для исключения опухолей, выявления или исключения тимомы или увеличения тимуса во всех случаях МГ. Это актуально для пожилых людей. Стоимость: 4 тыс. руб.

Лабораторные анализы

Анализы крови для выявления антител к рецепторам ацетилхолина, а иногда и других антител, специфичных для заболевания. Цена: 4 тыс. руб. Иногда требуется исследовать образец мышечной ткани (биопсия мышцы). Цена; 1 тыс. 500 руб.

Анализы крови на другие заболевания, которые также могут иметь аутоиммунологическую основу (например, заболевания щитовидной железы). Цена анализа крови на тиреотропный гормон: 800 руб.

Легочные функциональные тесты

Назначают для того, чтобы оценить, насколько сильно заболевание затрагивает дыхательные мышцы. Цена: 2 тыс. руб.

Методы лечения

Миастения гравис является одним из наиболее поддающихся лечению неврологических заболеваний. Терапевтические схемы подбираются индивидуально в зависимости от тяжести миастении, возраста пациента, серологического статуса, патологии вилочковой железы (тимус), сопутствующих медицинских проблем, а также опыта врача.

Лекарственные препараты для иммунной системы

Для замедления развития заболевания, подавления аутоиммунной реакции, используют препараты:

• Кортикостероиды (Преднизолон). Иногда кортикостероидную терапию необходимо продолжать на протяжении всей жизни.
• Иммунодепрессанты (Циклоспорин, Микофенолата мофетил, Азатиоприн), часто в сочетании с кортикостероидами.

• Иммуноглобулины, получаемые из плазмы различных доноров.
• Моноклональные антитела (Экулизумаб, Ритуксимаб), воздействующие на определенные части иммунной системы и подавляющие их.

Антиоксиданты и лекарства для снятия побочных эффектов

Введение Пиридостигмина или Простигмина ингибирует распад ацетилхолина. Не все симптомы реагируют на них, может возникнуть определенный эффект привыкания, и ингибиторы холинэстеразы перестают действовать.

Лекарства также могут быть очень опасными, поскольку слишком большое их количество может привести к мышечной слабости как побочному эффекту. Передозировка может спровоцировать холинергический криз.

Очистка крови искусственными методами

Плазмаферез является эффективным методом лечения МГ и его применяют как основной метод терапии при миастеническом кризе. Он используется также в качестве дополнения к другим иммуномодулирующим методам лечения.

Как и внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез обычно назначают при миастеническом кризисе и рефрактерных случаях. Улучшение отмечается через пару дней, но сохраняется не более 2 месяцев.

Хирургическое вмешательство

Единственным хирургическим методом лечения является удаление вилочковой железы.

• Тимэктомия. Точный механизм действия неясен, но во многих случаях удаление вилочковой железы может значительно улучшить симптомы или снизить необходимую дозу кортикостероидов. Тимэктомия приводит к полной ремиссии заболевания у ряда больных. Однако прогноз различен: от ремиссии до смерти.
• Интубация и искусственная вентиляция легких: необходимы в качестве неотложной помощи пациентам с дыхательной недостаточностью.

Прогноз

Общего прогноза не существует, поскольку у каждого человека, страдающего миастенией гравис, симптомы наблюдаются в разной степени, в разных местах и в разных вариантах.

Большинство хорошо реагируют на терапию. Симптомы уменьшаются, и в большинстве случаев пациенты возобновляют нормальную повседневную жизнь лишь с небольшими ограничениями.

Симптомы миастении никогда не бывают продолжительными, поэтому в некоторые дни у больных вообще не наблюдается никаких нарушений. Примерно у 15% заболевших миастения ограничивается исключительно глазами.

Если у человека появились симптомы миастении, и они подтверждены диагностикой, то болезнь сохраняется на всю жизнь. Мышечная слабость может ослабевать или увеличиваться.

Миастения гравис – относительно редкое заболевание. В среднем встречается у 2 человек на 100 тыс., и заболеть можно в любом возрасте. В последние годы число зарегистрированных пациентов значительно возросло. По мнению ученых, этот рост связан не с увеличением реальных случаев заболевания, а с более высоким уровнем осведомленности о миастении.

Смертность в настоящее время составляет 3–4%, при этом основными факторами риска являются возраст старше 40 лет, короткий анамнез прогрессирующего заболевания и тимома (доброкачественное или злокачественное образование, образованное из лимфатической ткани вилочкой железы).

Возможные последствия и осложнения

При отсутствии лечения симптомы миастении продолжают развиваться и иногда приводят к серьезным осложнениям. В крайних случаях отказ дыхательных мышц может привести к летальному исходу. В других случаях необходима пожизненная ИВЛ.

Поскольку в наши дни миастении уделяется больше внимания, а симптомы часто распознаются на ранней стадии, такие тяжелые случаи стали гораздо менее распространенными.

Другие возможные осложнения:

• Длительное применение стероидов может вызвать или усугубить остеопороз, катаракту, гипергликемию, увеличение веса, аваскулярный некроз бедра, гипертонию, оппортунистические инфекции и другие осложнения. А также увеличивает риск гастрита или язвенной болезни. Пациенты, получающие такую ​​терапию, должны также принимать H2-блокаторы или антациды.
• Некоторые осложнения являются общими для любой иммуномодулирующей терапии, особенно если пациент принимает более одного препарата. К ним относятся такие инфекции, как туберкулез, системные грибковые инфекции и пневмоцистная пневмония. Риск лимфопролиферативных злокачественных новообразований может повышаться при хронической иммуносупрессии.
• Чрезмерное использование ингибиторов холинэстеразы может привести к холинергическому кризу.

Бульбарный паралич (миастения гравис) – редкое заболевание, которое проявляется по-разному. Если его не лечить, болезнь прогрессирует и может привести к серьезным симптомам, а в крайних случаях – к фатальным проблемам с дыханием. Однако благодаря повышенному вниманию, уделяемому миастении, и хорошим вариантам лечения, тяжелые случаи стали редкостью.

Видео о миастении гравис

Симптомы и формы миастении гравис: