При чтении электрокардиограммы часто можно столкнуться с подъемом (значительным или не очень) сегмента ST на кривой ЭКГ. Что означает данный признак, и каким образом следует его интерпретировать пациенту подробно разъясняют врачи кардиологи в период обследования.
Что такое сегмент ST и за что он отвечает?
Любая электрокардиограмма имеет в своем составе зубцы, интервалы и сегменты, каждый из которых отражает распространение волны возбуждения в сердце на том или ином этапе.
Сегмент представляет собой участок электрокардиограммы, расположенный между двумя зубцами (то есть сегмент начинается там, где заканчивается один зубец и заканчивается в начале следующего зубца). Соответственно, сегмент ST следует рассматривать как отрезок между зубцами S и Т.
Данному сегменту соответствует такое состояние сердечной мышцы, при котором оба желудочка находятся на стадии возвращения к покою. Нельзя сказать, что это уже полное расслабление миокарда, точно так же, как нельзя назвать это процессом сокращения.
Медицинский термин, наиболее точно характеризующий данное состояние мышечной стенки сердца, в научной медицинской литературе именуется реполяризацией. Сокращению желудочков соответствует комплекс QRS, расслаблению – зубец Т. Сегмент ST наглядно демонстрирует переход от состояния сокращения сердечной мышцы к ее расслаблению.
В зависимости от анализируемого отведения возможно оценивать процесс возбуждения того или иного участка сердечной мышцы:
| Данные ЭКГ, полученные в отведениях | Что характеризуют |
| V1 и V2 | Дают представление о процессах, происходящих в межжелудочковой перегородке. |
| V3 и V4 | Информируют о состоянии передней стенки миокарда. |
https://www.youtube.com/watch?v=BlMr1WTbyZ4
Правила измерения сегмента ST
В целях исключения ошибки при оценке показателей сегмента ST необходимо придерживаться ряда общепринятых правил:
- Для начала необходимо найти на ЭКГ точку соединения (ее еще называют точкой J), которая представляет собой конец зубца S. Если зубец S отсутствует, то данной точкой считают точку пересечения нисходящего колена зубца R с изоэлектрической линией (горизонтальной линией между зубцами T и P).
- Далее необходимо отступить на 0,08 секунд (при скорости движения ленты 50 мм/с данному расстоянию соответствуют 4 мм пленки, при 25 мм/с – 2мм), и уже отсюда начинать измерение изучаемого сегмента.
Подъем сегмента ST на ЭКГ может быть диагностирован верно только при соблюдении этих правил, в противном случае можно допустить ошибку и пропустить подъем начальной части данного сегмента (так называемая волна Осборна), который имеет особую значимость при диагностике ряда заболеваний.
При оценке сегмента ST на ЭКГ учитываются следующие значимые параметры:
- Длительность сегмента (его длина, измеренная в секундах).
- Отклонение точки соединения от изолинии (оно может быть положительным (+), если точка смещена вверх, или отрицательным (-), если точка смещена вниз);
- Положение сегмента ST относительно изоэлектрической линии (сегмент может быть расположен на изолинии, может наблюдаться его депрессия (отклонение вниз) либо элевация (подъем).
Нормальные показатели для взрослых
В норме у взрослого населения сегмент ST совпадает с изоэлектрической линией (возможно отклонение от нее на 0,5 мм вверх или вниз). Для некоторых отведений допустимо более значительное смещение.
Так, в грудных отведениях V1-V3 возможно смещение до 2 мм вверх, при условии, что зубец Т положителен. Подъем сегмента ST в других отведениях ЭКГ считается патологией. В отведениях V4, V5, V6 возможна депрессия сегмента до 0,5 мм.
О чем говорит ЭКГ со значительным подъемом ST?
Если при анализе электрокардиограммы была выявлена элевация сегмента ST более 0,5 мм (либо более 2 мм в V1-V3), можно говорить о патологическом подъеме сегмента ST на ЭКГ.
В большинстве случаев его первопричиной является ишемическое повреждение сердечной мышцы. Ишемия представляет собой снижение кровотока в органе или ткани, которое может приводить к нарушению функции пораженного участка.
Организм человека, благодаря различным механизмам компенсации, обладает способностью функционировать в условиях ишемии без органических нарушений (то есть нет нарушений целостности органа или ткани).
Однако при длительной ишемии, когда пораженный участок длительное время находится в условиях недостаточности кровоснабжения, происходит истощение компенсационных систем, в результате чего, в свою очередь происходит уже органическое повреждение. На ранних этапах оно еще обратимо.
Если повреждение затрагивает всю толщу миокарда (такое повреждение называется трансмуральным), или локализовано под эпикардом (часть стенки сердца, расположенная над миокардом), то на ЭКГ будет наблюдаться подъем сегмента ST.
При трансмуральном повреждении повышенный сегмент ST часто сливается с зубцом Т, образуя характерного вида кривую. Такое слияние в медицинской терминологии называется «кошачьей спинкой» или «крылом смерти».
Причины подъема сегмента ST
Ишемическое повреждение может наблюдаться в результате различных клинических состояний, которые будут подробно рассмотрены ниже.
Синдром ранней реполяризации
Большинство авторов считают наличие данного синдрома вариантом нормы. Этот феномен может никак не проявлять себя клинически и устанавливается только по результатам ЭКГ. Подъем сегмента ST наряду с изменением электрической оси сердца (она поворачивается против часовой стрелки) являются основными признаками данного синдрома.
Стенокардия Принцметала
Стенокардия заключается в приступе боли за грудиной. Этот симптом характерен для пациентов с ишемической болезнью сердца. Он, как правило, возникает в ответ на эмоциональное напряжение, при физической нагрузке.
Однако, примерно в 25% случаев у наблюдаемых больных болевой синдром проявлялся и в состоянии покоя. Боль при стенокардии непродолжительна, и купируется приемом нитратов, что отличает стенокардию от инфаркта миокарда.
Если во время приступа стенокардии сделать кардиограмму, то будет наблюдаться изменение зубца Т, а также смещение сегмента ST ниже изолинии.
Подъем сегмента ST в совокупности с отсутствием иных изменений, зафиксированных на ЭКГ во время приступа, является специфичным признаком стенокардии Принцметала. Это редкая форма стенокардии. Она не имеет иных электрокардиографических признаков, но для постановки диагноза необходимо обязательно согласовать данные ЭКГ с клиническими проявлениями в анамнезе.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инфаркты являются наиболее частыми заболеваниями, сопровождающимися подъемом рассматриваемого сегмента. Инфаркт миокарда представляет собой патологическое состояние, в основе которого лежит некроз (смерть) участка сердечной мышцы.
Причиной инфаркта чаще всего выступает нарушение кровоснабжение сердца в результате перекрытия просвета сосуда атеросклеротической бляшкой, тромбом, разрыв стенки сосуда и ряд других причин.
Подъем сегмента ST на ЭКГ не является специфичным признаком инфаркта и будет наблюдаться лишь в стадию повреждения (данный признак остается сохранным от нескольких часов до нескольких дней).
В зависимости от стадии развития патологического процесса будут наблюдаться и другие признаки, в числе которых присутствует изменение зубца Т, а также появление патологического зубца Q. Существует также форма инфаркта миокарда, не сопровождающаяся элевацией сегмента ST.
При остром инфаркте миокарда подъем сегмента ST может быть разной формы: в форме купола, плато, косой формы. Не следует забывать, что в реципрокных (зеркальных) отведениях будет наблюдаться депрессия сегмента ST.
Это связано с особенностями наложения электродов и распространения возбуждения при регистрации ЭКГ. Для постановки диагноза инфаркта миокарда на начальной стадии диагностики вполне достаточно клинической симптоматики и изменений на ЭКГ.
Аневризма сердца
Аневризма представляет собой патологическое выбухание участка сердечной стенки. Во время работы сердца, при сокращении, происходит еще большое выпячивание аневризмы наружу. Как правило, такое выбухание часто образуется вследствие инфаркта миокарда, на 20-21 день, на месте некроза мышечных волокон. Аневризма бывает как острой, так и хронической.
Описанные выше изменения на кардиограмме при аневризме связаны с наличием повреждения во время инфаркта миокарда. Ряд авторов считает, что во время формирования аневризмы, повреждение все еще продолжается, поэтому наблюдается элевация.
Отличительной особенностью электрокардиограммы при этом патологическом состоянии является то, что сегмент ST остается перманентно повышенным, и другие изменения электрокардиограммы, характерные для аневризмы, также не изменяются со временем, ЭКГ приобретает вид «застывшей» кривой. Однако отсутствие стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ вовсе не исключает наличия данной патологии.
Острый перикардит
Перикардит представляет собой воспаление перикарда (наружной оболочки сердца). Он может возникнуть в результате различных инфекционных заболеваний, опухолей, системных заболеваний соединительной ткани, оперативных вмешательствах и не только. ЭКГ-признаки перикардита напоминают острую стадию инфаркта миокарда.
Подъем сегмента ST на ЭКГ пациента с перикардитом является наиболее ранним признаком данной патологии. Критерием исключения инфаркта миокарда служат отведения, в которых наблюдается данная картина. При инфаркте изменения затрагивают только те отведения, которые отражают процессы, происходящие в пораженном участке миокарда.
Перикард же покрывает все сердце целиком, поэтому изменения на ЭКГ затрагивают большее число отведений (вплоть до всех при обширном поражении). При перикардите отсутствует патологический зубец Q.
Характерны также изменения сегмента PR, возможно появление отрицательных зубцов T.
Синдром Бругада
Тяжелая наследственная патология, представленная совокупностью синкопальных (обморочных) состояний и внезапной сердечной смерти у пациентов, не имеющих органических нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Основными электрокардиографическими признаками данного состояния являются различные варианты аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), однако подъем сегмента ST на ЭКГ при данной патологии тоже регистрируется довольно часто.
Повреждение миокарда, не связанное с инфарктом (миокардит, опухоль ЛЖ, травматическое повреждение желудочков)
Миокардит – воспалительное заболевание мышечной оболочки сердца. Может быть вызван воздействием инфекционных (вирусы, бактерии) и неинфекционых (например, травматических) агентов.
Электрокардиографическая картина миокардита изменчива и зачастую неспецифична. Подъем сегмента ST на ЭКГ при миокардите можно встретить довольно часто. Он может сочетаться с признаками нарушения ритма и проводимости и даже с патологическим зубцом Q, из-за чего миокардит можно спутать с инфарктом миокарда.
Гиперкалиемия
Нормальные показатели уровня калия в сыворотке крови находятся в пределах интервала 3,5-5 ммоль/л. Увеличение уровня Калия более 5 ммоль/л является опасным и может привести к летальному исходу.
Характерными электрокардиографическими признаками гиперкалиемии являются:
- Увеличение зубца Т, его заостренность;
- Подъем сегмента ST;
- Удлинение интервала P-R, уменьшение амплитуды зубца Т.
- Расширение
При гипокалиемии сегмент ST, наоборот, расположен ниже изолинии.
Системная гипотермия (переохлаждение)
Особенность сегмента ST при данном состоянии в том, что происходит холмообразный подъем в начале комплекса ST, то есть фактически происходит элевация точки J. Данный феномен получил название волны Осборна. При согревании волны исчезают.
Прием лекарственных препаратов
При приеме сердечных гликозидов (например, Дигоксина) возможно корытообразное изменение сегмента ST (может происходить как элевация, так и депрессия).
Помимо указанных выше нозологий подъем сегмента ST на ЭКГ может наблюдаться также при гипертрофии стенки левого желудочка, а также при блокаде левой ножки пучка Гисса.
Клинические проявления
Клиническая картина при элевации сегмента ST может быть различной. Это зависит от причины, вызвавшей появление данного изменения.
Боль
Самый частый симптом, сопровождающий элевацию сегмента ST – это боль. Интенсивность боли, ее продолжительность, иррадиация (проведение боли в другие органы и части тела) может варьировать.
Боль при стенокардии и инфаркте миокарда, как правило, острая, очень сильная. Терпеть такую боль невозможно. По характеру она может быть жгучей, сжимающей, давящей.
Локализация боли тоже может быть различной. Наиболее часто она локализована за грудиной, непосредственно в области сердца. Если инфаркт поражает нижнюю стенку сердца, то эпицентром боли может стать живот, из-за чего пациенты ошибочно обращаются к гастроэнтерологу.
Часто боль локализована не в одном месте, а иррадиирует по ходе нервов. В этом случае боли в сердце могут отдавать в левую руку, лопатку, плечо, мизинец. Описаны случаи, когда единственным симптомом инфаркта миокарда была боль в мизинце.
Одним их основных критериев, позволяющих дифференцировать боль при стенокардии и боль при инфаркте миокарда, является время. Боль при стенокардии длится не более 15 минут, во всех остальных случаях стоит заподозрить инфаркт.
Боль при перикардите, как правило, схожа с болью при инфаркте миокарда. Она имеет ту же локализацию, те же области проведения. Ее отличает усиление в горизонтальном положении (лежа), при приеме пищи или воды (особенно тяжело пациентам дается глотание), при кашле. Иногда отмечается усиление боли в процессе дыхания.
Одышка
Одышка является эквивалентом боли при состояниях, сопровождающихся подъемом сегмента ST на ЭКГ. Она может возникать в покое, при физической нагрузке. Данный симптом может проявляться при инфаркте миокарда, миокардите, аневризме сердца.
Лихорадка (повышение температуры тела)
Этот неспецифичный признак сопровождает множество заболеваний человека, и подъем сегмента ST также может проявить себя повышением температуры тела.
Повышенная потливость
Наблюдается при инфаркте миокарда, аневризме и иных состояниях, сопровождающихся элевацией сегмента ST на ЭКГ.
Нарушения сердечного ритма
Данный признак может субъективно ощущаться как усиленное, или наоборот, ослабленное сердцебиение, перебои в работе сердца.
Слабость
Общая слабость, слабость скелетных мышц также может свидетельствовать о наличии заболеваний сердца, сопровождающихся подъемом сегмента ST.
Бессимптомное течение
В ряде случаев элевация ST может никак не проявлять себя клинически. Такая ситуация особенно опасна, поскольку некоторые состояния, сопровождающиеся подъемом сегмента ST на ЭКГ часто являются жизнеугрожающими и требуют оказания неотложной медицинской помощи.
Видео о подъеме сегмента ST
Подъем сегмента ST: