Острый холецистит. Симптомы и лечение, причины у взрослых

Острый холецистит отличается выраженными симптомами, и лечение у взрослых нужно начинать незамедлительно. Это заболевание, при котором нарушается отток желчи, происходит закупорка протоков пузыря.

Причины заболевания

Причин заболевания может быть много, у пожилых людей острый холецистит протекает тяжелее, чаще встречается гангренозная форма. В начальных стадиях патологию лечат медикаментозно, чаще помогает только хирургическая операция.

Острый холецистит (симптомы и лечение у взрослых зависят от стадии заболевания) чаще развивается из-за появления в желчном пузыре конкрементов. Даже без закупорки протоков они деформируют стенки органа, вызывая воспаление.

Другие причины:

• Неправильное питание, когда человек употребляет много острого, жареного и жирного. Она провоцирует интенсивное выделение желчи, спазмы сфинктеров (клапанов). В итоге происходит заброс ферментов поджелудочной в пузырь, что и вызывает воспаление.
• Провоцирующими факторами становятся заболевания ЖКТ, особенно гастриты с низкой рН. Они ослабляют защитные силы организма, что способствует проникновению патогенной микрофлоры в желчные протоки.
• Холецистит без камней диагностируют редко. Он возникает на фоне инфекционных, сосудистых заболеваний, сепсиса.
• Тромбоз пузырной артерии, которая возникает из-за атеросклероза или нарушения свертываемости крови. В этом случае развивается гангренозная форма.
• Травмы, езда по кочкам, когда организм «встряхивает», интенсивная физическая активность – все это может спровоцировать смещение камня. В итоге конкремент попадает в проток органа и нарушает отток желчи. Дополнительно в пузыре активируется патогенная микрофлора. Это только усиливает воспаление.

У пожилых людей острый холецистит диагностируют чаще, так как дополнительно на развитие патологии оказывают влияние имеющиеся заболевания. Но ЖКБ не всегда сопровождается развитием острого холецистита. Иногда конкременты не мешают, не проявляют себя. Но остается высокий риск внезапного развития серьезных осложнений.

Симптомы острого холецистита

Начало заболевания почти всегда сопровождается печеночной коликой. Это сильные боли под правым подреберьем. Часто они иррадиируют в эпигастрий, поясницу, область над ключицей, могут приобрести опоясывающий характер. Но эпицентр боли чаще концентрируется в точке Кера (место пересечения края ребер и прямой брюшной мышцы), где соприкасается со стенкой живота.

Симптоматика возникает из-за сильной желчной гипертензии. Она появляется после спазма клапанов желчевыводящих путей. Может развиться холецистокардиальный синдром Боткина, ишемия. Тогда боль ощущается и в области сердца. Это мешает определить острый холецистит. Поэтому необходима дифференциальная диагностика.

Можно только снизить интенсивность боли, но часто купировать ее полностью не удается. Она притупляется, становится распирающей, локализуется в области пузыря. При осложненном холецистите боль разливается по брюшной полости. Это указывает на развитие перитонита. Спровоцировать желчные колики может жирная пища. После нее симптоматика появляется через 2 ч. Она может быть приступообразной или непрерывной.

Интоксикация организма дополнительно сопровождается:

• тахикардией;
• чрезмерной потливостью либо сухостью кожи;
• общей слабостью;
• повышением температуры;
• отсутствием или снижением аппетита;
• головными болями;
• мышечной болью.

Степень повышения температуры (указана в градусах) зависит от интенсивности воспаления:

• катаральная форма – 37-38;
• деструктивный – более 38;
• при эмпиеме либо перивезикальном абсцессе наблюдаются резкие колебания температуры (дополнительно возникает чрезмерная потливость).

Также острый холецистит сопровождается тошнотой, рвотой (она может быть однократной или в виде частых приступов), после которой облегчения не наступает. Повышение давления в органе провоцирует развитие панкреатита, холангита.

Классификация и стадии развития

Острый холецистит (симптомы и лечение у взрослых варьируются в зависимости от причины, стадии воспаления) делится на 2 категории – неосложненный и осложненный.

В первую входят:

• Катаральный. Воспаление затрагивает только слизистую и подслизистую оболочки. Это сопровождается тошнотой, болями средней интенсивности. При остром воспалении может возникнуть «водянка желчного пузыря».
• Деструктивный. Эта гнойная форма холецистита. Симптоматика зависит от разновидности заболевания.

Деструктивный делится на подвиды:

• Флегмонозный. Воспаление охватывает все слои оболочки пузыря. Боли выраженные, появляется метеоризм, рвота и лихорадка. Пальпация болезненная, чувствуется, что пузырь увеличен. При обследовании выявляются три синдрома. Мерфи, когда при пальпации наблюдают прерывание вдоха, Ортнера – при поколачивании по ребрам появляется болезненность. Синдром Мюсси-Георгиевского (иначе – френикус-симптом) отличается более интенсивными болями при пальпации.
• Флегмонозно-язвенный. Вариант, когда дополнительно в органе появляются язвочки.
• Гангренозный. При этой форме появляется тахикардия, обезвоживание, высокая температура. В брюшной полости ощущается раздражение.
• Эмфизематозный. При этом в желчном пузыре скапливаются газы из-за активного размножения патогенной микрофлоры.
• Гангренозно-перфоративный. Появляется разрыв желчного пузыря, выраженный перитонит. Мышцы живота напряжены (синдромы Менделя, Раздольского, Воскресенского или Щеткина-Блюмберга). Наблюдается вздутие, сильный интоксикационный синдром.

Согласно другой классификации острый холецистит бывает:

• Окклюзионным.
• Перфоративным с перитонитом (разлитым или местным).
• С поражением желчных протоков. При этом развивается холангит, холедохолитиаз, стеноз дуоденального соска, стриктура холедоха.
• С желчным перитонитом.

Также острый холецистит бывает калькулезным, который сопровождается формированием камней. Без конкрементов он называется не калькулезный.

Различают несколько стадий острого холецистита, плавно переходящих из одной в другую. Если причиной стали конкременты, то они касаются оболочки пузыря, вызывая раздражение, воспаление. Потом происходит закупорка протоков. Это запускает другие патологические процессы.

Чаще всего причиной закупорки протоков становятся конкременты. Затем начинаются рефлекторные спазмы в пузыре, желчевыводящих каналах. Постепенно отекают ткани. Далее в закрытом желчном пузыре активируются патогенные микроорганизмы или попадают в орган с кровью, через ткани. В итоге воспаление начинает прогрессировать, а интенсивность билиарной гипертензии во многом зависит от степени изменений в органе и его протоках.

Их закупорка вызывает повышение нормального давления в органе. Это провоцирует развитие панкреатита, холангита. Отечность тканей постепенно увеличивается, нарушается микроциркуляция крови. Все это приводит к необратимым изменениям в органе и опасным для жизни последствиям.

Осложнения острого холецистита

Осложнения возникают после длительного протекания деструктивных видов заболевания. Если происходит отграничение воспаления, то диагностируют перивезикальный инфильтрат. В центре находится желчный пузырь. Патология возникает через 3-4 дня с начала заболевания.

Если назначено правильное лечение, то инфильтрат рассасывается за 3-6 месяцев. Когда терапия не дала результатов, то дополнительно развивается абсцесс. При этом симптомы интоксикации и боли усиливаются. Подтверждают осложнение с помощью УЗИ.

Одно из самых опасных осложнений – перитонит. Это прорыв пузыря, после чего желчь разливается по брюшной полости и начинается сильное воспаление, интоксикация. В итоге боль становится невыносимой, ощущается по всему животу. Утяжеляются симптомы интоксикации, появляется парез кишечника, метеоризм и нарушение перистальтики. Живот напряжен, на УЗИ видно скопление жидкости. Требуется экстренная хирургическая операция.

Не менее серьезное осложнение – холангит, когда воспаление затрагивает билиарное дерево, появляется абдоминальный сепсис. Пациент оказывается в тяжелом состоянии, симптомы интоксикации ярко выражены. Наблюдается сильная лихорадка, при которой резко колеблется температура, возникает озноб, чрезмерная потливость.

Печень увеличена, появляется желтушность кожи и слизистых, цитолитический синдром. На УЗИ видно расширение протоков органа. Без лечения возникает печеночная недостаточность и больной умирает.

При перфорации оболочка пузыря формируются участки некроза (отмирающих тканей). Чаще это происходит при наличии в органе конкрементов. Другие осложнения – панкреатит (воспаление поджелудочной), эмпиема (скопление гноя в желчном пузыре), механическая желтуха, которую вызывает закупорка протоков. А при их поражении воспаление распространяется на окружающие ткани.

Диагностика

Диагностика начинается с внешнего осмотра пациента. Сначала врач собирает анамнез, выслушивает жалобы пациента. Выясняет, соблюдает ли больной диету. Предварительно стадию определяют по симптоматике. Затем делают общий анализ крови, оценивают концентрацию лейкоцитов, СОЭ, билирубина. Эти изменения указывают на степень воспалительного процесса.

Далее следуют инструментальные методы исследования:

• УЗИ. Это неинвазивный и самый информативный метод диагностики. Оценивают размеры, форму пузыря. Проверяют содержимое органа, состояние оболочки, тканей, протоков, есть ли скопление жидкости в животе. При остром холецистите пузырь увеличен. Его оболочка становится слоистой. При наличии конкрементов оценивают их размеры, локализацию и количество. Видны пузырьки, расширение протоков, жидкость в животе.
• Гепатобилиарная сцинтиграфия. Это метод оценки секреции желчи, ее выведения. Одновременно проверяют проходимость протоков. Снимки боковой проекции важны при подозрении, что желчный пузырь наполняется неправильно или при его аномальном развитии, локализации. Скопление радиоизотопа около органа наблюдается при гангрене, экстравазация указывает на перфорацию стенок. Гепатобилиарная сцинтиграфия – самый точный метод при диагностике калькулезного холецистита, обструкции пузырного протока.
• Рентген. Его назначают при подозрении на закупорку желчевыводящих путей. Но камни с помощью рентгена обнаружить сложно, так как в конкрементах мало кальция. Но при перитоните выявляют признаки пареза ЖКТ. Для уточнения причины закупорки каналов назначают эндоскопическую панкреатохолангиографию и чрескожную чреспеченочную холецистохолангиографию.
• КТ (компьютерная томография) брюшной полости. Ее выполняют, если затрудняются поставить диагноз, и необходима дифференциальная диагностика. Это помогает тщательно оценить изменения в пузыре, его выводящих каналах, окружающих тканях.

Если возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики, то выполняют лапароскопию. Ее делают под наркозом или местной анестезией. Если требуется хирургическое лечение – это решается сразу, пока пациент еще на операционном столе.

Лечение острой формы

Острый холецистит имеет характерные симптомы, и лечение у взрослых зависит от стадии заболевания, воспаления, наличия и вида конкрементов. Во всех случаях назначают антибиотики. Их подбирают в зависимости от возбудителя (это выясняют после исследования желчи). Курс лечения – от 5-7 дней.

При легкой степени тяжести заболевания с необходимостью немедленной операции антибиотики дают в течение двух суток после холекцистэктомии. Более длительный курс назначают, если пациент находится в тяжелом состоянии, а лабораторные анализы меняются не в лучшую сторону. Если операцию откладывают, то антибактериальную терапию проводят, как только пациент поступил в стационар и до хирургического вмешательства (это может быть до 72 ч).

Схемы терапии в зависимости от степени тяжести заболевания:

Степень тяжести	Схема лечения
От легкой до умеренной, которая развилась вне стационара	Цефтриаксон – один раз в день, по 1-2 г; Цефуроксим через каждые 8 ч, внутривенно, по 1,5 г; Цефазолин – с интервалом в 8 ч, по 1-2 г, внутривенно.
Тяжелое течение или для пожилых людей, с ослабленным иммунитетом	Цефепим (2 г) через 8-12 ч, в/в и Метронидазол (500 мг) с интервалом 8 ч, в/в; Эртапинем раз в день, по 1 г, инъекционно; Левофлоксацин (750 мг) раз в день и Метронидазол (500 мг) с интервалом 8 ч, в/в; Имипенем-Циластатин (500 мг) внутривенно через 6 ч; Ципрофлоксатин (400 мг) с интервалом в 12 ч и Метронидазол (500 мг) через 8 ч, в/в; Меропенем (1 г) внутривенно, через 8 ч; Пиперациллин-Тазобактам (3,375 г) с интервалом в 6 ч, в/в; Дорипенем (500 мг) через 8 ч.
Любой степени тяжести (острый холецистит, развившийся в больнице)	Аналогичные 8 схем, как и при тяжелой степени заболевания, но каждый раз добавляют Ванкомицин по 15-20 мг/кг через 12 ч.

Дополнительно в схему лечения включают противовоспалительные препараты. Например, Диклофенак (75 мг), который предотвращает прогрессирование колик. Если есть необходимость, назначают наркотические обезболивающие. Например, Меперидин (50-100 мг) в виде инъекций, с интервалом в 3-4 ч.

Морфин для лечения не используют, так как он усиливает спазмы, а для их устранения назначают холинолитики и спазмолитики. Эффективна блокада круглой печеночной связки новокаином. Ее могут выполнять вслепую или с помощью лапароскопии, под контролем ультразвука.

Как снять приступ

При остром холецистите необходимо сразу вызвать Скорую помощь. До ее прибытия больного нужно положить его на кровать, обеспечив полный покой и дать обезболивающее. Например, Темпалгин (анальгетик) или Спазмалгон, который одновременно устраняет спазмы. На область желчного пузыря положить лед, завернутый в материю. При сильной рвоте дать выпить стакан минеральной воды без газа.

Запрещается накладывать на больное место грелку, согревающие компрессы, ставить клизму. Даже обезболивающие препараты дают только при сильном приступе, но лучше дождаться приезда врачей. Нельзя принимать слабительные средства, промывать желудок.

Диета при холецистите

Острый холецистит (симптомы и лечение у взрослых уже повод изменить рацион питания) всегда сопровождается соблюдением диеты. Сначала пациента переводят на голод (на 1-2 дня), когда можно пить только воду и сладкий чай. Затем больной переходит на диету № 5. Из рациона исключают острые, жирные, жарение и копченые продукты. До минимума снижают употребление сдобы, острых приправ, солений и маринадов. Категорически запрещены газированные и алкогольные напитки.

Есть нужно по 5-6 раз в день, небольшими порциями. Разрешенные способы приготовления – отваривание, запекание или тушение. Блюда едят теплыми, но не горячими. При запорах нужно отказаться от продуктов, обогащенных клетчаткой (фруктов и овощей в свежем виде), орехов.

Тюбаж

Тюбаж (слепое зондирование) желчного пузыря – распространенный метод для устранения застойных явлений в органе и его протоках. Эту процедуру можно проводить и в домашних условиях, но только после консультации с врачом. Суть метода – прием желчегонных средств и одновременное прогревание области правого подреберья. Но тюбаж выполняют при отсутствии в пузыре конкрементов, иначе он может спровоцировать продвижение конкрементов.

Для процедуры берут подогретую минеральную воду, с добавлением сорбита, желчегонных трав, магнезии. Медленно выпивают 200-250 мл жидкости. Потом больной укладывается на правый бок, подложив теплую грелку, укрывается одеялом. Затем допивает еще 250 мл жидкости. Общая длительность тюбажа – 1-2 ч. Но при остром холецистите процедура может быть противопоказана.

Хирургическое лечение

Острый холецистит (симптомы и лечение у взрослых часто указывают на необходимость хирургического вмешательства) могут устранить с помощью операции. Если ее выполняют не в экстренном порядке, то проводят небольшую подготовку. Восстанавливают микроциркуляцию крови, делают промывание кристаллоидными растворами, корректируют дыхательную и сердечную недостаточность.

Если консервативное лечение оказалось неэффективным, то в течение суток определяют сроки проведения холецистэктомии. Однако она выполнима, когда с начала заболевания до даты хирургического вмешательства прошло только 5 суток. Если дольше – чаще останавливаются на консервативном лечении.

Хирург может выбрать один из трех способов хирургического вмешательства:

• Холецистостомия. Это операция, во время которой искусственно создают свищ между полостью желчного пузыря и внешней средой. Затем в орган вставляют катетер, через который выводят наружу скопившуюся инфицированную желчь. Это постепенно снижает выраженность воспаления, восстанавливает нормальное давление в пузыре, устраняет застойные явления.

  

• Холецистэктомия. Во время операции полностью удаляют желчный пузырь. Этот метод остается одним из основных для хирургического лечения. Холецистэктомию могут выполнять двумя способами – от дна или от шейки пузыря.

Для ослабленных и пожилых пациентов рекомендовано выполнение чрезкожной холецистостомии. Также операция может быть полостной, когда для выполнения манипуляций разрезают скальпелем брюшную полость. Либо лапароскопический метод. При этом делают несколько проколов, в который вставляют хирургические инструменты и осуществляют нужные манипуляции. Лапароскопия – менее инвазивный и более безопасный метод операции.

Прогноз

Острый холецистит в легкой форме обычно заканчивается полным выздоровлением без последствий. Если терапевтическая схема была подобрана неправильно, заболевание становится хроническим. При появлении осложнений возрастает риск летального исхода (почти в 50 случаях). Это чаще всего происходит при эмпиеме, перфорации желчного пузыря и развитии гангрены. Удаление органа не сопровождается сильным ухудшением качества жизни.

Печень будет также вырабатывать желчь, которая будет поступать сразу в 12-ти перстную кишку. Но после операции часто развивается постхолецистэктомический синдром. Его проявления – нарушение стула, частое опорожнение кишечника, но это быстро проходит. Стойкая диарея возникает крайне редко. Но для сохранения качества жизни после удаления желчного пузыря необходимо соблюдать диету. Исключают жареное, жирное, острое и молочные продукты. Также следует отказаться от алкоголя.

Острый холецистит (его симптомы и схема лечения у взрослых зависят от формы и стадии заболевания, вида конкрементов) быстро прогрессирует и требует незамедлительной терапии. Иногда единственный выход – удаление желчного пузыря. Но это можно предотвратить своевременным медикаментозным лечением, диетой, профилактикой заболевания.

Видео о холецистите

Виды, признаки и способы лечения холецистита: