При лечении рака молочной железы выделяют несколько типов операций: полное удаление груди и резекция, секторальная или радикальная. Каждая из них имеет свои риски и преимущества в зависимости от клинического случая.
Показания
Радикальная резекция молочной железы – органосохраняющая операция, в ходе которой иссекают опухоль и часть большой грудной мышцы. При этом удаляют также клетчатку (подключинную, подлопаточную, подмышечную) с лимфатическими узлами.
В ходе операции удаляют не менее трети или четверти груди, где находятся участки аномальной ткани. Это возможно при раке без метастазов. В настоящее время более 50% всех карцином молочной железы удаляют таким образом.
Показаниями к операции является ранняя стадия рака молочной железы (в зависимости от типа новообразования), а также её назначают после предоперационной химиотерапии.
Возможность проведения органосохраняющей операции зависит от индивидуального характера опухоли и других причин:
- Опухоль должна быть локализована и не слишком большая по отношению к молочной железе.
- Кожа груди и мышцы грудной стенки не должны быть поражены.
- Не должно быть дополнительных обширных предвестников рака молочной железы.
- Не должно быть метастазирования в другие ткани и органы.
- Операцию проводят женщинам с диагнозом протоковая карцинома.
Необходимость проведения такой операции решается для каждой пациентки индивидуально на основании патологических особенностей и клинического обследования. Учитывается и возможность женщины проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде, поскольку процедура является обязательной частью органосохраняющего лечения.
| Преимущества операции | Недостатки |
| Сохранение груди | Риск изменения груди из-за шрамов, вмятин или затвердевания. |
| Менее стрессовое вмешательство | Риск того, что не все опухолевые клетки будут удалены и потребуется повторная операция. |
| Хирургический шрам меньшего размера | Грудь почти всегда приходится облучать после процедуры. |
| Меньше послеоперационной боли |
Операция обычно следует сразу после установления диагноза. Однако иногда ей предшествует химиотерапия, антигормональная или терапия антителами, чтобы уменьшить или уничтожить опухоль.
Противопоказания и возможные осложнения
Операция противопоказана, если имеются следующие состояния:
- Склеродермия, при которой ткани затвердевают, затрудняя послеоперационное заживление.
- Волчанка, заболевание воспалительного характера, которое ухудшится после облучения.
- Наличие предшествующих процедур радиации на груди. Дальнейшее лечение рискованно.
- Рак, который распространяется по ткани молочной железы и коже над ней.
- Большая опухоль и маленькая грудь.
- Две или более опухоли в разных частях груди, которые хирург не может удалить одним разрезом.
- Последующее облучение невозможно или нежелательно для пациента.
- После неоднократных реопераций полностью удалить опухоль не удавалось.
Радикальная резекция молочной железы, как и все операции, сопряжена с определенными рисками:
- Серома: скопление жидкости в том месте, где хирург удалил ткань, что обычно происходит после операции.
- Инфекция: существует некоторый риск заражения в месте разреза. У некоторых людей может развиться инфекция кожи, известная как целлюлит.
- Потеря чувствительности: после иссечения обычно наблюдается некоторое онемение и потеря чувствительности в части груди, в зависимости от размера удаленного образования.
- Рубцы, углубления, ямочки и другие косметические изменения: резекция может привести к косметическим изменениям, которые со временем станут видны по мере заживления кожи.
- Неравномерная грудь: после операции железы могут отличаться по размеру и форме друг от друга. Пораженная грудь может выглядеть меньше.
- Лучевая терапия также может изменить размер пораженной груди.
- Нервная боль: некоторые люди испытывают жгучую или стреляющую боль в руке, подмышке или грудной клетке, которая обычно проходит через недели или месяцы после операции. Иногда нервная боль может длиться дольше.
- Лимфедема: если хирург удалил подмышечные лимфатические узлы, может развиться лимфедема. Это накопление лимфатической жидкости, вызывающее отек руки, кисти или верхней части тела.
Подготовка
Перед операцией врач осматривает пациентку, а если опухоль не пальпируется, проводится процедура локализации с помощью инструментов и УЗИ.
- Ультразвук может показать разницу между заполненными жидкостью кистами (обычно не раковыми) и опухолями.
- Магнитные поля в момент проведения МРТ показывают четкие изображения молочной железы и размер опухоли.
- Если опухоль обнаружена при визуализации, биопсия является единственным способом подтверждения рака молочной железы.
Предоперационная подготовка состоит в сборе анализов и прохождении исследований:
| Сдача крови (гематология)) | 1 тыс.200 руб. |
| Коагуллогические показатели | 800 руб. |
| Сдача крови (биология) | 800 руб. |
| Анализ на сифилис | 500 руб. |
| Анализ на гепатит В, С и ВИЧ | 1 тыс.200 руб. |
| Микроскопическое исследование кала | 250 руб. |
| Общий анализ мочи | 250 руб. |
| ЭКГ сердца | 800 руб. |
| УЗИ молочной железы (вместе с биопсией) | 2 тыс. Руб. |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 тыс. 700 – 2 тыс. руб. |
| УЗИ сердца | 1 тыс. 500 руб. |
| УЗИ органов малого таза | 2 тыс. руб. |
| МРТ груди | 7 тыс. руб. |
Врач может спросить женщину о любых лекарствах или добавках, которые она принимает, советует ничего не есть, не пить за 8-12 ч до операции. Также обсуждается вопрос, чего ожидать во время и после операции, какой тип анестезии будет использоваться.
Техника и методы проведения
Большинству женщин делают общую анестезию, во время которой вводят внутривенные трубки для подачи жидкостей и лекарств. В горло вставляют трубка, которая доставляет кислород и газы для успокоения.
Затем приступают непосредственно к операции:
- Сначала врач очищает пораженную грудь, грудную клетку и плечо.
- Затем хирург делает циркулярный разрез кожи над опухолью. Если пораженная ткань находится непосредственно под кожей, кожу обычно удаляют. Теперь хирург может оценить размер опухоли. Для этого он двумя пальцами её ощупывает.
- После оценки хирург иссекает опухоль вместе с небольшим окружающим слоем ткани. Граница здоровой ткани вокруг опухоли составляет от 2 до 3 см.
- Если была необходимость удаления лимфоузлов, то, устанавливается дренажная трубка, чтобы предотвратить скопление лимфатической жидкости.
- После всех процедур хирург останавливает кровотечение и промывает участок разреза.
- Рана обычно закрывается швами, которые со временем рассасываются.
- На операционное поле накладывают повязки.
Весь процесс занимает 1-1,5 ч. Стоимость операции – от 120 тыс. руб.
Реабилитация после иссечения
Радикальная резекция, проведенная в стационаре, предполагает размещение женщины на некоторое время в послеоперационную палату. Профилактика инфекции в области молочной железы является первоочередной задачей в последующем уходе.
Ранняя
Послеоперационные факторы зависят от локализации и размера удаленной опухоли, общего состояния здоровья женщины. Пакет со льдом на разрез (поверх повязок) в течение первых 24 ч может помочь уменьшить боль.
Если была удалена ¼ часть груди, то процесс заживления замедляется, а возвращение к повседневной жизни пациентка возвращается через день или два. Женщины, перенесшие подмышечную диссекцию одновременно с резекцией, возвращаются к нормальной деятельности примерно через 2 недели после операции.
Тем временем они принимают прописанные лекарства, чтобы контролировать боль. Утром и вечером им вводят анестезирующее противовоспалительное средство, например, Кетопрофен, внутримышечно. При необходимости назначают антибиотики.
В первые дни возможно, но маловероятно, повышение температуры. Ежедневно проводят процедуру удаления жидкости, выделяемой через дренажную трубку, меняют повязку.
Если боль усиливается, женщина должна обратиться к врачу, чтобы проверить наличие инфекции или других осложнений, которые обычно не характерны для данного вида операции. Сильная боль обычно прекращается через 2-3 дня.
Врач советует женщине не поднимать тяжести в первые несколько дней после операции. Другие физические нагрузки также могут быть запрещены.
После выписки из стационара
Последующий визит назначают после 2 недельного пребывания дома. Это необходимо для проверки хода процесса заживления и назначения курса лечения. Обычно все последующие этапы прописаны в выписке, которую выдают на руки пациентке.
Радикальная резекция молочной железы обычно предполагает послеоперационное проведение лучевой терапии. Это делается для того, чтобы уничтожить раковые клетки, которые могли быть пропущены во время операции. Терапия длится около 6 недель, процедуры проводится ежедневно. Каждый сеанс длится ½ ч и не вызывает боли.
Некоторым женщинам с небольшими опухолями может быть назначено локальное облучение груди 2 раза в день в течение 5 дней. Врач-радиотерапевт предварительно обсуждает возможные варианты.
После резекции ожидают результатов исследования образцов тканей, взятых во время операции. Если раковые клетки не обнаружены в окружающих тканях, это означает, что есть четкие границы вокруг опухоли. Если в ткани обнаружены раковые клетки, говорят, что это положительный край, и необходимо провести последующую операцию или другое лечение, чтобы попытаться удалить рак.
Возможно проведение химиотерапии, особенно если анализы показывают, что рак распространился на лимфатические узлы. В этом случае назначают необходимые препараты или рекомендуют гормональную терапию.
Уход и меры предосторожности, которые необходимо соблюдать после операции на груди:
- Следить за тем, чтобы не намочить первичную повязку, поскольку можно занести инфекцию в рану.
- Не делать резких движений и не поднимать тяжелые предметы. Не напрягать грудные мышцы.
- Спать в положении, при котором голова слегка приподнята, чтобы способствовать нормальному кровообращению. Не спать на животе, а также избегать положений на боку. Рекомендуется во время ночного лежать на спине.
- Не желательно некоторое время управлять каким-либо транспортным средством или прилагать физические усилия.
- При гематомах прикладывать сухие компрессы (например, гелевые).
- Врач рекомендует носить удобный послеоперационный бюстгальтер.
В долгосрочном периоде
После лечения рака молочной железы понадобятся регулярные посещения врача-онколога. Проверка включает осмотр шеи, подмышек, грудной клетки и молочных желез. Поскольку может развиться новый рак молочной железы, следует продолжать регулярно проходить маммографию. Врач может назначить другие процедуры визуализации или лабораторные тесты.
Маммографию следует проводить каждые 6 месяцев в течение первых трех лет после того, как была диагностирована раковая опухоль. Если этот период протекает без осложнений, данную рентгенологическую процедуру проводят 1 раз в 12 месяцев в последующие годы.
Еще одним компонентом диспансерного наблюдения, помимо контроля опухоли, является наблюдение за больным на предмет возможных побочных эффектов медикаментозного лечения. Следует обращать внимание на изменения в теле и психике, а также на развитие лекарственной непереносимости.
Желательно ежегодно проводить осмотр органов малого таза, проводить тесты на плотность костной ткани. Другие исследования, такие как рентгенография грудной клетки, сканирование костей также являются стандартной частью последующих посещений врача.
Целью диспансерного наблюдения является не только раннее выявление возможного рецидива рака молочной железы, но и регистрация побочных эффектов проводимой терапии, улучшение физической работоспособности и качества жизни.
Эффективность
С медицинской точки зрения исследования показывают, что эта процедура в сочетании с лучевой терапией так же эффективна, как мастэктомия (полное удаление молочной железы) при лечении заболевания.
Радикальная резекция молочной железы, как и другие органосохраняющие операции, не идеальна. В среднем на 170 тыс. операций по резекции груди 20% женщин требуется повторная процедура для удаления оставшихся раковых клеток.
Необходимость повторного иссечения определяется тем, что хирурги при удалении опухоли также удаляют окружающее кольцо ткани и отправляют его на исследование патологоанатомам.
Эта ткань считается «чистой» или «прозрачной», если вдоль ее внешнего края не обнаружено раковых клеток. А вероятность рецидива рака в 2 раза выше, когда хирургу не удается добиться «чистых краев», что означает необходимость повторной операции.
Было доказано, что органосохраняющая хирургия имеет хорошие результаты, не только онкологические, но и эстетические. У пациентов с обнаруженным заболеванием на очень ранних стадиях данный метод обеспечивает лучшую выживаемость, чем мастэктомия. Но результаты операции во многом зависят от локализации, размера и типа обнаруженной опухоли.
Показатели 10-летней выживаемости у женщин с ранней стадией рака составляют:
- 84% после резекции с облучением;
- 82 % после двойной мастэктомии;
- 79,9% после одиночной мастэктомии.
Для женщин, перенесших радикальную резекцию без лучевой терапии, риск рецидива рака составляет 20%. Примерно у 90 из 100 женщин с небольшой опухолью рак молочной железы не развивается снова в течение следующих десяти лет (без рецидивов). От 80 до 90 из 100 пациентов живут не менее десяти лет после обеих хирургических процедур.
Безопасность
Что касается рака, то органосохраняющая терапия считается безопасной только в том случае, если грудь дополнительно облучается после операции. Пациентки, перенесшие операцию и последующую лучевую терапию, живут столько же, сколько и пациентки, у которых была полностью удалена грудь (мастэктомия).
Дополнительное облучение в первую очередь предназначено для снижения риска рецидива за счет уничтожения изолированных опухолевых клеток, которые могли остаться. Возможно, они мигрировали из опухоли и не были удалены во время операции.
Резекция, как и все другие хирургические процедуры, сопряжена с риском и осложнениями. Бывает, что удалены не все опухолевые клетки, и рак возвращается в течение следующих пяти лет. В некоторых случаях опухолевые клетки уже распространились на лимфатические узлы и образуют метастазы. Воспалительные реакции, вызванные инфекциями, также возможны после операции.
Это касается как раневых полостей, так и рубцов. В редких случаях развиваются тромбозы нижних конечностей с риском легочной эмболии. Также возможно вторичное кровотечение, которое иногда требует хирургического гемостаза.
В отличие от сегментарной резекции, при радикальной соски обычно остаются нетронутыми. Тем не менее после процедуры могут возникнуть деформации или асимметрия железы. Задача в этих случаях состоит в том, чтобы исправить косметический дефицит.
Раковые поражения молочной железы в РФ занимают 2 место среди всех онкологических заболеваний после рака кожи. Отмечается постоянная тенденция к росту. Ежегодно регистрируется более 50 тыс. новых случаев, но в то же время отмечается рост продолжительности жизни после различных видов хирургических процедур.
Операция незаменима при лечении злокачественных опухолей молочной железы. В большинстве случаев можно обойтись без радикального удаления груди, провести хирургическую процедуру щадящими методами в виде частичной резекции и сохранить грудь.