Плевральная пункция. Подготовка пациента, техника проведения, осложнения

Для максимально точной и быстрой диагностики инфекций верхних дыхательных путей у пациентов врачи прибегают не только к лабораторным исследованиям, но и к использованию инструментальных методов.

Плевральная пункция представляет собой инвазивную манипуляцию, требующие от специалиста ее осуществляющего высокого уровня подготовки. При помощи данной манипуляции можно установить диагноз и уточнить причины возникновения таких патологий как отдышка и кашель.

Что такое плевральная пункция

Плевральная пункция (подготовка пациента к обследованию обязательна) заключается в проникновении внутрь грудной клетки с помощью прокола. Манипуляция выполняется только врачом-специалистом с целью уточнения диагноза, забора биологического материала на исследование или введения лекарственного вещества.

Современные методики позволяют выполнять пункцию быстро и безболезненно. При соблюдении правил гигиены, асептики и антисептики полностью имеется возможность полностью исключать вероятность занесения патогенных микроорганизмов внутрь грудной клетки при производстве манипуляций.

Под плевральной полостью понимается полностью замкнутое пространство по наружной части легочной ткани. Границами плевральной полости служат листки плевры, которые выстилают легочную ткань с одной стороны, и внутреннюю поверхность грудной клетки, с другой стороны.

В здоровом состоянии у пациента жидкость внутри этой полости присутствует в небольшом количестве. Основная ее задача заключается в предотвращении трения листков плевры друг об друга.

Многие респираторные инфекции и иные патологические состояния приводят к образованию выпотевания, которое оседает между листками плевры. Такое состояние называется гидротораксом, а жидкость именуется трансэксудатом.

При онкологических заболеваниях с прорастанием опухоли внутрь тканей или туберкулезе, между листками плевры может скапливаться кровь. Такое состояние называется гемоторакс.

При сквозных ранениях и травмах груди свободный воздух попадает в пространство между листками плевры, в результате чего возникает явление пневмоторакса. Наиболее опасное для жизни и здоровья человека состояние представляет собой клапанный пневмоторакс. При этом состоянии свободный воздух попадает внутрь грудной клетки, но из-за разницы давлений не может выйти обратно.

Скопление жидкости или газов между листками плевры приводит к сдавлению тканей легкого, нарушению акта дыхания, нарушению тока крови в малом круге кровообращения. Развиваются явления дыхательной и сердечной недостаточностей.

Они выражаются следующими симптомами:

• Боль в грудной области при глубоком вдохе, кашле.
• Появление одышки.
• Неконтролируемый сухой кашель.
• Одна сторона грудной клетки отстает от другой в акте дыхания.
• При перкуссии происходит зоновое притупление определенных зон.
• Слабое дыхание.
• Проявления голосового дрожания.
• На УЗИ хорошо видно смещение средостенья к здоровой стороне грудной клетки.
• На рентгеновских снимках отмечаются видимые темные зоны.

С какой целью проводят

В медицинской практике различают две основные функции данной манипуляции:

• Диагностическую.
• Лечебную.

В 80% случаев плевральная пункция проводится сразу с обеими целями, так как одновременно происходит забор материала для лабораторных исследований и аспирация биологической жидкости между листами плевры.

Удаление жидкости из грудной клетки значительно облегчает состояние пациента, способствует устранению бесконтрольного кашля, литическому снижению температуры тела. Анализ полученного в процессе процедуры материала позволяет установить точный диагноз и подобрать наиболее подходящее лечение.

Показаниями к проведению плевральной пункции являются:

• Обнаружение в полости жидкостей.
• Пневмоторакс.
• Возникновение абсцессов.
• Гемоторакс, представляющий собой кровоизлияние внутрь грудной клетки.
• Эмпиема (гнойный процесс внутри полости).
• Хилоторакс, заключающийся в скоплении лимфатической жидкости в полости.
• Плеврит, или воспаление листков плевры. В результате данной патологии у пациента развивается кашель, нарушается акт дыхания, повышается температура тела.
• Новообразования в легочных тканях неустановленной этиологии.
• Системная красная волчанка.
• Хроническая сердечная недостаточность 3-4 функционального класса.
• Перелом ребер.
• Ушибы ребер.
• Необходимость локального введения лекарственного вещества.
• Онкология другого органа с метастазами в легочную ткань.

С лечебной целью плевральную пункцию назначают в случае, если у пациента зафиксировано скопление большого количества воздуха или жидкости между листами плевры. Производится очистка полости с последующим промыванием антибактериальными растворами.

Проведение процедуры в плановом порядке резко отличается от плевральной пункции, проводимой по экстренным показаниям. В первом случае основной целью прокола является освобождение полости от жидкости, забор биологических материалов для лабораторных исследований, уточнение диагноза и определение происхождения новообразований.

Во втором случае, цель пункции основная задача состоит в предотвращении возможного развития клапанного пневмоторакса.

Противопоказания

Плевральная пункция (подготовка пациента начинается с определения наличия факторов, исключающих манипуляцию), как и любое медицинское вмешательство, имеет ряд противопоказаний.

Пункцию не рекомендуется делать при следующих состояниях больного:

• Затяжные приступы неконтролируемого кашля, которые невозможно скорректировать с помощью медицинских препаратов.
• Состояние, угрожающее жизни пациента, не связанное со скоплением жидкости в грудной клетке.
• Нарушение свертываемости крови.
• Опоясывающий лишай.
• Травматические повреждения кожного покрова в месте предполагаемого прокола.
• Патологии развития грудной клетки.
• Слипание плевральных листков.
• Ожирение 3 степени.
• Эмфизема легких (булезная форма);
• Отказ пациента от проведения манипуляции.

В случае, если по результатам ультразвукового исследования определено, что количество жидкости между листами плевры не является угрозой для жизни пациента и не спровоцирует ухудшение состояния, от проведения пункции лучше отказаться.

Набор инструментов

Подготовка инструментария и расходных средств осуществляется с учетом состояния пациентов. Для выполнения плевральной пункции должны использоваться только стерильные инструменты и материалы.

Стандартный инструментарий обязан быть в следующем составе:

• Упаковка стерильных ватных шариков.
• Зажим и пинцет, которыми фиксируют ткани в процессе работы.
• Шприцы на 10/20/60 мл.
• Набор для местной анестезии.
• Игла 70-90 миллиметров с острым срезом.
• Упаковка стерильных марлевых салфеток.
• Лейкопластырь бактерицидный.
• Пробирка для сбора жидкости для лабораторного исследования.
• Большая емкость для слива экссудата (если проводится полное освобождение полости).

Подготовка пациента

Для проведения плевральной пункции в плановом порядке необходима предварительная подготовка пациента.

За несколько дней до процедуры следует провести следующие исследования:

• Определить уровень свертываемости крови.
• Снять электрокардиограмму.
• Провести УЗИ органов грудной клетки.

УЗИ рекомендуется проводить за несколько часов до начала манипуляции, чтобы максимально точно определить объем экссудата. Процедура производится на голодный желудок.

Если исследование делается по экстренным показаниям, то единственная подготовка пациента заключается в мероприятиях по местному обезболиванию.

В период подготовки медицинский персонал должен объяснить пациенту цель процедуры и ее алгоритм, взять добровольное информированное согласие. Без него пункцию проводить запрещено, за исключением экстренных ситуаций, когда пациент находится без сознания и не может дать свое согласие.

Техника прокола

Плевральная пункция (подготовка пациента должна исключить его неправильное поведение в период осуществления вмешательства) представляет собой довольно сложную медицинскую манипуляцию, которая требует соблюдений всех правил асептики и антисептики, а также строго соблюдения алгоритма.

До начала работы бригады следует провести ряд мероприятий:

Мероприятие	Содержание
Подготовка персонала	Врач, работающий с биологическими жидкостями, должен выполнять процедуру в стерильных перчатках, которые являются барьером от многих инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, сифилис). Кроме того, при поступлении экстренного необследованного больного, врач и средний медицинский персонал обязаны работать в средствах защиты от особо опасных инфекций.
Подготовка больного	Перед тем, как выполнить местную анестезию, медицинская сестра должна провести исследование пульса пациента. Если в ходе измерения были замечены какие – либо отклонения, пункцию рекомендуется перенести. Кроме того, до применения анестетиков необходимо проконтролировать отсутствие аллергии на них у больного. Если больной без сознания, проба не делается, поскольку манипуляции производятся в условиях отделения реанимации.
При наличии приступов кашля	За 30 мин. до начала процедуры следует дать пациенту для приема препараты, угнетающие работу кашлевого центра. Это объясняется тем, что во время кашля происходят непроизвольные движения грудной клетки, которые могут сместить точку входа пунктуационной иглы с непредсказуемыми последствиями.
При болевом синдроме	Назначаются анальгетики, при судорожных припадках используются противосудорожные средства. Очень важно, чтобы во время выполнения пункции пациент был спокоен и расслаблен.
Психологическая подготовка больного	Многие пациенты панически боятся любых хирургических манипуляций и нервное состояние, которое накладывает отпечаток на мышечный тонус пациента, может осложнить работу хирурга. Для борьбы со страхом перед манипуляцией, медицинский работник должен подробно объяснить ее технику, время осуществления, описать возможные ощущения и успокоить пациента. Ответить на все интересующие работы и убедить, что риск осложнений очень мал. Кроме того, учитывая возможную потерю сознания от испуга, следует подробно проинструктировать больного о правилах поведения во время осуществления манипуляций.

Проводить пункцию можно как в оперблоке или процедурном кабинете, так и в палате (крайне нежелательный и исключительный вариант), если состояние пациента делает его самостоятельное перемещение невозможным. В последнем случае перед процедурой в палате делается влажная уборка и кварцевание.

Если планируется полное освобождение полости, необходимо подготовить емкость в 2 л для сбора биоматериала. Порция, которая передается в лабораторию, находится в стерильной пробирке. Если захватываются образцы тканей на гистологию, их упаковывают в стандартные нестерильные пластмассовые контейнеры маленького размера.

Поза больного при проведении медицинской манипуляции – сидя, с упором на руки. Такое положение поможет переместить экссудат из задне-диафрагмального отдела в нижние зоны плевральной полости.

Зона прокалывания определяется в 7 межреберном промежутке по заднеподмышечной или лопаточной линии. Если в ходе предварительного обследования выявляется такая патология, как спаянность листков плевры, вся манипуляция проводится под контролем ультразвукового исследования.

Объем жидкости, сливаемой из полости, зависит от ее вида: кровь сливается полностью, а другие жидкости сливаются в объеме 1 л. Извлечение большего количество жидкости может привести к смещению органов, спровоцировать приступ гипотонии, коллапс, обморок и шок.

Этапы техники проведения плевральной пункции:

Процедура выполняется поэтапно:

• Вводится местный анестетик.
• Проверяется эффект от введения анестетика.
• Ввод иглы через ткани в полость.
• Забор биологического материала на лабораторные исследования.
• Очистка полости от биологической жидкости. При этом шприц необходимо сменить на одноразовую систему для капельных вливаний.
• Промывание очищенной полости антибактериальным раствором, введение антибиотика.
• Проверка результата при помощи ультразвукового исследования.

Алгоритм выполнения

Оперирующая бригада обязана соблюдать четкую последовательность всех предусмотренных регламентом мероприятий:

1. Точку введения пункционной иглы необходимо обработать при помощи кожного антисептика (двукратная обработка раствором йода, однократное протирание этиловым спиртом), затем тщательно просушить стерильной марлевой салфеткой.
2. Заранее подготовленный шприц с раствором местного анестетика проверить на отсутствие пузырьков воздуха и ввести в ткани. В качестве местного анестетика чаще всего используется раствор новокаина.
3. По верхнему краю восьмого ребра аккуратно заводится пункционная игла. При работе в мягких тканях на игле ощущается сопротивление. При погружении в полость, врач ощущает под иглой резкий провал. Как только сопротивление прекратилось, необходимо немного вытянуть поршень шприца «на себя» и выполнить забор биологического материала для дальнейшего исследования.
4. После забора материала осуществляется замена шприца на систему дренирования.
5. По завершении откачки жидкости из полости, необходимо осторожно извлечь пункционную иглу, закрыть точку прокола стерильной марлевой салфеткой и зафиксировать ее лейкопластырем.
6. После окончания манипуляции пациента транспортируют в палату. В течение последующих 3 ч. больному запрещается принимать горизонтальное положение, а первые сутки после процедуры он должен быть под контролем врача. В стационарах периодический контроль состояния больного осуществляется дежурной медицинской сестрой.

Особенности проведения манипуляции при различных видах жидкости и газа

Последовательность процедуры может незначительно отличаться от стандартной в зависимости от типа жидкости внутри полости:

• При гемотораксе необходимо провести тест Ревилуа-Грегуара с целью констатации остановки внутри плеврального кровотечения. Если в крови, взятой для исследования формируются сгустки, это свидетельствует о том, что кровотечение не остановлено, если кровь имеет жидкую консистенцию, значит кровотечение прекратилось.
• При пневмотораксе проводить пункцию необходимо в положении лежа на здоровой половине туловища. Рука должна быть приподнята вверх и отведена за голову. Прокол выполняется в пятом межреберном промежутке по среднеподмышечной линии. Данную манипуляцию можно проводить без введения местного анестетика. Однако, как правило, анестезия делается для того, чтобы процедура проходила в щадящем для больного режиме.
• При незначительном выпотевании серозной жидкости при сердечных заболеваниях (гидроторакс) плевральная пункция не проводится. Показанием является только скопление больших объемов жидкости.

Возможные осложнения

Плевральная пункция (подготовка пациента должна учесть и разъяснение возможных последствий прокола), как любое хирургическое вмешательство может иметь определенные нежелательные последствия.

В современных клиниках, как правило, все процедуры проводятся с возможностью использования аппаратного контроля. Однако, по статистике в 10% случаев, после проведения плевральной пункции развиваются осложнения различной степени тяжести.

К ним относятся:

• Пневмоторакс, возникающий по причине того, что в процессе проведения манипуляции пункционной иглой было проколото легкое или через канюлю иглы внутрь тканей попал воздух.
• Гемоторакс при проколе пункционной иглой межреберной артерии.
• Воздушная эмболия.
• Анафилактический шок при введении анестетика (в тех случаях, когда не было выявлено наличия аллергических реакций на состав).
• Резкое снижение артериального давления, обморок, коллапс.
• При несоблюдении правил асептики и антисептики возможно занесение инфекции внутрь полости, ведущий к острым воспалительным процессам, лихорадке.
• Прокол пункционной иглой близко расположенных органов: печени, селезенки, почек.

Среди диагностических и лечебных процедур, применяемых при заболеваниях органов дыхания, плевральная пункция занимает одно из ведущих мест. С ее помощью ставится точный диагноз пациентам и осуществляется необходимая помощь по показаниям. Все манипуляции при этом осуществляются грамотными, хорошо подготовленными врачами.

Видео о плевральной пункции

Экстенная плевральная пункция: