Пункция заднего свода в гинекологии. Что это такое, алгоритм, инструменты, показания

Диагностика в гинекологии имеет особое значение, ведь от правильно поставленного диагноза зависит, каким будет лечение. Не все методы исследования являются достаточно информативными, поэтому часто они дополняют друг друга.

Пункция заднего свода влагалища позволяет не просто выявить заболевание, но определить его тип и установить возбудителя, что крайне важно для назначения терапии, особенно если речь идет об антибиотиках.

Цели и задачи процедуры

Пункция заднего свода влагалища с целью забора содержимого брюшной полости носит медицинское название кульдоцентез. Процедура применяется в гинекологии с диагностической или лечебной целью, часто обе цели совмещают. Так бывает, например, когда в процессе обследования выясняется, что необходимо провести очищение полости.

В процессе пунктирования забирается скопившийся в позадиматочном (Дугласовом, маточно-прямокишечном) пространстве биологической жидкости: крови, экссудата, гнойных образований и прочего. Выбор места прокола объясняется особенностями строения внутренних органов и расположения полостей. Здесь брюшина образует углубление между прямой кишкой и маткой.

Любая жидкость, появляющаяся в брюшной полости по разным причинам даже в небольшом количестве, стекает в этот физиологический карман. Сделав прокол при помощи специальной иглы, жидкость берут на исследование для подтверждения предварительного диагноза.

Пункция заднего свода в гинекологии проводится, в первую очередь, с диагностической целью. Жидкость, которую удается собрать в Дугласовом пространстве, уже при первичном визуальном ее изучении позволяет предположить характер заболевания. Практически сразу же врач, производящий процедуру, может сказать, есть ли необходимость в оперативном вмешательстве на данный момент.

Целями получения скопившегося экссудата являются следующие:

• визуальное оценивание для первичной постановки диагноза;
• посев биологического материала для проведения бактериологического исследования;
• назначение адекватного лечения в зависимости от типа возбудителя заболевания.

При получении гнойного содержимого шприца производится промывание полости сразу после процедуры. При необходимости устанавливается дренаж.

Показания

Показаниями к пункции заднего свода влагалища чаще всего являются состояния, при которых существует угроза жизни пациентки:

• апоплексия (разрыв) яичника;
• разрывы кистозных образований яичников;
• разрыв матки или придатков;
• прерванная внематочная (чаще – трубная) беременность, сопровождающаяся разрывом маточной трубы или других внутренних органов;
• кровотечение из органов брюшной полости (в том числе и не из половых);
• абсцесс Дугласова пространства, возникающий вследствие острого аппендицита, гнойных заболеваний придатков;
• диагностика эндометриоза, распространившегося на органы брюшной полости.

К кульдоцентезу прибегают для выведения жидкости из брюшины, промывания прямокишечно-маточного кармана антисептическими растворами. Пункция заднего свода применяется для забора яйцеклеток перед проведением процедуры ЭКО.

Противопоказания

Кульдоцентез является малоинвазивной процедурой (мини-операцией), поэтому имеет ряд противопоказаний:

• закрытие просвета влагалища (облитерация) вследствие его опущения, бартолинита, других воспалительных заболеваний;
• загиб тела матки кзади (ретрофлексия);
• обильное кровотечение из органов брюшной полости;
• рак матки (из-за повышенного риска метастазирования);
• воспалительные заболевания влагалища (из-за риска распространения инфекции).

Пункция заднего свода в гинекологии не проводится, если имеется беременность на любом сроке.

Подготовка и проведение

Исследование проводится строго в условиях стационара. Перед процедурой врач оценивает все риски, и если польза от такого вида диагностики превышает потенциальные осложнения, то решение принимается однозначно в пользу кульдоцентеза.

Подготовка

Как правило, перед процедурой проводят бимануальное (двуручное) обследование внутренних половых органов, позволяющее оценить их состояние и поставить предварительный диагноз.

Для подтверждения наличия жидкости в позадиматочном пространстве, что характерно для целого ряда гинекологических заболеваний, назначают УЗ-диагностику. Однако этот метод не способен предоставить точные данные о характере скопившегося экссудата. В этом случае проводят пункцию.

Часто кульдоцентез назначается экстренно, и времени на специальную подготовку не бывает. Перед процедурой рекомендуется сделать очистительную клизму и опорожнить мочевой пузырь.

При необходимости убирают волосы в промежности, бреют большие половые губы. Все эти подготовительные действия обеспечивают беспрепятственный доступ в маточно-прямокишечную полость, а также ограждают внутренние органы от заражения.

Проведение

Кульдоцентез относят к минимальному оперативному вмешательству, проводится в гинекологическом кресле и не занимает много времени. Однако процедура достаточно болезненная, поэтому пациентке предлагается кратковременный масочный наркоз или местное обезболивание. В последнем случае возможна парацервикальная блокада (уколы или смазывание по бокам от шейки матки) раствором лидокаина 1%.

Пациентку укладывают так, чтобы ее таз был расположен как можно ниже. Это обеспечивает стекание всей находящейся в позадиматочном пространстве жидкости в физиологический прямокишечно-маточный карман.

После обработки наружных половых органов антисептическим раствором (мирамистин, хлоргексидин) во влагалище вводятся гинекологические инструменты, с помощью которых производят растяжение стенок органа. Когда обнажается шейка матки, антисептиками обрабатывают ее и ткани вокруг.

Используя ложкообразное гинекологическое зеркало и специальные подъемники, производят обнажение, захват и подтягивание на себя задней губы шейки матки пулевыми щипцами. Подъемники после этого извлекают. Зеркалом давят на стенку влагалища, обнажая и по максимуму растягивая задний свод, куда и будет вводиться игла.

Для пунктирования используют специальную иглу длиной 10-12 см, которая надевается на одноразовый шприц объемом 10-20 мл. Иглу вводят в определенную точку, находящуюся под шейкой матки и на удалении от нее на 10-12 мм.

Глубина введения иглы не должна превышать 2-3 см. После того как игла введена, очень медленно и аккуратно вытягивают поршень, собирая в шприц экссудат из Дугласовой полости.

Почему не набирается жидкость

Бывает так, что жидкость в шприц не набирается, хотя врач уверен, что в позадиматочном пространстве она присутствует, так как четко прослеживается на УЗИ.

Так бывает в нескольких случаях:

1. Отделяемого скопилось слишком мало. Шприц отсоединяют от пункционной иглы, надевают на него обычную стерильную иголку и набирают физиологический раствор в объеме 1-2 мл. Снова меняют иглы и вводят раствор в брюшную полость. Так происходит разбавление и увеличение объема присутствующей там жидкости. На достоверность результатов анализа данные манипуляции никак не влияют.
2. Плотные частицы (сгустки крови или гноя) закрыли просвет иглы. Врач слегка вытягивает или, напротив, продвигает вглубь пункционную иглу, пытаясь при этом произвести забор экссудата. Если после нескольких попыток это не удается сделать, пункционную иглу вытягивают, продувают в стерильную салфетку или заменяют на новую. Процедуру повторяют сначала.
3. Наличие спаек. Как правило, они видны на УЗИ, которое проводится перед кульдоцентезом. В этом случае иглу продвигают вглубь, одновременно вытягивая поршень шприца. Если игла введена достаточно глубоко (5 мм), а жидкость не определяется, иглу извлекают, процедуру прекращают, так как более глубокое пунктирование способно привести к проколам внутренних органов.

Как только в шприце оказывается необходимое количество жидкости (1-3 мл), иглу достают, место прокола и шейку матки еще раз обрабатывают антисептическим раствором. После этого извлекают инструменты и сразу проводят первичное оценивание содержимого шприца. Делается это визуально: определяется консистенция, цвет, запах жидкости.

Уже на этом этапе врач может подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. Биоматериал в любом случае отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование.

Интерпретация результатов

Пункция заднего свода в гинекологии проводится после предварительной постановки диагноза для его подтверждения, поэтому в большинстве случаев врач заранее предполагает, какую аспирационную жидкость он увидит в шприце. По характеру забранного биологического материала делается вывод не только о самом заболевании, но и о стадии его протекания, осложнениях и возможных последствиях.

Характер жидкости	Возможное заболевание
Темная кровь, возможно со сгустками	Прерванная внематочная беременность, нарушение целостности внутренних органов, разрыв кисты или оболочки яичника, эндометриоз.
Алая кровь	Повреждение сосудов во время пункции, прокол матки. Примеси крови в аспирационной жидкости могут быть также во время менструации, после выскабливания матки или самопроизвольного аборта.
Серозный экссудат (мутно-серая или желтоватая жидкость)	Воспалительные заболевания мочеполовой системы (аднексит, оофорит), разрыв кисты яичника (содержимое кисты), опухолевые образования органов брюшной полости. В последнем случае анализ биологической жидкости позволяет определить степень атипичного развития клеток.
Серозная жидкость с примесями крови	Развивающаяся трубная беременность
Гнойный экссудат	Абсцесс различной локализации, гнойное воспаление яичников (оофорит), пиелонефрит, гнойный аппендицит.

Дальнейшие действия врача

Если предполагался абсцесс и в шприце оказалось гнойное содержимое, то после диагностической процедуры сразу проводят дренирование полости. В месте пункции скальпелем производится небольшой надрез, края разводят в стороны, фиксируют зажимами и убирают гной.

Полость раны промывают растворами антисептиков, накладывают швы. При необходимости оставляют дренаж. Для подавления размножения бактерий и повторного образования абсцесса назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Гнойное содержимое отправляется на посев.

Бактериологическое исследование забранной биологической жидкости проводят с целью определения типа возбудителя болезни и его чувствительности к антибиотикам. Это необходимо для назначения адекватного лечения, ведь большинство бактерий, вызывающих воспалительные процессы, нечувствительны к некоторым видам антибактериальных препаратов.

Важно понимать, что отсутствие гноя или серозных выделений при заборе материала из позадиматочного пространства не может полностью опровергнуть диагноз, если у врача есть подозрения на воспаление внутренних половых органов или на наличие бактериальной инфекции.

Причинами могут быть спайки, образованные в брюшной полости и мешающие стекать выпоту в маточно-прямокишечное пространство. При вялотекущем заболевании образование жидкости также замедлено.

Возможные осложнения

Как и большинство инвазивных методов, кульдоцентез может иметь ряд осложнений, которые, хоть и нечасто, но проявляются в большей или меньшей степени у пациенток.

К ним относят:

1. Ранение или повреждение матки, когда при неосторожном движении пункционная игла прокалывает маточную мышцу. Такое возможно и в том случае, если женщина во время процедуры не лежит спокойно, вздрагивает от боли или дискомфорта. Именно поэтому врачи предпочитают проводить пункцию заднего свода влагалища, используя общий наркоз.
2. Повреждение сосудов параметрия (соединительной ткани матки). Определяется по тому, что в шприце появляется жидкая, легко сворачивающаяся кровь.
3. Травмирование иглой кишечника. Опасно тем, что его замечают не сразу. Впоследствии может развиться гнойная инфекция, в редких случаях – разрыв кишечника.
4. Редким отдаленным последствием манипуляций может стать образование спаек в месте введения иглы. Но следует учесть, что заболевания, при которых проводится пунктирование Дугласова пространства, также ведут к спайкам и другим, более серьезным патологиям.
5. Инфицирование брюшины или внутренних органов. Возникает, если имеются воспалительные заболевания влагалища, а также при несоблюдении санитарных норм. Инфекция попадает в брюшную полость вместе с иглой.
6. Если во время процедуры не применяется обезболивание, у пациентки возможно развитие болевого шока.

Часто, чтобы избежать нежелательных последствий и повреждения органов брюшной полости, прокол задней стенки влагалища производится под контролем УЗИ.

Женщинам следует помнить, что после процедуры не должно быть никаких кровянистых выделений, так как остается всего один прокол. Если таковые появились, необходимо обратиться к врачу, это может быть симптомом внематочной беременности, повреждения сосуда или органов, других патологий.

Положительные моменты и минусы

Пункция заднего свода в гинекологии дает быстрые и достаточно точные результаты, оценить которые можно сразу после процедуры. Часто кульдоцентез проводят, чтобы подтвердить решение врача о необходимости оперативного вмешательства. Такие действия нередко спасают пациентке жизнь.

Аспирационную жидкость из брюшной полости возможно исследовать в условиях лаборатории, то есть точно установить возбудителя заболевания и назначить правильное лечение. Например, при регулярных воспалениях органов мочеполовой системы с образованием выпота в позадиматочном пространстве определение типа возбудителя способно предотвратить рецидивы.

При необходимости сразу после пункции производят аспирацию и очищение абсцесса Дугласова пространства. Это помогает предотвратить дальнейшее распространение инфекции на органы брюшной полости, развитие перитонита и дает возможность не проводить полноценную полостную операцию.

Во время исследования отсутствуют значительные повреждения тканей. Сама процедура практически не требует времени для восстановления, прокол заживает очень быстро.

Несмотря на все преимущества, у кульдоцентеза существуют значительные минусы:

• повышается риск образования спаек в брюшной полости в местах введения иглы;
• при несоблюдении санитарных норм возникает риск занесения инфекции на органы малого таза;
• болезненность процедуры;
• применение местной анестезии или даже общего наркоза, у которых немало своих противопоказаний и побочных эффектов.

После пункции заднего свода влагалища необходимо соблюдать некоторые ограничения: воздержаться от половых контактов минимум на 2 недели, не допускать беременности в течение 1-3 месяцев, соблюдать строгие правила гигиены.

Дальнейшие действия пациента

Чаще всего кульдоцентез проводится экстренно, поэтому рекомендации даются врачом сразу после процедуры. Как правило, это хирургическое вмешательство (чистка Дугласова пространства, полостная операция или лапароскопия для устранения кровотечения или разрыва внутренних органов).

Иногда пунктирование назначается планово с целью установить характер регулярно или периодически скапливающейся в прямокишечно-маточном кармане жидкости. Так бывает, когда не удается распознать заболевание, сопровождающееся выпотом, с помощью других методов диагностики.

После посева биологического материала с высокой точностью удается установить характер заболевания, место его локализации, а также возбудителя. В случае онкологических процессов пункция заднего свода влагалища помогает определить пораженный орган и степень атипичности клеток. Поэтому нередко кульдоцентез рекомендуют не только врачи-гинекологи, но и другие специалисты.

Видео о пункции

Пункция через задний свод: