Общая подвздошная вена является довольно крупным парным сосудом, располагающимся в области малого таза на большом удалении от поверхности кожи. Повреждения и заболевания этой вены отличаются небольшой частотой возникновения, но чаще всего носят опасный характер. Из-за глубокого её расположения диагностика и лечение обычно затруднены, что увеличивает время до оказания квалифицированной медицинской помощи и может иметь фатальные последствия для человека.
Анатомия
Общие подвздошные вены (ПВ) справа и слева объединяются друг с другом у тела IV поясничного позвонка, где формируют нижнюю полую вену, которая проходит несколько правее срединной линии, поэтому левая ПВ длиннее правой. У крестцово-подвздошного соединения они обе образуются из двух вен: внутренней и наружной подвздошных.
Подвздошная вена находится на всём своём протяжении в непосредственной близости к одноименной артерии (это касается как правой, так и левой), которая также достаточно крупных размеров, что имеет огромное клиническое значение.
Внутренняя ПВ слагается из нескольких венозных сплетений, сообщающихся между собой, а наружная ПВ в свою очередь является продолжением бедренной вены и при этом до слияния с внутренней принимает в себя еще 2 притока от органов брюшной полости.
| Сосуд | Притоки у мужчин | Притоки у женщин |
| Общая подвздошная вена | Внутренняя и наружная подвздошные вены. | |
| Внутренняя подвздошная вена | Крестцовое, прямокишечное и мочепузырное венозные сплетения. | |
| Предстательное венозное сплетение. | Маточное и влагалищное венозные сплетения. | |
| Наружная подвздошная вена | Нижняя надчревная вена и глубокая вена, окружающая подвздошную кость. | |
Строение
В отличие от артерий, ток крови в венах не пульсирующий, а постоянный, волнообразный, к тому же венам нижних конечностей необходимо преодолевать силу тяжести крови и «поднимать» её снизу-вверх, что и обуславливает особенности их строения:
- состоят из трех слоев (внутреннего – интима, среднего – медиа и наружного – адвентициального);
- в то время как в мелких и средних венах есть клапаны для предотвращения обратного хода крови, ПВ являются крупными и клапаны в них отсутствуют, а продвижение крови происходит за счет сокращений мышц;
- подвздошные вены содержат выраженные мышечные элементы (миоциты) во всех трех слоях, но несмотря на это значительное влияние на кровоток всё-таки оказывается за счёт сокращения мускулатуры ног, живота и таза.
Главное предназначение
Подвздошная вена находится глубоко в области таза и переносит венозную кровь от нижней конечности, органов малого таза со своей стороны (кроме яичников у женщин и яичек у мужчин: их вены справа впадают непосредственно в нижнюю полую вену, а слева — в левую почечную вену), некоторых нижних отделов кишечника, располагающихся рядом с ПВ, и от мышц живота, а также близлежащих тазовых мышц.
Характеристики венозной крови:
- обеднена кислородом;
- насыщена углекислым газом;
- темнее, чем артериальная;
- имеет сниженное количество глюкозы;
- более низкое pH;
- содержит конечные продукты тканевого метаболизма (мочевина и другие).
Какие врачи лечат патологии?
Ангиохирург занимается выявлением причин патологий всей сердечно-сосудистой системы человека и их лечением, производит оперативные вмешательства, в том числе эндоскопические.
Из многочисленных направлений его работы можно выделить несколько наиболее распространенных и значимых: стентирование (установка специальных приспособлений (стентов) в просвет сосуда для его расширения и улучшения кровотока в месте фиксации, чаще применяется при атеросклерозе и ишемической болезни сердца), эндопротезирование (искусственным протезом заменяется повреждённая часть сосуда, обычно проводится при аневризмах) и дилатация (временное механическое воздействие изнутри на стенки сосуда для его расширения и восстановления проходимости).
Флебология представляет собой одно из подразделений сосудистой хирургии, которое исследует венозные заболевания.
Компетенции флеболога отвечают следующие заболевания:
- флебиты;
- тромбофлебиты;
- варикозная болезнь;
- тромбозы;
- трофические язвы.
Соответственно, отличие сосудистого хирурга от флеболога довольно большое.
Возможные заболевания и симптомы
Подвздошная вена находится далеко от поверхности тела, поэтому прямые её повреждения возможны лишь в случае ранений области таза (огнестрельных и неогнестрельных, проникающих), либо опосредованные повреждения осколками сломанных костей таза или головкой бедренной кости и близлежащими подвижными структурами (артериями, органами, патологическими образованиями).
Как и многие другие вены, подвздошные могут быть поражены такими заболеваниями, как острые и хронические тромбозы (с развитием в дальнейшем тромбофлебита и посттромботической болезни), флебиты от воздействия различных внешних факторов (например, после инъекций), варикозная болезнь или хроническая венозная недостаточность. Симптомы у них в основном схожие: боль, отечность, усиленный венозный рисунок, иногда бывает изменение цвета кожи над пострадавшим участком.
Подвздошные вены, благодаря своему местонахождению подвержены патологиям, присущим только им:
- при синдроме Мэя-Тернера подвздошная артерия и тело V поясничного позвонка зажимают между собой левую общую ПВ. Данный синдром сложен для диагностики, чаще всего проявляется хронической болью различной локализации: в тазовой области, в мошонке (может быть, как односторонней, так и разлитой) и в левой нижней конечности. Вследствие этого состояния у мужчин возможно формирование неустойчивой эрекции, что зачастую является причиной бесплодия на фоне напряжённого рецидивирующего варикоцеле (обычно именно левостороннего);
- постоянное воздействие пульсацией общей подвздошной артерии на стенку вены непременно вызовет воспаление. В ответ на это в просвете ПВ, на внутренней её оболочке, начнёт откладываться эластин и коллаген в качестве защиты, что впоследствии вызовет фиброз интимы с образованием в ней венозных шпор и перепонок. На следующем этапе в развитии воспаления происходит сужение просвета сосуда, за ним возникает застой крови ниже уровня сужения, а затем, как результат, стойкий односторонний отек ноги, способный вызвать венозный тромбоз и в дальнейшем тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА, угрожающее жизни состояние). Ситуация осложняется тем, что симптомы обычно стёртые из-за глубины расположения сосудов, что оттягивает момент верной диагностики заболевания и, соответственно, начало лечения.
Методы диагностики
- Опрос пациента, сбор анамнеза жизни и заболевания. Самые частые жалобы: боль различной локализации (в ноге, паховой и тазовой областях, промежности, низу живота), отек нижней конечности (обычно односторонний) и изменения состояния кожного покрова над местом поражения вены, также могут быть бесплодие, эректильная дисфункция и увеличение размеров яичек у мужчин.
- Осмотр и мануальное (с помощью рук врача) исследование пациента. Визуально можно отметить отечность ниже места поражения вены, симметричность его, цвет кожи над пораженным участком, сосудистый рисунок. Пальпаторно (при помощи прощупывания) определяется напряженность кожи, её температура и локальная болезненность.
- Использование тонометра и стетофонендоскопа имеет малую информативность.
Специальные методы обследования:
- Ультразвуковое исследование (в том числе дуплексное, в сосудистом режиме) даёт возможность оценить состояние кровотока и стенок сосудов, определить степень их сужения, наличие тромбов, их расположение, размеры и характер прикрепления (флотирующий тромб наиболее опасен, одним своим концом он не прикреплен к стенке вены, а свободно колеблется в просвете, в дальнейшем у такого тромба есть больший шанс оторваться, мигрировать через сердце в легочную артерию и привести к развитию ТЭЛА, которая в большом проценте случаев заканчивается смертью пациента).
- Ангиография, которая помимо диагностической ценности, представляет собой ещё и метод лечения. При заполнении сосуда контрастным веществом и определении области сужения, возможно сразу провести баллонную дилатацию в условиях стационара сосудистого хирургического центра с использованием эндоваскулярного вмешательства.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность точно визуализировать сосуды и определить, где сужена вена и требуется ли хирургическая помощь. МРТ не является методом выбора при диагностике заболеваний вен, в силу того, что её проведение слишком долгое, дорогостоящее, имеет ряд ограничений к применению и обладает несколько меньшей информативностью в сравнении с ангиографией.
- Среди лабораторных методов, исследующих кровь, наибольшую диагностическую пользу несёт определение уровня D-димера.
Как правило, этого достаточно для того, чтобы подтвердить диагноз и приступить к лечению заболевания.
Лечение
Подвздошная вена находится на значительном расстоянии от поверхности тела, поэтому внешние воздействия обычно мало эффективны. Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболеваний, когда без операции уже не обойтись.
Главные задачи при этом состоят в том, чтобы устранить первопричину возникшей патологии, не допустить возникновения разного рода осложнений (к примеру тромбоэмболии легочной артерии), остановить развитие отека конечности, который способен сдавливать нервные волокна настолько, что вызовет неврологические расстройства, и провести профилактику рецидива.
Хирургическое лечение
Самым эффективным методом лечения на сегодняшний день будет проведение операции.
Помощь можно получить как в плановом порядке, так и в экстренном, но только в условиях стационара при госпитализации в хирургическое отделение.
- Оптимальной лечебной тактикой является малоинвазивное эндоскопическое, в том числе эндоваскулярное, оперативное вмешательство, когда после операции у пациента остается несколько небольших малозаметных рубцов. Такие операции проходят максимально щадяще и имеют лучший косметический результат после заживления разрезов кожи.
- Больным с синдромом Мэя-Тернера, например, рекомендовано внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены.
- При воздействии пульсации артерии на стенку ПВ необходимо разобщение близлежащих сосудов, путем оставления между ними так называемой прокладки для изоляции вены, а также устранение патологии в её просвете: удаление шпоры или перепонки, удаление тромба и восстановление проходимости суженного сосуда. К слову о прокладке: она остаётся в организме навсегда, как и любая конструкция вроде стента, с помощью которой диаметр сосуда вернулся к прежним размерам.
Медикаментозное лечение
Наряду с хирургическими методами, применение лекарственных препаратов, физиотерапевтического лечения (в том числе лечебной физкультуры) не менее необходимо, особенно в послеоперационном периоде.
Начинать любые лечебные мероприятия необходимо с изменения образа жизни (получать адекватную, а главное регулярную физическую нагрузку, питаться сбалансированно и разнообразно, оптимизировать режим труда и отдыха, а при ожирении снизить массу тела).
Медикаментозная терапия проводится в основном с использованием антикоагулянтов. Первые 10-30 дней применяются низкомолекулярные гепарины подкожно, под контролем коагулограммы несколько позже к ним добавляются пероральные формы: варфарин либо один из ингибиторов фактора свёртывания крови Ха.
- Низкомолекулярные гепарины:
- эноксапарин — 1,5 мг/кг массы тела 1 раз в день (разовая максимальная доза — 180 мг);
- дальтепарин — 200 МЕ/кг массы тела 1 раз в день (разовая максимальная доза 18000 МЕ);
- надропарин — 170 МЕ/кг массы тела 1 раз в день.
- Первые 2 суток варфарин в дозе 10 мг, затем определяется МНО и в зависимости от значения корректируется доза для длительного применения препарата, при этом МНО необходимо поддерживать в диапазоне 2,0 – 3,0.
- Селективные ингибиторы фактора свёртывания крови Ха:
- ривароксабан (Ксарелто) – по 15 мг 2 раза в день первые 3 недели приёма, после по 20 мг 1 раз в день;
- апиксабан (Эликвис) – по 10 мг 2 раза в день в первую неделю, затем по 5 мг 2 раза в день, либо по 2,5 мг дважды в день, если предполагается длительный приём более 6 месяцев;
- дабигатран (Прадакса) – 150 мг 2 раза в день, им можно заменить гепарин после 5 дней использования.
Варфарин имеет как ряд преимуществ, так и недостатков, в сравнении с ингибиторами Ха: он значительно дешевле (около 150 руб. на месячный курс лечения против 3000 тыс. руб.), но при этом необходим постоянный контроль МНО (2 раза в месяц), а так как лечение этими препаратами предполагается длительное, не менее 3 мес., то пациенту необходимо сделать выбор с учётом своих финансовых возможностей.
Применение инфузионной терапии обычно неоправданно, так как введённая извне лишняя жидкость даст дополнительную нагрузку на вены нижних конечностей, что может спровоцировать повторный случай заболевания.
Ношение компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде целесообразно после некоторых видов хирургического лечения, однако нужно строго соблюдать предписанный график его применения и не превышать указанное врачом время.
Физиотерапевтическое воздействие так же полезно при реабилитации, оно направлено на уменьшение боли, отечности и воспаления. В качестве обезболивающей меры в острой фазе заболевания и для повышения тонуса сосудов применяется ультрафиолетовое облучение, ежедневно курсом 10 дней, по 4-5 биодоз, с длиной волны 280-320 нм, а также местный холод.
Противовоспалительное действие отмечается при использовании низкоинтенсивного электрического поля УВЧ, электрофореза гепарином (10000 Ед, продолжительностью 20-30 мин., курсом 10 процедур) или димексидом, раствором тиосульфата натрия локально над пораженным участком.
По прошествии времени могут быть использованы другие процедуры для снятия боли и воспаления, такие как: облучение красным лазером, лампой Соллюкс, аппликации парафина и озокерита, радоновые ванны, дарсонвализация и диадинамотерапия. По воздействию на глубокие вены хорошо зарекомендовало себя переменное магнитное поле низких частот, которое в значительной степени снижает риск повторного тромбообразования.
Для лечения трофических язв широко распространены ультразвуковые волны через водную среду, диадинамотерапия, оксигенобаротерапия, ультрафиолетовое облучение, инфракрасный лазер и даже аутотрансфузия облученной ультрафиолетом крови (из вены пациента забирается кровь, облучается и вливается обратно) при этом улучшается питание тканей в зоне вокруг язвы, увеличивается содержание кислорода в крови и её противомикробные свойства, рана лучше очищается, образуется более плотный рубец и снижается боль.
Лечебная физкультура в разных вариациях показана в раннем (дыхательная гимнастика и минимальная активность в первые сутки после операции) и в позднем послеоперационном периоде. Основной упор делается на развитие мышц нижних конечностей, в большей степени это касается голеней, для усиления их вспомогательной «насосной» функции с целью облегчения венозного и лимфатического оттока. Ниже будут приведены 2 комплекса упражнений (в положении лёжа и стоя) для ежедневного выполнения.
Комплекс №1:
- Лечь на спину, ногам придать возвышенное положение с помощью подушек (угол наклона 15-20 град.) и остаться в этом положении на 10-15 мин.
- Убрать подушки и медленно подышать «животом» (на вдохе живот поднимается, на выдохе опускается) 3-5 раз.
- Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах, а также пальцы ног, повторить в каждой зоне по 3-4 раза.
- Поднять руки через стороны вверх на вдохе и медленно опустить вниз при выдохе, по 3-4 раза. Затем поднять руки вперед и вверх, сделать вдох, опустить руки, сделать выдох, также 3-4 раза.
- Согнутые в коленях ноги опускать и поднимать попеременно влево и вправо по 6-8 раз.
- Поочередно отводить в сторону и приводить одноименные руку и ногу, с каждой стороны по 3-4 раза.
- Сгибать и разгибать стопы одной ноги, затем другой, по 8-12 раз.
- Руки сложить за головой и имитировать езду на велосипеде, сделать 3 подхода по 6-10 движений.
- Подтянуть одну ногу к груди, выпрямить её вертикально вверх и медленно опустить, не сгибая при этом в коленном суставе. На каждую ногу по 3-6 повторений.
- Поднять ногу вверх и выполнить 2-3 круговых движения по часовой стрелке и против, то же самое с другой стороны, 3 подхода.
- Отвести каждую руку в противоположную сторону с разворотом туловища, 3-6 раз.
Комплекс №2:
- Встать лицом к стене или спинке стула на расстоянии вытянутой руки и крепко держаться.
- Подняться на носки, затем плавно перекатиться на пятки и снова на носки. Так повторять 5-7 раз.
- Перенести вес тела на одну ногу, стоя на носках (вторая нога стоит на полу для удержания равновесия), затем сместить нагрузку на вторую ногу. Провести 3 подхода по 5-8 раз.
- Встать на носки и присесть 3-5 раз, при этом следить, чтобы колени не сводились внутрь.
- Встать правым боком к упору, крепко держаться правой рукой, а левой ногой производить махи вперед и назад. То же самое проделать правой ногой, при этом повернувшись левым боком. Движения не слишком быстрые, без рывков, по 8-10 махов каждой ногой.
- В таком же положении боком сделать круговые движения кнутри и кнаружи каждой ногой по 3-5 раз.
Для разнообразия тренировок следует чередовать их с ходьбой на носках, пятках, внутренней и наружной стороне стопы, с высоким подниманием бедра и широким шагом. Продолжительность такой ходьбы не должна быть меньше 3 мин.
Таким образом, подвздошная вена, которая располагается, казалось бы, в крайне выгодном положении (глубоко от поверхности тела, со всех сторон защищена костями таза и другими достаточно прочными структурами) всё же может быть уязвима. И несмотря на низкую распространенность описанных выше заболеваний, о них не стоит думать в последнюю очередь, теряя драгоценное время для оказания помощи, пока состояние пациента неуклонно и стремительно ухудшается.
Видео о подвздошной вене
Внутренняя и наружная подвздошные вены за 2 минуты: