На начальном этапе диагностирования патологий сердечной мышцы врачу необходимо провести перкуссию области по месту расположения сердца. Подобная методика позволяет определить уровень звуковых колебаний органа путем улавливания их руками.
По характеру звука и прощупываемой ширине образованного артериями сосудистого пучка судят о наличии и особенностях заболевания. Ведь толчки сердца – это результат кровоснабжения органа по артериям. В норме границы сочленения не должны превышать 5-6 см.
Краткое описание
Сердце человека является безвоздушным внутренним органом, окруженным легочной тканью, плотно насыщенной воздухом. В результате перкуссии (простукивания) органа, расположенного в безвоздушном пространстве, врачу слышен тупой по тембру звук.
Оценив характер звучания (тупости), можно определить физические свойства и границы сердечной мышцы, расположенной под перкутируемым участком. Кроме того, параметры колебания звука (перкуторного) позволяют судить о плотности колеблющихся тканей.
В связи с тем, что периферия органа частично покрыта тканью легких, тупая тональность звука во время перкуссии неоднородна и может быть двух видов.
| Название тупости |
Краткое описание |
| Относительная (справа, сверху, слева) | Глубина тупого звучания сердца отражает истинные его границы в области передней поверхности, прикрытой легкими. Выявление границ этого вида тупости – показатель истинных контуров сердца в проекции на грудину. |
| Абсолютная | Тупое звучание области, образованной полостью правого желудочка и неприкрытым легочной тканью участком, соответствует поверхностным характеристикам. Уровень тупости показывает состояние части органа, непосредственно прилегающей к плоскости грудной клетки. |
Сосудистым пучком называют место схождения нескольких венозных стволов – полой вены верхней и аортальной дуги справа, а также легочной артерии, расположенной слева. Сочленение расположено в зоне переднего средостения, по высоте занимает пространство между I межреберьем и III ребром.
По правой стороне пучок ограничен контуром верхней (полой) вены, снизу – восходящим участком аорты. Левую сторону обрамляет аорта, выходящая из II межреберья, проходящая за II ребром рядом с легочной артерией.
Верхушка сосудистого узла, увенчанного дугой аорты, достигает основания грудины. Именно узел схождения аорты с глубоко залегающей легочной артерией наиболее результативен для проведения перкуссии. Поэтому для определения реальной ширины (размеров) сосудистого пучка используют методику тихой перкуссии.
Изменение размеров у детей
Проведение пальпации (прощупывания) сердца позволяет констатировать расширение полости по причине увеличения размеров одной либо обеих сердечных камер.
Результатом становится расширенная проекция органа в зоне передней поверхности грудной клетки, которая и определяется ручным прощупыванием. Причина увеличенного сердца у ребенка или взрослого может быть связана не только с укрупнением объемов камер, но и с утолщением их стенок (гипертрофия).
Ширина сосудистого пучка вместе с параметрами сердца подвержены возрастным изменениям, что объясняется различными типами кровообращения у плода и родившегося ребенка. В норме на первом году жизни размеры органа относительно крупные за счет больших объемов предсердия и правого желудочка. При этом поперечник сердца больше его длинника.
Сразу после рождения орган новорожденного подвергается наиболее значительным трансформациям, что объясняется различными типами кровообращения у плода и родившегося ребенка. В утробе овальное отверстие перегородки между предсердиями и артериальным руслом, соединяющим протоку легочной артерии с аортой, остается открытым.
Подобное расположение исключает функционирование легких плода, вследствие чего кровь из правого желудочка поступает в пространство аорты через проток артерии. Поэтому нагрузка на камеру правого желудочка плода максимальная при почти одинаковой толщине стенок обоих желудочков.
Однако ширина легочного ствола больше, чем у аортального, эти особенности не меняются после рождения, а во время взросления происходит смыкание овального отверстия. Эффект полной облитерации отверстия вместе с разделением кровообращения на малый и большой круг достигается в течение 6-12 месяцев с момента рождения.
Сердце у новорожденных чаще расположено в горизонтальной плоскости, сосудистый пучок довольно широкий, но укороченный. На промежутке 2-3 года расположение органа меняется на косое, а после 5-6 летнего возраста положение сердца стремиться к вертикали.
Процесс выравнивания сердечной мышцы сопровождается постепенным удлинением грудной клетки и сосудистого пучка, опущением диафрагмы, что наиболее отчетливо видно при осмотре подростков.
При гиперплазии вилочковой железы область сосудистого пучка у ребенка может перекрываться ее гиперплазированным телом. Подобная аномалия мешает визуализации сплетения сосудов на рентгенограмме, вызывая затемнение либо сужение ретростернального пространства в боковой проекции.
Однако в процессе роста детей размеры вилочковой железы приходят в норму с постепенным увеличением ретростернального пространства. К 16 годам размеры и форма детского сердца и сосудистого пучка приближаются к взрослым параметрам.
Причины изменений границ сердца и размеров сосудов
Ширина сосудистого пучка в норме у вполне здорового ребенка не выходит за границы грудины, ее определяют методом перкуссии зоны расположения сердца.
Поэтому в процессе клинического обследования сердечно-сосудистой системы методами пальпации и простукивания оценивают степень выраженности сердечного толчка (слабый, умеренный, сильный). Конфигурацию сердечной мышцы вместе с шириной сосудистого пучка определяют для выявления причин различных патологий.
По характеру смещения граничных контуров детского сердца, вызванного патологическими причинами определенного вида, можно диагностировать тип заболевания.
| Тип смещения | О чем информирует аномалия |
| Правостороннее | Смещение, вызванное причинами кардиального и экстракардиального типа, свидетельствует о гипертрофических процессах в правых отделах сердца. Это может быть дефект перегородки между предсердиями (гипертрофия), признаки поражения перикарда (перикардит), врожденных пороков. Аномалия проявляет тяжелые легочные патологии хронического типа (пневмония), сужение легочной артерии, пневмоторакс, бронхиальную астму, может быть признаком коклюша. |
| Левостороннее | Причина смещения границы связана с гипертрофией левого желудочка или левосторонним экссудативным плевритом, развитием болезней инфекционной этиологии. Дефект трактуют, как признак недостаточности митрального клапана либо он указывает на увеличение правосторонних отделов сердца. |
| Вверх | Причина смещения вверх связана с гипертрофией или дилатацией желудочков, причем обоих. Проявления соответствуют стенозу и недостаточности митрального клапана. Также выпячивание вверх может быть признаком фиброэластоза, кардиомиопатии, кардита. |
| По всем сторонам | При тотальном расширении границ возможно высокое расположение диафрагмы, присутствие дилатации, затронувшей все камеры органа. Причиной всестороннего смещения может стать гипотиреоз или гипертиреоз, экссудативный плеврит. В случае тотального уменьшения границ, причина связана с низким стоянием диафрагмы, а также эффектом «капельного сердца». |
Ширина сосудистого пучка в норме не распространяется за пределы II межреберья. Если границы узла сердечных сосудов расширены, это признак аневризмы аорты, расширения легочной артерии, аортита. При широких контурах входящего устья аорты правая граничная линия сосудистого пучка сдвигается вправо. Если расширена нисходящая часть, левая граница сочленения смещается влево.
Однако при расширении кровеносного русла в месте аортальной дуги границы сосудистого пучка сдвигаются не только вправо и влево, но и вверх. Появление эффекта ложного расширения указывает на опухоль средостения, формирование зоба загрудинного типа, а также особого вида медиастинального новообразования (плеврит).
Алгоритм проведения перкуссии
Осмотр и пальпацию зоны расположения сердечной мышцы выполняет кардиолог или терапевт при первичном обращении пациента по поводу проблем с сердцем. В дополнение к информации, полученной в результате пальпации, приступают к перкуссии, как основному клиническому методу, позволяющему установить конфигурацию и положение сердца, а также границы сосудистого пучка.
По ходу перкуторного обследования врач путем простукивания пальцами выслушивает звуки, которые издает сердце. Чтобы улучшить качество звучания, на средний палец левой руки надевают специальную пластинку, названную плессиметром. Методика была изобретена австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером в конце XVIII в. и применяется до сих пор.
Как определяют ширину сосудистого пучка
Наиболее доступная для простукивания (перкуссии) часть соустья расположена ближе к плоскости грудной клетки, где аорта соединяется с руслом легочного артериального ствола.
В начале необходимо обозначить контуры правой и левой стороны сердечно-сосудистого соединения:
- Линия правого контура проходит по правой стороне грудной клетки – спускается от I к IV межреберью. На этом отрезке в его образовании участвует верхний венозный ствол (полый), но уже в области IV межреберья состав контура справа дополнен плоскостью правого предсердия. В итоге получают правую границу относительной тупости.
- Рубеж левостороннего контура тянется от I к V межреберью. В зоне I межреберья пучок представлен аортой, во II ее сменяет легочная артерия, в зоне III – это сообщающееся с предсердием устье (ушко). На отрезке IV и V межреберья в образовании пучка участвует камера левого желудочка.
Термином «талия сердца» обозначают место слияния двух контурных пределов – сосудистого и расположенного слева предсердия. В результате образуется аналог тупого угла, называемого атриовазальным углом. Из-за сложной конструкции трехкомпонентной конфигурации сосудистого пучка (вена, аорта, артерия) перкуторно определить его границы не так просто.
По причине глубокого залегания полой верхней вены используют метод тихой перкуссии. Методика заключается в простукивании предполагаемых контуров (сначала справа, затем слева) сосудистого узла, причем в области каждого межреберья, начиная со средней линии ключицы.
Ширина сосудистого пучка (в норме это 5-6 см) с ясной его границей по крайней левой стороне грудины соответствует здоровому состоянию органа. Если поперечник аортального сочленения увеличен, это признак атеросклероза либо аневризмы аорты. Перкуссия детей младшей возрастной категории требует от врача глубоких знаний анатомии и тщательного выполнения по причине небольших размеров детских органов и тонкости кожного покрова.
Начинают исследование от участка II межреберья, двигаясь пальцем-плессиметром к участку I межреберья. Палец, вооруженный плессиметром, должен располагаться вертикально, продвигаться параллельно линии предполагаемой границы сосудистого пучка.
Движение, вначале по правой стороне грудины с переходом к левому краю, продолжается до появления притупленного перкуторного звука, где ставится метка. Во время продвижения к наружной стороне грудины перкуторное звучание меняется, здесь ставят вторую метку. Измеренное между двумя метками расстояние будет шириной сосудистого пучка, измеряют его в сантиметрах.
Как проходит перкуссия
После обозначения граничных контуров сосудистого пучка приступают к перкуторному установлению истинных размеров и положения сердца. Перкуссию органа выполняют стоя, в тяжелых случаях больной может находиться в лежачем состоянии.
Детям с 4 летнего возраста перкуторную диагностику проводят по той же схеме, что и взрослым пациентам, причем только одним перкутирующим пальцем. Основные моменты обследования – обозначение рубежей тупого сердечного звучания (тупость относительного и абсолютного типа).
Параметры сердечной тупости относительного типа соответствуют топографическим контурам сердечной мышцы. Звучание сопровождается притупленным перкуторным тоном, поскольку орган прикрыт тканями легких. Границы сердца простукивают по наружной линии пальцем-плессиметром, он должен быть направлен в сторону наиболее ясно звучащего сердечного сигнала.
- Правая пограничная линия расположена в зоне IV межреберья, в норме контур выступает на 1-2 см наружу от правой крайней линии грудины.
- Левый граничный барьер в норме расположен внутри зоны V межреберья, выступая внутрь, не достигая левого края максимум на 2 см.
- Линию верхней границы фиксируют по ясному тону легочного звучания, в норме контур находится в III межреберье, венчает его легочная артерия.
Предел сердечной тупости абсолютного типа различают по тупому перкуторному тону, простукивая участок над передней стенкой сердца, которая не покрыта легочной тканью.
- Пограничную линию справа находят на участке IV межреберья при помощи пальца-плессиметра. Она представляется ограниченной левым краем грудины.
- Контур границы слева в норме не выходит за пределы левой грани относительной тупости. Приблизительно на 1,5 см не доходит до внешней черты слева.
- Линию верхней границы абсолютной тупости обнаруживают в IV межреберье. Соединение границ абсолютной тупости должно образовать подобие треугольника.
Ширина сосудистого пучка в норме определяется по отметкам, проставленным во время перкутирования узла, образованного слиянием легочной вены и артерии с руслом аорты, но и с учетом ясности легочного звука.
Если тупость смещена в правую сторону зоны II межреберья, предполагается расширение аорты (аневризма, гипертензия). Смещение тупого звука влево свидетельствует о проблемах с легочной артерией (пороки, слабость левого желудочка).
Для гарантии достоверности результатов перкутирования сердечной тупости относительного и абсолютного типа каждый этап исследования рекомендуется повторить не менее 2-3 раз. Для подтверждения правильности установления ширины сосудистого пучка диагностику также повторяют.
Распознание конфигурации
Контуры сердца определяют при помощи громкой перкуссии. При этом учитывают уже проставленные метки границ сердца справа, слева и сверху, дополняя информацию перкутированием других межреберий.
По правому боку обследуют II, III и V межреберное пространство, по левому – простукивают II и III межреберье, а также IV и VI. Процедуру выполняют пальцем-плессиметром, устанавливая его параллельно предполагаемой граничной линии. После соединения всех обозначенных точек сердечной тупости (относительной) можно судить о параметрах сердечной мышцы.
Нижнюю границу сердца представляют лишь условно по причине неоднозначности тупости – сердечный параметр сливается с печеночным.
Нижний контур органа представляется овалом, полученным в результате смыкания нижней окантовки правого контура с левым. В итоге перкуссии врач получает представление об окончательной конфигурации сердца в проекционном отображении на передней полости грудной клетки.
Длину и данные о поперечном размере сердца устанавливают в ходе органометрической диагностики:
- для получения размера длинника измеряют расстояние между правым сердечно-сосудистым углом и верхушкой;
- размер поперечника – это расстояния от средней линии тела до самой удаленной точки относительной тупости.
Норма длинника для среднестатистического человека равна 13-14, а поперечника – 12,5-13 сантиметрам. Более точные размеры получают по специальным формулам. В зависимости от конституции, размеры сердца могут быть уменьшенными (астеники), а также увеличенными (гиперстеники), а сам орган в этих случаях называют «висячим» либо «лежачим».
По результатам определения ширины и границ сосудистого пучка врач получает возможность обозначения контуров сердца. В норме у детей и взрослых пучок остается в границах грудины.
С целью оценки звуковых явлений работающего органа проводят аускультацию. Однако получение ценной информации о шумах и тонах сердца требует огромного опыта выслушивания, который обеспечивает высокую точность полученных данных.
Видео о перкуссии сердца
Перкуссия сердца: