Перелом шейки бедра в пожилом возрасте. Симптомы вколоченного, субкапитального, закрытого, операция, реабилитация, лечение

Как показывают медицинские исследования, в пожилом возрасте резко увеличивается риск остеопороза, при котором снижается плотность костей, и они становятся ломкими. Это служит одним из главных факторов увеличения числа переломов, среди которых повреждение шейки бедра является одной из самых серьезных травм.

Около четверти пострадавших умирают в течение последующих 6 месяцев. Вынужденная длительная иммобилизация может привести к обострению других соматических заболеваний, а также к психическим нарушениям.

Что такое шейка бедра и где находится?

Шейка бедра, перелом в пожилом возрасте которой очень опасен, находится в тазобедренном суставе. Он является самым крупным шарнирным сочленением в костной системе. Этот сустав играет важную роль в поддержании стабильности тела при передвижении, а бедренная кость – самая крупная трубчатая кость у человека. Она также служит связующим звеном между ногами и туловищем.

В ее верхнем отделе находится суставная головка округлой формы, основными составными элементами которой являются головка, большой и малый вертел. Шаровидная поверхность позволяет производить вращательные движения.

Шейка бедренной кости расположена между вертелом и головкой, то есть непосредственно в суставной полости. Связки, прикрепляющиеся к головке бедра, ограничивают излишнюю ротацию конечности.

Статистика переломов в пожилом возрасте

Основная причина переломов шейки бедра у пожилых – остеопороз – находится на 4 месте по распространенности среди неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых патологий, онкологии и сахарного диабета. В 1990 г. в мире зарегистрировано более 1 млн. случаев такой травмы, а к 2050 г. ожидается, что этот показатель достигнет 4,5 млн.

По статистике, в России происходит 1 перелом шейки бедра каждые 5 минут, а 30% населения находятся в группе повышенного риска по получению данного повреждения. Практически каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет имеют остеопороз в той или иной степени.

Виды переломов шейки бедра

Переломы шейки бедра классифицируют следующим образом:

• по характеру повреждения окружающих мягких тканей – открытый и закрытый;
• по механизму травмы – прямой (удар или падение) и непрямой (при резком вращении на неподвижной стопе);
• по месту повреждения – в области шейки, головки, большого вертела; медиальные переломы – по плоскости, лежащей выше прикрепления капсулы сустава к бедру (внутрисуставный), вертельные – перелом ниже этой плоскости (внесуставный или боковой);
• по смещению костей – со смещением и без него. При их полной дислокации происходит нарушение кровоснабжения и высока вероятность развития некроза головки.

Супкапитальный перелом

Плоскость субкапитального перелома располагается в непосредственной близи к головке бедренной кости. В таких случаях прогноз часто является очень неблагоприятным в плане сращения кости, так как при этом сильно нарушается кровоснабжение и может начаться некроз.

Лучше всего срастаются переломы, плоскость которых проходит возле головки бедренной кости. Если травмирование произошло у основания шейки или непосредственно через нее в средней части, шансы на благополучный исход снижаются.

Другим важным прогностическим фактором служит угол наклона линии перелома. Чем ближе он к 90° (к вертикальной плоскости), тем выше вероятность значительного смещения костей и их плохого сращивания.

Такие переломы чаще всего наблюдаются у пожилых пациентов при падении на поврежденную ногу. Их лечение производится хирургическим способом, с помощью остеосинтеза или протезирования.

Чрезвертельный перелом со смещением

Переломы в вертельной области являются внесуставными, поэтому при таких повреждениях снижается опасность некроза головки бедренной кости. Общепризнанным вариантом лечения считается хирургический.

В общей структуре переломов чрезвертельные повреждения составляют около 1/3 случаев. Различают несколько их разновидностей: простые, многооскольчатые, подвертельные (ниже вертела), межвертельные (между большим и малым вертелом), чрезподвертельные (когда перелом проходит через вертелы и ниже их).

Вколоченный перелом

Вколоченный перелом (компрессионный) – это случай травмирования, при котором один из костных обломков внедряется в другой. Данный вид повреждения в большинстве случаев характеризуется хорошим прогнозом. Чаще всего такие переломы встречаются у людей среднего возраста при падении на отведенную в сторону ногу.

Пациенты при этом могут продолжать ходить, ощущая боль в тазобедренном или коленном суставе. Лечение направлено в основном на профилактику расхождения костных отломков. На ногу накладывают шину с вытяжением при помощи груза массой 2-3 кг.

Через 2-3 месяца разрешается перемещаться при помощи костылей, не опираясь на больную ногу. Увеличение нагрузки на конечность возможно через 5-6 месяцев.

Открытый перелом

Открытый перелом шейки бедра является одним из самых опасных, так как при этом происходят следующие процессы:

1. Нарушение кровоснабжения кости.
2. Увеличение риска инфицирования открытой раны, несращения костей.
3. Нарушение функции конечности.
4. Увеличение срока реабилитации больного.
5. Образование ложного сустава (псевдоартроза) на несвойственном месте из-за длительного сращения костей (характерно для 40% пациентов).

Шейка бедра, перелом в пожилом возрасте которой в открытой форме – это очень тяжелое состояние, у 82% пациентов травмируется в составе множественного повреждения скелета, например, после автомобильной аварии.

Возможно также развитие вторично-открытых переломов, когда разрыв мягких тканей и кожи происходит в результате воздействия острых концов костей и отломков при закрытом переломе или при омертвлении, возникающем из-за нарушенного кровообращения и инфицирования.

Закрытый перелом

При закрытом переломе целостность кожи и мышц остается сохранной. Могут наблюдаться лишь мелкие порезы и ссадины. У пожилых людей чаще всего фиксируется именно такой вид перелома шейки бедра при падении.

При этом нет потери крови, как в предыдущем случае, так как открытая рана отсутствует. Принцип оказания первой помощи такой же, за исключением наложения повязки.

Однако это еще не говорит о том, что у пострадавшего отсутствуют внутренние кровотечения. Поэтому пациенту также рекомендуется прикладывать лед к ноге, чтобы уменьшить боль и отек тканей.

Симптомы перелома шейки бедра

Признаками перелома шейки бедра служат следующие:

• боль в паховой области, которая ослабевает в состоянии покоя и усиливается при движении, а также при постукивании по пятке поврежденной ноги;
• относительное укорочение сломанной конечности из-за смещения костей на 2-4 см и сокращения ягодичных мышц, подтягивающих ногу к тазу;
• отек в месте повреждения, гематомы или открытые кровотечения;
• наружная ротация – визуально стопа поврежденной ноги выглядит более развернутой кнаружи, чем здоровая конечность, при этом больной не может самостоятельно нормализовать ее положение и оторвать пятку от кровати;
• при попытке поворота возникает хруст в суставе, поднять ногу пациент не может (за исключением компрессионного перелома), но сгибание и разгибание возможны.

Первая помощь при переломе

В любом случае, будь то открытый или закрытый перелом, пациенту необходимо обеспечить покой и вызвать врача. Не рекомендуется переносить больного на другое место до прибытия бригады скорой помощи, так как это вызовет еще большее травмирование.

Шейка бедра, перелом которой грозит серьезными осложнениями, может быть частично повреждена в результате сдавливающих нагрузок. Компрессионный перелом в пожилом возрасте опасен тем, что при мнимом относительном благополучии возникают следующие осложнения:

• образование открытого перелома из закрытого;
• внутреннее смещение отломанных частей кости;
• повреждение тканей и кровеносных сосудов костными осколками, внутренние кровотечения.

При оказании первой помощи пострадавшему необходимо руководствоваться следующими правилами:

• при открытых переломах в первую очередь нужно остановить кровотечение – наложить давящую повязку или жгут выше повреждения, прижать кровеносный сосуд;
• загрязненную открытую рану по возможности очистить стерильной салфеткой;
• выступающие обломки костей ни в коем случае нельзя самостоятельно вправлять;
• чтобы конечность была неподвижна во время транспортировки и внутренние ткани не получили еще больше повреждений, ногу фиксируют к шине (можно закрепить ее к здоровой ноге с помощью бинта и прокладки между конечностями в виде доски с мягким материалом, например, тканью или марлей, сложенной в несколько слоев);
• близ повреждения можно приложить холод (бутылку с холодной водой или лед) для остановки внутреннего или наружного кровотечения и уменьшения отечности.

Облегчение состояния пострадавшего

В тяжелых случаях пострадавший может потерять сознание от травматического шока. При появлении первых предвестников можно дать ему понюхать нашатырный спирт, но делать это следует осторожно, так как данное вещество может привести к спазму и остановке дыхания.

Если больной испытывает нестерпимую боль, то нужно принять обезболивающее. Человек при этом должен находиться в сознании, в противном случае он может задохнуться при попадании лекарства в дыхательные пути.

Диагностика

Диагностика производится на основании данных анамнеза (факт падения или другого вида травмы), внешних признаков, описанных выше, и рентгенографии поврежденной конечности в 2 проекциях. В некоторых случаях врач может назначить компьютерную томографию для уточнения клинической картины. Другие лабораторные и инструментальные исследования не являются информативными.

Если у пациента множественные травмы, то назначают консультации терапевта, нейрохирурга, уролога и других специалистов.

Лечение травмы у пожилых

Лечение перелома шейки бедра может проводиться двумя основными способами:

• Консервативным. Больному накладывают гипсовую повязку, показан покой в течение 7-8 месяцев. Эффективность данного способа лечения невысока, и оно часто приводит к осложнениям, появлению пролежней, атрофии мышц. У пожилых пациентов синтез костной ткани происходит медленнее, чем в молодом возрасте, поэтому наилучшим вариантом является операция. Длительный постельный режим также приводит к ухудшению самочувствия больных и возникновению других заболеваний (например, пневмонии, тромбоэмболических осложнений). Неудовлетворительные результаты в этом случае наблюдаются у 40-70% пожилых больных.
• Хирургическим – протезирование шейки и головки сустава или остеосинтез (скрепление фрагментов и поврежденных костей с помощью штифтов, проволоки, винтов, пластин). Последний вид оперативного вмешательства чаще назначают молодым пациентам, у которых костная ткань более плотная. В качестве осложнений могут быть гнойно-некротические процессы, формирование рубцов, металлоз (токсическое воздействие металла протеза на организм пациента).

При переломе шейки бедра больной может получить инвалидность второй группы, если он не способен обслуживать себя самостоятельно. При улучшении состояния эту группу могут поменять на третью.

Консервативная терапия

При консервативном лечении применяются следующие группы препаратов:

• ненаркотические анальгетики для снижения болевого синдрома;
• мочегонные средства для снятия отечности тканей;
• лекарства, ускоряющие минерализацию костей;
• хондропротекторы для регенерации костной и хрящевой ткани в составе комплексной терапии;
• средства для профилактики тромбоэмболических осложнений (эноксапарин или фондапаринукс натрия, Ривароксабан и другие).

При сильных болях в первые дни могут проводиться новокаиновые блокады, показанием для которых являются шоковое состояние и падение артериального давления. Естественное срастание костей может длиться до 12 месяцев.

Обезболивающие препараты

Основные препараты, применяющиеся для снятия боли при переломе шейки бедра, указаны в таблице ниже.

Название	Активное вещество	Дозировка, мг/сутки	Средняя цена, руб.
Кеторолак, таблетки, раствор для в/м и в/в введения	Кеторолак	10-40	100
Диклофенак, таблетки	Диклофенак	25-50, 2-3 раза	50
Ибупрофен, таблетки	Ибупрофен	200-800 мг, 3-4 раза	100

В первые сутки препараты вводят в виде инъекций, а позднее назначают таблетки для перорального приема.

Мочегонные средства

Мочегонные средства, назначаемые пожилым пациентам при травме, описаны в таблице ниже.

Название	Активное вещество	Дозировка, мг/сутки	Средняя цена, руб.
Фуросемид, таблетки, раствор для в/м и в/в введения	Фуросемид	20-80	20
Маннитол, раствор для инфузий	Маннитол	1-1,5 г/кг	880 (400 мл)
Лотонел, таблетки	Торасемид	10-20	500

Лекарства для восстановления костной и хрящевой ткани

Наилучшими препаратами для восстановления поврежденной костной и хрящевой ткани в тазобедренном суставе являются следующие:

Название	Действующее вещество	Дозировка	Средняя цена, руб.
Остеогенон, таблетки	Оссеин-гидроксиапатитное соединение	По 1-4 таблетке 2 раза в день	600
Остеокеа, таблетки или раствор для приема внутрь	Карбонат кальция, колекальциферол, гидроксид магния	По 1 таблетке 2 раза в день	400
Дона, порошок или таблетки	Глюкозамин	По 1 таблетке 2 раза в день или по 1 пакетику 1 раз в день. Длительность лечения 4-6 недель	1400
Алфлутоп, раствор для инъекций	Биоактивные концентраты из рыбы	По 1-2 мл раз в день, от 5 до 20 инъекций	1650

Хирургия

Шейка бедра, перелом в пожилом возрасте которой часто происходит на фоне остеопороза, успешно сращивается при проведении эндопортезирования у 98-100% пациентов. Однако у таких больных часто бывают другие патологии, при которых хирургическое вмешательство противопоказано.

К ним относятся:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• сахарный диабет;
• нарушение функции печени и почек.

После протезирования реабилитация происходит гораздо быстрее, чем при консервативном лечении. Уже через 2-3 суток пациент может начать самостоятельно передвигаться.

Подготовка к операции

Перед операцией проводится стандартный комплекс исследований:

• общий анализ крови и мочи;
• анализ кала на наличие яиц гельминтов;
• биохимический анализ крови для определения уровня глюкозы, параметров свертываемости и других критериев;
• определение группы крови и резус-фактора.

Хирургическое вмешательство должно осуществляться в первые часы после травмы. Увеличение срока до 2 суток и более снижает вероятность благоприятного исхода заболевания.

В послеоперационном периоде больным проводятся дополнительные обследования:

• анализ крови на ВИЧ и другие инфекции;
• рентгенография грудной клетки, позвоночника, головы, других конечностей (или компьютерная томография);
• УЗИ органов брюшной полости.

В чем заключается оперативное вмешательство?

Оперативное вмешательство по эндопротезированию проводится следующим образом:

1. Анестезия в виде общего наркоза или спинальная (обезболивающий препарат вводится при помощи укола в спинномозговой канал). Пациент на операционном столе лежит на боку.
2. Обработка операционного поля антисептическими средствами.
3. Иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции (размер разреза составляет порядка 10-15 см) при одновременном коагулировании кровоточащих сосудов.
4. Вскрытие сустава, обнажение головки бедра, выведение ее в рану.
5. Резекция шейки и головки сустава, разработка канала бедренной кости и вертлюжной впадины.
6. Установка протеза и его закрепление.
7. Сопоставление поверхностей сустава.
8. Ушивание хирургической раны, установка дренажа, наложение повязки.

Общая длительность операции составляет порядка 1 ч.

Реабилитация в пожилом возрасте

В зависимости от тяжести состояния больного после операции назначают строгий постельный, постельный или полупостельный режимы. В общем случае специальная диета не нужна, питание производится в соответствии с рекомендациями для стола №15 по Певзнеру. При наличии других соматических заболеваний вводятся соответствующие ограничения.

Начало активных движений зависит от характера перелома и течения восстановительных процессов. Во всех случаях необходимо стремиться к наиболее раннему введению упражнений. Это способствует снижению вероятности появления пролежней и других осложнений.

Ранний период

В послеоперационном периоде пациенту назначают антибактериальные средства (Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Цефазолин и другие) для профилактики инфицирования и нагноения хирургической раны.

Уже с первых часов после хирургического вмешательства рекомендуется делать дыхательную гимнастику следующими способами:

• надувание резиновых шаров с разной степенью жесткости;
• форсированное выдыхание воздуха через трубки различного поперечного сечения;
• вдохи-выдохи с мешочком массой около 2 кг (внутрь помещают песок), который кладут на живот;
• использование специальных дыхательных тренажеров для тренировки мускулатуры (продаются в магазинах медицинской техники).

Можно также самостоятельно проводить упражнения без вышеуказанных предметов, лежа в постели:

• вдохнуть одновременно через нос и губы, свернутые в трубочку, на выдохе протянуть звук «и»;
• сочетание вдоха и выдоха с поворотами головы в разную сторону;
• вдыхание через нос так, чтобы грудная клетка максимально наполнилась воздухом, выдох через рот;
• сочетание вдоха и выдоха с поднятием обеих рук, сжатых в кулаки.

Все упражнения нужно делать медленно, по 5 заходов. Постепенно продолжительность гимнастики необходимо увеличивать.

Впоследствии необходимо сочетать дыхательную гимнастику с движениями здоровой ноги, прорабатывать ее пальцы, напрягать ягодичные мышцы, имитировать ходьбу (одной ногой), сгибать в колене, подтягиваться на раме Балканского, которая используется для вытяжения переломов.

Поздний и отдаленный периоды

Шейка бедра, перелом в пожилом возрасте которой часто приводит к инвалидизации, подвергается периодическому рентгенологическому контролю – через 6, 12 и 36 недель после операции.

Пациенту начинают постепенно выполнять вертикализацию – сначала сажают на кровати, затем переводят на ходунки. При этом пожилому человеку необходимо помогать, поддерживая туловище сзади. Делать это нужно осторожно, так как могут возникнуть головокружение и резкая боль.

Упражнения, выполняемые на ходунках, заключаются в следующем:

• перенос массы тела с одной ноги на другую (они должны быть расставлены на ширине плеч);
• поочередное распределение нагрузки на руки и на ноги;
• выполнение шагов на месте;
• ходьба приставным шагом.

При улучшении самочувствия и восстановлении двигательной активности пациента переводят на костыли, перемещаться на которых сначала надо так, чтобы не было нагрузки на больную ногу.

Из физиопроцедур назначают следующие виды лечения (по 5-10 сеансов):

• массаж спины, поясничной зоны и здоровой ноги;
• магнитотерапия;
• криотерапия (лечение холодом);
• лазеротерапия.

Уход в домашних условиях

Основные принципы ухода за пожилым человеком, перенесшим перелом шейки бедра, заключаются в следующем:

• использование противопролежневых матрацев и подушек, стула-туалета, ходунков и других приспособлений для реабилитации;
• для пациентов, которым показан постельный режим – применение кроватей с поднимающейся спинкой и рамой Балканского;
• соблюдение питьевого режима (возле кровати больного всегда должно быть питье на расстоянии вытянутой руки); это способствует профилактике запоров и других осложнений малоподвижного состояния;
• регулярная замена постельного, нательного белья и памперсов (в противном случае может возникнуть инфицирование мягких тканей из-за постоянного контакта с мочой и калом);
• соблюдение диеты с повышенным количеством овощей и фруктов (при отсутствии противопоказаний) для улучшения моторики кишечника;
• использование микроклизм при отсутствии стула в течение 2 и более дней;
• обеспечение максимальной двигательной активности пациенту в соответствии с рекомендациями, изложенными выше.

Психотерапия

Как показывают медицинские исследования, более чем у 80% пациентов пожилого возраста после перелома шейки бедра возникают различные психические отклонения:

• состояние спутанности (невозможность быстрого, ясного мышления и речи), снижение когнитивных способностей;
• депрессия;
• делирий;
• нарушения памяти, дезориентация во времени;
• повышенная тревожность;
• ухудшение сна, инверсия сна и бодрствования.

Их формированию способствуют не только тяжелая травма и стресс, но и сопутствующие соматические заболевания, а также органические поражения мозга, распространенные у лиц старше 75 лет.

У больных могут появляться иллюзии и галлюцинации, искажается восприятие окружающей действительности. Таким пациентам назначают антидепрессанты (Пирлиндол, Азафен, Ципрамил и другие), транквилизаторы для устранения тревожности и восстановления сна (Феназепам, Фензитат, Реладорм).

Осложнения и прогноз

В качестве осложнений у пациентов могут возникнуть следующие негативные явления:

• Инфицирование раны.
• Несращение костей.
• Отторжение протеза после операции.
• Невправляемый травматический вывих, невозможность самостоятельного перемещения.
• Ухудшения, связанные с малоподвижным состоянием:

1. пневмония (застойная форма);
2. образование тромбов в кровеносных сосудах;
3. пролежни;
4. дисплазия тазобедренного сустава (нарушение его правильного формирования, что может привести к подвывиху).

Летальность среди больных пожилого возраста достигает 40% при консервативных способах лечения. Однако если ранее такой диагноз практически приравнивался к приговору, то теперь современные методы протезирования могут продлить жизнь после травмы.

Перелом шейки бедра – опасное состояние в пожилом возрасте, которое часто приводит к летальному исходу и является одной из наиболее распространенных причин инвалидности в старости. При успешном эндопротезировании и отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз для больных благоприятный. Без проведения хирургического вмешательства возрастает риск возможных осложнений.

Оформление статьи: Владимир Великий

Видео о переломе шейки бедра

Малышева расскажет о переломе шейки бедра:

https://www.youtube.com/watch?v=EoKbKvNmJF4