Синдром Дауна – хромосомное нарушение, вызванное трисомией 21-й пары. При современных диагностических технологиях оценка риска генетического нарушения возможна до зачатия. Применяемые методы и средства позволяют обнаружить внутриутробные аномалии – в 1-м триместре, на начальной стадии развития эмбриона.
Что такое трисомия?
Нарушение провоцирует ошибочное деление отцовских и материнских генов при слиянии сперматозоида с яйцеклеткой. Полный набор хромосом содержит 23 пары. В норме они делятся пополам. При трисомии образуется 24-я неразделенная хромосома.
Патологическое нарушение считается не наследственно обусловленным, а возникающим спонтанным образом. У женщин с хромосомными расстройствами вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна возрастает на 50%.
Риск трисомии 21 в 1-м триместре оценивают специальными диагностическими методами. Наблюдается явная корреляция с возрастом родителей. Чем они старше, тем выше вероятность генетического нарушения. Существует несколько разновидностей синдрома Дауна.
Трисомия 21 – самое распространенное генетическое нарушение. Согласно собранной статистике, такое расстройство хромосомного деления обнаруживается в пропорции 1:800 от общего числа новорожденных. Этническая, географическая либо другая зависимость не установлена.
Классификация
Различают полную трисомию 21, частичную и транслокационную. При первой дополнительная хромосома присутствует во всех клетках. Частичная или мозаичная форма генетического нарушения характеризуется наличием лишнего элемента в некоторых цитологических единицах.
Такая разновидность предположительно обусловлена дефектом клеточного деления после образования зиготы. Робертсоновской транслокации свойственно смещение 21-й хромосомы в сторону соседней пары. Это самая редкая форма синдрома Дауна. Нарушение возникает в момент зачатия или при образовании зиготы.
Этиология и факторы риска
Точные причины расстройства хромосомного деления не выяснены. Патогенетический механизм синдрома Дауна заключается в количественной аутосомной мутации. Заболевание обусловлено нерасхождением парных хромосом при овогенезе или сперматогенезе.
Не установлена связь трисомии 21 с образом жизни, этнической принадлежностью или регионом проживания родителей. Исследователи называют основной причиной возникновения синдрома Дауна генетическую случайность, вероятность которой повышается с возрастом матери.
Такую ситуацию объясняют ослаблением контроля клеточного деления. У женщин в возрасте до 25 лет риск родить ребенка с трисомией 21 оценивается, как 1:1400, к 35 годам он возрастает до 1:400, к 40 – до 1:100. По достижении 45 лет вероятность синдрома Дауна у ребенка составляет 1:35.
Характерная симптоматика
Вынашивание ребенка с таким хромосомным дефектом сопряжено с опасностью самопроизвольного прерывания беременности. Риск выкидыша оценивается в 30% на сроке гестации 6-8 недель.
У родившихся с трисомией 21 детей наблюдается недоношенность в сочетании с гипоплазией умеренной выраженности. Масса тела новорожденного с синдромом Дауна на 8-10% ниже нормы.
Невзирая на различие в цитогенетических вариантах хромосомной аномалии, для ребенка характерны типичные внешние признаки, заметные при первом осмотре неонатологом. К таким симптомам относятся черепно-лицевые дизморфические признаки.
Наблюдается большое количество внешних проявлений трисомии 21.
Типичные симптомы разделены на следующие категории:
- Нарушения роста и развития. При взрослении ребенка с синдромом Дауна постепенно проявляется интеллектуальное и физическое отставание. Наблюдается психомоторная заторможенность, гипотензивные эффекты, признаки аутистического поведения.
- Визуальные проявления. Дети с трисомией 21 обладают лицом плоского профиля, расширенной переносицей. Характерна микроцефалия – непропорционально маленькая голова по отношению к телу. Глазные разрезы содержат эпикантальные складки. Характерны снижение мускульного тонуса, деформация грудной клетки.
- Кардиологическая симптоматика. Выраженность определяет глубина сердечных аномалий. Детям с синдромом Дауна свойственны одышка, избыточное потоотделение, брадикардические эффекты.
- Гастроэнтерологические признаки. У большинства детей с хромосомным дефектом наблюдается кишечная непроходимость. Диагностируют стеноз или атрезию 12-перстного отдела. Для такого функционального нарушения характерна рвота желчью.
Риск трисомии 21 в 1-м триместре часто диагностируют наряду с прогнозами развития у новорожденного системных патологий – глаукомы, эпилепсии, ожирения. При синдроме Дауна типична хроническая угревая сыпь, экзема, фолликулит. Такие дети чаще болеют ОРВИ, пневмонией.
Расшифровка анализов
Биохимический скрининг – самый простой, безопасный и доступный способ ранней диагностики хромосомных нарушений. Расшифровка анализов позволяет посредством определения специфических маркеров установить наличие аномалий развития эмбриона.
Биохимический скрининг I триместра направлен на обнаружение в крови беременной концентрации 2-х плацентарных белковых веществ – PAPP-A и свободной субъединицы хорионического гонадотропина. Такой анализ называют двойным тестом.
Изменения нормального уровня этих веществ в сравнении с эталонными значениями свидетельствуют о повышенном риске у вынашиваемого ребенка аномалий внутриутробного развития.
Для максимальной точности диагностики важна информация о сроке беременности и факторах, необходимых для правильного расчета показателей. Референсные значения ассоциированного с гестацией плазменного протеина А-типа и свободной бета субъединицы ХГЧ приведены в таблице.
| Неделя беременности | РАРР-А, ММЕ/мл | Бета-ХГЧ, нг/мл |
| 8-9 | 0,17-0,54 | 23,65-162,5 |
| 9-10 | 0,32-2,42 | 23,58-193,13 |
| 10-11 | 0,46-3,73 | 17,4-130,38 |
| 11-12 | 0,79-4,76 | 13,43-128,5 |
Белковый высокомолекулярный гликопротеиновый фермент РАРР-А отвечает за формирование и полноценный рост плацентарной оболочки. Его содержание в плазменной фракции крови повышается по мере созревания зародыша.
При наличии у эмбриона хромосомной аномалии концентрация РАРР-А существенно снижается в период с 8-й по 14-ю неделю гестации. Резкое падение уровня высокомолекулярного протеина наблюдается при трисомии 21.
Хорионический гонадотропин – гормональное соединение, считающееся основным маркером состояния гестации. Его выработка начинается на 6-8 день после имплантации зародыша в маточную полость.
Хорионический гонадотропин оказывает всестороннее воздействие на женский организм, влияет на эмбриональное развитие, стимулирует эстрагеновый синтез клетками яичников. Физиологически активное соединение обеспечивает функции внешней зародышевой оболочки и плаценты.
ХГЧ синтезирует хорионическая ткань. Экспресс-тест на беременность базируется на фиксации β-субъединицы этого гормонального соединения. Она используется для уникального иммунометрического метода определения благоприятного протекания гестации.
Для надежности и полной достоверности результатов в биохимический скрининг I триместра добавляют 3-й компонент. Им служит альфа-фетопротеин (АФП). Соединение представляет собой гликопротеиновый белок молекулярной массой 69 000 углеводных единиц.
По структурному строению и физико-химическим свойствам АФП приближен к главному сывороточному белку – альбутамину. Полученные значения сопоставляют с установленной возрастной нормой. В организме эмбриона альфа-фетопротеин выполняет функции альбутамина – транспортировку питательных веществ.
В I триместре беременности содержание белкового соединения не должно превышать показатель в 15 ед./мл. Отклонение само по себе не указывает на развитие хромосомных нарушений.
Результаты интерпретируют и расшифровывают в комплексе с другими биохимическими показателями. Косвенно о риске синдрома Дауна сигнализирует сильно завышенная концентрация РАРР-А в сывороточной фракции крови в сочетании с чрезвычайно низким содержанием АФП.
Комплексный скрининг включает ультразвуковую оценку гемодинамических параметров венозного (аранциевого) канала зародыша. Синдромом Дауна обусловлены 80% случаев нарушения кровотока.
Нормативы ультразвуковой диагностики I скрининга
Риск трисомии дополнительно определяют по характерным эхо-признакам при проведении соответствующего аппаратного обследования. На дефект 21-й пары хромосом в 1-м триместре указывают отклонения в развитии воротникового участка эмбрионального тела.
При проведении ультразвукового скрининга изучают анатомическое строение формирующегося ребенка. Тщательной оценки требует толщина воротникового пространства, служащая основным маркером нарушений внутриутробного развития.
Генетически значимый параметр позволяет обнаружить хромосомные аномалии на ранних сроках, когда возможно искусственное прерывание беременности. Уделяют внимание строению черепа плода.
Костно-лицевые структуры при хромосомных мутациях первыми подвергаются деформационным изменениям. Синдром Дауна приводит к расширению воротникового пространства, что фиксирует ультразвуковая аппаратура.
Четко различимыми черепно-лицевые структуры становятся на 10-й недели гестации. На 3-м месяце развития плода ультразвуковая диагностика позволяет оценить размеры переносицы. В норме длина кости составляет 2-3 мм.
При проведении УЗ-скрининга оценивают и сравнивают с эталонными значениями размеры верхней челюсти, которая подвергается деформациям при хромосомных аномалиях.
Заметное отклонение величины конструкции в сторону уменьшения свидетельствует о трисомии. Аппаратное сканирование направлено на определение частоты сердечных сокращений эмбриона. Нормативы зависят от стадии развития плода.
Главным ультразвуковым показателем считается копчико-теменная величина в сочетании бипариетальным размером, характеризующим ширину черепа эмбриона. Установленные для этих параметров нормативы представлены в таблице.
| Неделя гестации | Копчиков-теменной размер, мм | Бипариетальная величина, мм |
| 10-я | 31-41 | 13-14 |
| 11-я | 42-49 | 14-21 |
| 12-я | 51-62 | 18-24 |
| 13-я | 63-74 | 20-28 |
| 14 | 63-89 | 23-31 |
На 11-й неделе при ультразвуковом сканировании четко распознается мочевой пузырь. Увеличение размерных параметров органа по сравнению с референсным значением косвенно указывает на возможные аномалии внутриутробного развития.
При синдроме Дауна УЗ-диагностика позволяет выявить следующие отклонения:
- утолщение воротниковой складки;
- изменение шейной прозрачности, вызванное избыточным накоплением жидкости в полости;
- гигрому у основания черепа;
- отсутствие носовой перегородки на 12-й неделе вынашивания плода;
- массу эмбриона на 8-10% меньше установленных нормативов.
Такие аномалии развития косвенно указывают на вероятность хромосомных нарушений. Для получения точных результатов ультразвукового скрининга измерения выполняют трижды подряд.
Что такое риск и как он рассчитывается?
Вероятность синдрома Дауна вычисляет специальная компьютерная программа. В нее вносят результаты биохимических анализов на содержание хорионического гонадотропина, эстрадиола, РАРР-А.
Такие показатели измеряют в особых единицах МоМ, показывающих степень отклонений от установленных нормативов. Это кратное медианы, с помощью которого рассчитывают риск трисомии нелинейно.
Используют только лицензированное программное обеспечение, предназначенное для пренатального скрининга.
При вычислениях учитывают поправки, зависящие от следующих факторов:
- срока гестации;
- возраста женщины;
- массы тела;
- многоплодной беременности;
- наличия хронических системных патологий;
- наследственности;
- курения;
- экологической обстановки в регионе проживания;
- рациона питания;
- принимаемых лекарственных препаратов.
Для расчета риска трисомии 21 все эти данные вводят в интерпретирующую компьютерную программу. В результате обсчета получают скорректированную МоМ. Такую единицу используют непосредственно для вычисления риска.
Анализы необходимо сдавать в той лаборатории, которая занимается определением вероятности синдрома Дауна у ребенка. Программное обеспечение настраивают под конкретные аналитические технологии и применяемые реактивы.
Нельзя рассчитывать риск трисомии с использованием результатов анализов, полученных в другом диагностическом центре или лаборатории. Наиболее точные данные о вероятности синдрома Дауна обеспечивает добавление в программу ультразвукового скрининга, проведенного на 10-13 неделе.
Базовый и индивидуальный риск
Определение вероятности у ребенка синдрома Дауна представляет собой совокупность диагностических мероприятий и медицинских процедур, направленных на выявление предрасполагающих факторов хромосомной аномалии.
Риск трисомии 21 в 1-м триместре или на более позднем сроке беременности подразделяют на базовый (исходный) и индивидуальный. Первый определяют на основании стадии развития эмбриона, возраста женщины, общего популяционного распределения.
Индивидуальный риск рассчитывают путем умножения исходной вероятности хромосомной аномалии на величину соотношения результатов различных скрининговых тестов.
Для конкретного биохимического или ультразвукового маркера величина равна соотношению распространенности показателя у детей с синдромом Дауна к числу здоровых новорожденных с аналогичными результатами пренатальных тестов. Значение выражается в процентах.
Дополнительные методики обследования беременной
При повышенном риске хромосомного нарушения проводят высокоточную диагностику. Современные методики и технологии позволяют с достоверностью 100% определить наличие или отсутствие генетической патологии.
Опасность инвазивного диагностического вмешательства при беременности не превышает 1,5%. Выполняют амниоцентез, представляющий собой забор контрольного образца околоплодной жидкости для дальнейшего изучения лабораторными методами.
Оптимальное время проведения процедуры – 16-20 неделя. Забор околоплодной жидкости выполняют специальным пункционным адаптером. Еще один высокоточный метод диагностики хромосомных аномалий – биопсия хориона.
Лабораторное изучение образца эмбриональной ткани позволяет с максимальной достоверностью выявить трисомию. Тестовую пробу получают способом пункции матки, доступ к которой получают через брюшную стенку или вагинальную полость.
Хорионическая ткань имеет аналогичную эмбриональному телу генетическую структуру. Инвазивную манипуляцию выполняют специальными биопсионными щипцами либо катетером для аспирации.
Выбор способа доступа и применяемого инструмента определяют индивидуальные особенности расположения целевых тканей в маточном пространстве. Достаточный для генетического анализа объем хориона – 10-15 мг.
Такая биопсия позволяет выявить на ранней стадии хромосомные нарушения, определить пол ребенка и параметры внутриутробного развития. Забор контрольного образца хорионической ткани проводят с период с 7-й по 16-ю неделю гестации.
Высокоинформативной дополнительной методикой обследования считается генетический тест пуповинной крови, называемый кордоцентезом.
Инвазивная процедура запрещена при:
- выраженной угрозе выкидыша;
- кровянистых выделениях из вагинальной полости;
- острой стадии инфекционного или воспалительного процесса;
- крупных узелковых образованиях в зоне предполагаемой диагностической манипуляции;
- нарушенных реологических свойствах крови беременной;
- цервикально-истмической недостаточности.
Забор пуповинного биологического материала проводят под ультразвуковым контролем одно- или двухигольным инструментом. Кордоцентез эффективен для определения полного кариотипа эмбриона.
Как подтвердить или опровергнуть результаты скрининга?
При недостаточной информативности биохимических маркеров и результатов ультразвукового обследования приведенные выше методы позволяют с абсолютной установить отсутствие либо наличие хромосомной мутации.
Если остаются сомнения, можно пройти диагностику на трисомию 21 в другой клинике. Для подтверждения или опровержения первоначальных результатов придется заново сдавать все анализы и делать УЗ-скрининг. Обычно риск хромосомной мутации в 1-м триместре рассчитывают правильно. В повторной диагностике необходимости нет.
Видео о рисках синдрома Дауна
Синдром Дауна. Трисомия 21. УЗИ: