Прямой массаж сердца. Что это такое, когда применяют, техника выполнения

Остановка сердечного ритма является одним из самых серьезных осложнений в кардиолгии, травматологии и реанимации. Осуществление прямого и непрямого массажа сердца в комплексе с ИВЛ — это комплекс реанимационных мероприятий, направленных на восстановление деятельности сердечной мышцы и устранения угрозы жизни реанимируемого.

Что такое прямой массаж?

Прямой массаж сердца – это мероприятия, направленные на возобновление функции миокарда. Осуществляется при непосредственном доступе к сердечной мышце.

Массаж миокарда входит в комплекс реанимационных мероприятий в случаях:

• остановки сердца;
• брадикардии (ниже 20 ударов в мин.);
• атриовентрикулярной блокаде;
• неконтролируемой фибрилляции.

При оказании медицинской помощи применяются методики прямого и непрямого массажа.

Их различия:

• Прямой массаж сердца представляет собой процедуру, которая чаще всего применяется в процессе торакальных или полостных операций в области брюшины (открытый метод). Реже через разрез между 4 и 5 ребром грудной клетки (трансторакальный). Эта манипуляция выполняется опытным врачом-хирургом.
• Непрямой или закрытый (наружный). Осуществляется ритмичным надавливанием на грудную клетку пострадавшего в переднезаднем направлении, то есть от грудины к позвоночнику. Помощь может быть оказана любым человеком, даже без медицинского образования.

Механизм действия основан на ритмичном сдавлении сердца (90-110 раз в мин.) прямым или непрямым методом. Эффективность процедуры повышает искусственная вентиляция легких, проводимая одновременно с массажем. Эти меры приводят к восстановлению коронарного кровообращения, а далее к возникновению спонтанной деятельности миокарда.

Первые упоминания о массаже сердца относятся к XIX в. Их можно встретить в работах А. Никитина (1846 г.) и Н. И. Пирогова (1866 г.). Они рекомендовали применять сотрясение грудной клетки или легкие удары руками по грудине для оживления пострадавшего. Европейские врачи Говард, Бем, Микквитц работали над вопросом оживления людей посредством ритмичного сжимания грудной клетки. В 1860 г. Хауорд описал методику непрямого массажа.

В 1883 г. врач Ф. Кениг и его ассистент Маасс опубликовали исследование о восстановлении самостоятельной коронарной деятельности посредством ритмичных надавливаний на грудину 30-40 раз за мин. В медицинской литературе это получило название «метода Кенига-Маасса».

К середине ХХ в. была разработана клиническая практика проведения массажа миокарда. Прямой массаж сердца получил известность благодаря развитию торакальной хирургии. А непрямой совместно с ИВЛ посредством метода «рот в рот» стал доступен для медицины после работы Коувенховена, Джуда, Никербокера в 1960 г. В СССР этот способ реанимации возродил коллектив под руководством В. А. Неговского в 1962 г.

Для чего и когда он проводится?

Показаниями для осуществления процедуры являются:

• отсутствие сердечных сокращений (асистолия);
• сокращение эффективности кровотока на фоне желудочковой фибрилляции, резкой брадикардии.

Признаками отсутствия сердечной функции являются:

• отсутствует пульс;
• мидриаз зрачков;
• отсутствие или наличие агонального характера дыхания;
• потеря сознания;
• мышечная атония;
• цианоз кожных покровов.

При оказании медицинской помощи важно помнить, что реанимационные мероприятия начинают как можно раньше, с момента остановки кровообращения. Так как после 5 мин. кислородного голодания в клетках головного мозга начинаются необратимые изменения, вплоть до их гибели.

Прямой массаж сердца делают в случае:

• остановки сердечной деятельности при проведении операции на грудной клетке;
• множественных повреждений ребер, грудины и позвоночника. Это создает угрозу повреждения перикарда или легкого;
• проникающем ранении в области сердца;
• тампонады сердца;
• напряженного пневмоторакса;
• открытой травмы внутренних органов;
• деформации грудной клетки, которое затрудняет осуществление непрямого массажа;
• переохлаждении пациента;
• воздушной эмболии или тромбоэмболия легочной артерии;
• неэффективности непрямого массажа в течение 5-7 мин.

Необходимо помнить, что реанимация не проводится при наличии противопоказаний.

Это может быть:

• наличие несовместимых с жизнью травм головного мозга и внутренних органов;
• терминальная стадия онкологического или другого неизлечимого заболевания;
• длительное отсутствие кровообращение у пострадавшего (более 10 мин.) перед началом проведения реанимационных мероприятий.

Прямой массаж сердца – это оперативное вмешательство, которое проводится только в стационаре. В домашних условиях сотрудникам скорой помощи, врачам непрофильных специальностей (терапевтам) делать его запрещено.

В чем отличие от непрямого?

Для проведения разных видов массажа требуются и разные условия его осуществления:

	Для прямого массажа	Для непрямого массажа
Целостность грудной (брюшной) полости.	Нарушена или делается дополнительный разрез.	Нет
Квалификация человека, осуществляющего массаж.	Проводится опытным торакальным или кардиохирургом.	Любым человеком, оказавшимся поблизости.
Наличие осложнений.	Разрыв миокарда, желудочков, отрыв сердечных имплантов, повреждение артерий, диафрагмального нерва.	Перелом ребер, грудины при сильном давлении, разрыв печени, травма легочной ткани.
Требования к проведению.	В стационаре, в условиях операционной.	В любом месте, на жесткой поверхности.

При остановке сердца в условиях дома, при дорожно-транспортном происшествии, отсутствии квалифицированной медицинской помощи пострадавшему делается непрямой массаж сердца. Во время этой методики осуществляется повышение внутриплеврального давления посредством сдавливания грудной клетки.

Идет опосредованное воздействие на сердечную мышцу, легочную ткань. В результате стимулируется коронарное кровообращение, снижается гипоксия, а механическое раздражение рефлекторно восстанавливает деятельность миокарда.

Техника проведения и алгоритм:

1. Больного необходимо уложить на ровную, твердую поверхность. Освободить ему дыхательные пути от рвотных масс и инородных предметов, запрокинуть голову и выдвинуть нижнюю челюсть. Немного приподнять ноги, подложив под них валик из одежды.
2. Перед процедурой можно нанести прекардиальный удар кулаком в область грудины с высоты 30 см. Этого иногда оказывается достаточно, чтобы возобновить работу сердца.
3. Человек, который оказывает помощь, располагается слева от больного, кладет кисти рук (одну на другую) на нижнюю треть грудины пострадавшего, перпендикулярно его телу. В локтях руки сгибать нельзя. Надавливание осуществляется всем телом. Ребенку манипуляции делаются одной рукой, а детям до 1 года – двумя пальцами.
4. Компрессия грудной клетки осуществляется сильными ритмичными надавливаниями так, чтобы грудина смещалась на 3-6 см в переднезаднем направлении. Частота – 100-120 в мин. Первое нажатие должно быть медленным и плавным, чтобы оценить податливость грудной клетки и не допустить перелома ребер.
5. Обязательно должна быть декомпрессия – полное расправление грудной клетки после сжатия.
6. Сердце сдавливается грудиной и ребрами с одной стороны, позвоночником – с другой. Происходит выталкивание крови из желудочков в сосуды.
7. Если реанимацию делает 1 человек, то после 30 нажатий на грудину следует сделать 2-3 выдоха в дыхательную систему пострадавшего методом «рот в рот» или «рот в нос» (при методе «рот в рот» надо закрыть рот больного платком, салфеткой или марлей, а нос зажать другой рукой). При совместном действии двух спасателей: на 10-15 нажатий – 1-2 выдоха. Проведение искусственного дыхания − обязательное условие реанимации.
8. Дополнительно вводятся лекарственные средства: адреналин, мезатон, хлорид или глюконат кальция. Они стимулируют сердечную деятельность.

Непрямой массаж сердца компенсирует 50% нормального кровотока. Поэтому реанимационные мероприятия нельзя прерывать до восстановления нормальной жизнедеятельности пострадавшего.

Прогноз благоприятен, если помощь пострадавшему оказана в первые 5-7 мин. после остановки сердечных сокращений, при отсутствии повреждений головного мозга и обширных травм внутренних органов.

Массаж сердца прекращается, если у пострадавшего появился пульс на сонных артериях, нормализовалось дыхание, реакция зрачков на свет, артериальное давление выше 60 мм рт. ст., стало возвращаться сознание.

Меры предосторожности

Прямой массаж сердца предусматривает правильное выполнение техники для снижения риска возможных осложнений.

Это могут быть:

• отрыв имплантированных клапанных протезов;
• разрыв желудочков, предсердий;
• повреждение миокарда из-за слишком сильного давления или неправильного положения руки хирурга;
• травма перикардиально-диафрагмальной артерии. Ведет к обильному кровотечению, нарушению диафрагмального кровообращения;
• повреждение диафрагмального нерва при вскрытии грудной полости, что приводит к параличу купола диафрагмы.

После оказания реанимационных мероприятий отмечаются: инфицирование раны с последующим воспалением; нарушение ритма в виде пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

Техника выполнения прямого массажа сердца

Прямой массаж сердца – это процедура, которая осуществляется опытным врачом-хирургом. При этом необходим полный доступ к сердцу для осуществления прямого массажа.

Последовательность действий врача-хирурга:

1. Приступать к выполнению массажа необходимо сразу же после выявления нарушения в работе миокарда. Отсутствие нормального кровоснабжения оказывает негативное влияние на деятельность мозга, что может впоследствии привести к параличам, парезам, выпадению некоторых функций (речи, письма и других).
2. Если остановка произошла во время операции на грудной полости, а миокард закрыт: грудная клетка вскрывается, ребра раздвигаются. Или делается разрез в 4 или 5 межреберное пространство с отступом 2 см от края грудины (трансторакальный метод). При операции на брюшной полости необходим доступ со стороны мечевидного отростка.
3. Для проведения массажа правая рука хирурга вводится в грудную полость. При этом верхушка сердца лежит на ладони врача, большой палец находится на передней поверхности сердечной мышцы, а остальные – на задней.
4. Миокард ритмично сжимается. Частота сокращений до 110 в мин. Это обеспечивает почти 90% потребности головного мозга в кислороде. Основное давление осуществляется на желудочки в сторону входящих сосудов. Массаж можно осуществлять двумя руками: одна прижимает сердце к ребрам, другая фиксирует грудину.
5. Массаж проводится непрерывно с одновременной вентиляцией легочной системы.
6. Для дополнительного стимулирования сердечной деятельности (при асистолии) вводятся растворы эфедрина, адреналина, хлорида кальция. Для восполнения потери крови: эритроцитарная масса, плазма, плазмозаменители.

   

После окончания операции проводится дренирование плевральной полости, обзорная рентгенография, контроль за состоянием больного.

В 25-50% случаев остановка сердца во время операции происходит из-за фибрилляции желудочков. Второй по частоте причиной является тампонада миокарда, массивное кровотечение.

Если остановка произошла на фоне фибрилляции желудочков, сначала делается прямой массаж с целью улучшения коронарного кровообращения и устранения гипоксии, а затем дефибрилляция. Испытания на животных показали, что такой порядок реанимационных мероприятий более рационален.

Массируемое сердце становится более упругим, эластичным, приобретает розовую окраску. После применения дефибриллятора сразу восстанавливается самостоятельный сердечный ритм, что приводит к подъему артериального давления. Наиболее оптимально воздействовать на сердце сильным импульсом электрического тока кратковременного действия.

Дефибрилляция осуществляется специальными электродами в виде ложек. После нормализации сердечного ритма они аккуратно убираются, так как неосторожные действия могут повредить миокард.

Реанимационные мероприятия продолжаются до восстановления самостоятельной работы сердечной мышцы, повышения систолического давления выше 60 мм рт. ст., возвращения нормального цвета кожным покровам. Чаще остановка сердца происходит во время операции, когда больной находится в состоянии глубокого наркоза, и реакции зрачков на свет, самостоятельного дыхания больного может не быть. Контроль ведется визуально и при помощи монитора.

Любое воздействие прекращается с момента констатирования биологической смерти пациента (наличия неопровержимых признаков). Это происходит не ранее, чем через 30-40 мин. после полной остановки сердца.

Как часто удается спасти?

Развитие современной медицины, появление новых операционных методик, способствует тому, что эффективность прямого массажа сердца повышается: в 2002 г. успешная реанимация была у 46% больных, в 2011 у 82%. (Статистика Массачусетского госпиталя).

По данным R. McGrath выживаемость больных составляет 39%. Из них более половины умирает в 1 сутки после реанимации. На основании клинических исследований была сформулирована гипотеза о том, что летальность зависит от степени дисфункции миокарда, который повреждается во время нарушения кровообращения и дефибрилляции.

Согласно клинической статистике выживаемость после прямого воздействия выше, чем после непрямого. Непосредственное сжатие сердечной мышцы обеспечивает лучшее кровоснабжение коронарных артерий, позволяя быстрее добиться самостоятельного сокращения миокарда. При непрямом − действие осуществляется опосредованно через грудину и легкие.

Прямой массаж сердца – это, прежде всего, правильная технология его осуществления, которую знают торакальные и кардиохирурги. Вмешательство врачей других специальностей приводит к осложнениям и смерти больного. Кроме того, следует принимать во внимание причину остановки сердца, сопутствующую патологию внутренних органов.

Каков прогноз?

После проведения прямого массажа сердечной мышцы прогноз зависит от многих причин.

Наиболее значимыми считаются:

• причина остановки сердечной деятельности;
• диагноз больного;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• длительность отсутствия нормального кровообращения;
• стадии постреанимационной болезни;
• опыт и квалификация хирурга, правильное проведение реанимационных мероприятий.

В медицинской литературе мало данных статистики по выживаемости пациентов после проведения прямого массажа сердца, так как подобные реанимационные действия редки в клинической практике. Также малоизвестны последствия, первичные и вторичные осложнения.

Массаж сердца как прямой, так и непрямой, способен восстановить самостоятельную работу миокарда, и это может спасти жизнь и здоровье больного. Важно помнить, что выживаемость пострадавшего зависит от быстроты оказания медицинской помощи, правильной технике выполнения, различиях в методике применения, наличии осложнений.

Видео о массаже сердца

Сердечно-легочная реанимация: