Симптом Кохера при аппендиците. Что это, механизм возникновения

Важность своевременной диагностики острого аппендицита сложно переоценить. Игнорирование характерных признаков может спровоцировать перитонит и привести к летальному исходу. Один из признаков — симптом Кохера.

Классификация

Симптом Кохера-Волковича имеет важное значение для диагностики аппендицита. Воспаление червеобразного отростка слепой кишки может привести к нагноению, перитониту, сепсису и в тяжелом случае к летальному исходу. Название симптома было дано в честь хирурга Теодора Кохера, впервые описавшего такое проявление аппендицита. Сигнал относится к ранним проявлениям заболевания.

Симптом Кохера при аппендиците заключается в миграции болевых ощущений. Через 1-3 часа после появления болей человек отмечает, что они перемещаются в подвздошную область. Как правило, боль локализуется внизу, в правой части брюшной стенки.

Для облегчения состояния пациенты часто принимают такое положение: лежат на правом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Развитие симптома Кохера следует по определенным стадиям. В индивидуальных случаях некоторые из них могут отсутствовать.

Поверхностная

Первичный болевой синдром локализуется в эпигастральной области и характеризуется блуждающим характером боли по всей брюшной полости. Тупые или схваткообразные приступы в течение 2-3 ч усиливаются и перемещаются к месту локализации аппендикса.

В первые часы заболевания возможны рвотные позывы, обладающие рефлекторным характером. Чаще симптоматика заключается в ощущении волнообразной тошноты. В день заболевания часто отсутствует стул. Редко наблюдается нарушение мочеиспускания. Ухудшение состояния незначительное. Язык густо обложен, пульс может быть учащен, кожные покровы сохраняют обычный цвет.

Катаральная

На стадии развития катарального воспаления симптомы раздраженности брюшины не отмечаются. Процесс воспаления ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Наблюдается повышение температуры тела и увеличение количества лейкоцитов в анализе крови. При пальпации обнаруживается усиление болезненности подвздошной области.

Флегмозная

Симптом Кохера при аппендиците в стадии флегмозной отмечается интенсивными и постоянными болями. Это клиническая форма, характерная для поступления в хирургический стационар. Боли четко локализованы в правой подвздошной области и обладают пульсирующим характером. Часто сопровождаются чувством тошноты, при этом рвотные позывы не характерны.

При пальпации отмечается гиперестезия и защитное напряжение мышц, что свидетельствует о распространении воспаления по всем слоям червеобразного отростка.

Гангренозная

Внутристеночные венозные и артериальные тромбозы приводят к гангренозному аппендициту. Гангренозная стадия отличается началом некротических процессов в стенках аппендикса. Отмирание тканей сопровождается ослаблением болевых ощущений. При этом нарастает интоксикация из-за всасывания продуктов распада в системный кровоток. В результате отмечается ухудшение самочувствия, тахикардия, адинамия, побледнение кожных покровов.

Симптомы и признаки

Основной признак заключается в выраженном болевом синдроме. Боль обладает малой интенсивностью и исходно локализуется в эпигастрии, области непосредственно под мечевидным отростком. Впоследствии происходит перемещение болевых ощущений в правую подвздошную область.

Боль не выходит за пределы пораженного участка или органа, возникает без видимых причин и не снимается спазмолитическими препаратами. В большинстве случаев перемещение боли происходит в течение первых 4-6 ч заболевания. Однако в ряде случаев она может отсутствовать или затягиваться до 24 ч.

При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение передней брюшной стенки в правой части подвздошной области. Для облегчения состояния рекомендуется лечь на правый бок, подтянув согнутые в коленях ноги к животу.

Причины

Причин для возникновения симптома Кохера существует несколько. Воспаление может быть вызвано произошедшим закупориванием входа в червеобразный отросток прямой кишки из-за попадания инородного тела или каловых масс. Особенно часто встречается у маленьких детей. Проглоченные части игрушек приводят к механическому закрытию и раздражению аппендикса.

Основные причины:

Причиной воспаления отростка может выступать нарушение кровообращения из-за дисфункции регуляции нервной системы. Происходит спазм мускулатуры, сопровождающийся отечностью и появлением гематом. Отек усиливает внутрибрюшное давление и приводит к нарушению питания мышц. В связи с этим снижается устойчивость к вредоносной флоре, присутствующей в оболочке аппендикса.

Симптом Кохера может быть спровоцирован при аппендиците наличием врожденных аномалий расположения или морфологии червеобразного отростка.

Диагностика

Подтвердить наличие симптома поможет сбор анамнеза и пальпация брюшной полости. В 99 случаев из 100 смещение боли из околопупочной области в правый бок указывает на симптом Кохера.

Для того чтобы определить аппендицит, недостаточно знать только симптом Кохера.

Есть ряд других признаков, по которым можно поставить точный диагноз:

• Если пациент не может сесть из положения лежа на спине без посторонней помощи, то это называется симптомом Бейли.
• Боли усиливаются при наклоне пациента влево. Это тоже характерный признак, называемый симптомом Волковича. Состояние ухудшается в том случае, если пациент попытаться подвести правую ногу к животу.
• Симптомом Менделя проявляется тем, что при постукивании пальцами по передней части живота усиливаются боли в его правой подвздошной области. В 80% случаев он оказывается положительным.

Симптом Кохера при аппендиците определяется только на начальных стадиях заболевания. При дальнейшем развитии воспаления его не наблюдается.

Лабораторная диагностика включает:

• Общий анализ крови. В результатах будет наблюдаться повышение лейкоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и смещение баланса лейкоцитарной формулы. Появление незрелых форм лейкоцитов и повышение числа эозинофилов – характерные признаки симптома. Стоимость общего анализа крови составляет 150-400 руб.
• Общий анализ мочи. Характерных изменений в биохимическом анализе мочи не выявляется. Однако исследование необходимо для проведения дифференциальной диагностики схожих по внешним признакам других патологий брюшной полости. Анализ на базовый биохимический профиль стоит 800-1 тыс. 500 руб., общий анализ мочи обойдется в 200-400 руб.
• УЗИ. Применение методов ультразвуковой диагностики показывает высокую информативность. При помощи датчика на мониторе УЗИ-аппарата проводится визуализация состояния червеобразного отростка и наличие симптома кокарды. Информативность метода составляет 90%. УЗИ органов брюшной полости стоит 900-2 тыс. руб.
• КТ брюшной полости используется для сложных диагностических случаев и дифференциации атипичных форм заболевания. Информативность составляет 95%. Стоимость процедуры от 6 до 9 тыс. руб.
• Диагностическая лапароскопия – самый информативный метод диагностики. Он позволяет непосредственно осмотреть органы брюшной полости и провести лечение при обнаружении заболевания. Вводимая хирургическим путем в полость тела оптическая система позволяет оценить макроскопические признаки заболевания с минимальным вмешательством и последствием.

Стоимость лапароскопического исследования зависит от срока пребывания пациента в стационаре, осложняющих факторов и степени сложности операции. Средняя стоимость оперативного вмешательства варьируется от 1 тыс. 900 до 30 тыс. руб.

Методы лечения

Симптом Кохера при аппендиците, который может наблюдаться в 2 вариантах: «перемещения» боли, и вариант «остаточной» боли, при котором болезненность возникает сразу во всех участках живота, не стоит оставлять без внимания.

Терапия заключается в устранении воспалительного процесса, образовавшегося в червеобразном отростке. Медикаментозного лечения не существует, так же, как и народных рецептов.

Промедление с обращением к врачу и оказание самолечения усугубляют заболевание и приводят к ухудшению самочувствия. Нежелание обращения в лечебное учреждение способствует развитию гангренозного состояния и может привести к летальному исходу.

Остановить воспалительный процесс возможно только хирургическим путем. Различают классический хирургический метод и лапароскопическое исследование.

Лапароскопическая аппендэктомия

Это наиболее современный и универсальный метод. При подтверждении диагноза процедура позволяет с минимальной травматизацией провести удаление воспалившегося отростка. Операция по удалению аппендикса проводится лапароскопическим (малоинвазивным) методом под общим наркозом, что означает, что пациент крепко спит, не чувствует боли.

Ближе к началу операции пациенту подключают инфузию, через которую анестезиолог вводит седативные средства, чтобы уменьшить чувство беспокойства пациента. Раньше было принято выполнять эту операцию из открытого доступа (то есть через широкий разрез), что требовало вскрытия брюшной полости, однако от этого метода почти полностью отказались, и сегодня принято выполнять эту операцию с использованием лапароскопических (малоинвазивных) методик.

• В начале процедуры хирург делает 2-3 небольших разреза в брюшной полости, через которые вводятся хирургические инструменты.
• Лапароскоп с камерой на конце вставляется через разрез в пупочной области. Во время операции прооперированную область можно увидеть на мониторе в операционной.
• Чтобы облегчить доступ к области аппендикса, хирург надувает живот углекислым газом. Аппендикс вырезают и по окончании операции разрезы зашивают или заклеивают, затем пациента перевязывают.

Несмотря на преимущества лапароскопического метода, которые включают маленькие разрезы и, следовательно, оставляют меньше шрамов и меньшую боль после операции, а также более короткие сроки госпитализации и восстановления, операция подходит не для каждого случая или не для каждого пациента. Этот метод не подходит пациентам с ожирением, а также пациентам, которые ранее страдали инфекциями органов малого таза.

В некоторых случаях во время лапароскопической операции может потребоваться операция открытого доступа, что означает больший разрез. Решение о проведении удаления аппендикса открытым доступом принимается во время операции, в зависимости от соображений хирурга и реальной ситуации (например, если произошло массивное кровотечение или трудно добраться до аппендикса лапароскопическим способом).

Открытая аппендэктомия

В течение первых 24-48 ч после начала заболевания проводится операция по удалению аппендикса. Хирурги обычно выполняют операцию аппендэктомии под общим наркозом пациента. Во время открытой аппендэктомии хирург делает один разрез в нижней правой части живота. Эта процедура позволяет очистить брюшную полость при разрыве аппендикса.

Врач может выбрать операцию открытого удаления аппендикса, если он разорван и инфекция распространилась на другие органы. Это также предпочтительный вариант для людей, перенесших операцию на брюшной полости в прошлом.

Возможные последствия и осложнения

Несвоевременное обращение за экстренной помощью приводит к развитию осложнений.

Отсутствие медицинского вмешательства в течение 2-3 суток может вызвать:

• Перитонит – воспаление брюшины. Наличие местного перитонита в области аппендикса распространяется по брюшной полости во флегмонозной форме. В отсутствии лечения воспаление распространяется по остальным отделам брюшины и приобретает гнойную природу. Отсутствие лечения приводит к летальному исходу.
• Аппендикулярный инфильтрат – образование спаек петель тонкого кишечника с брюшной стенкой вокруг аппендикса. Защитный механизм образования инфильтрата заключается в ограничении острого воспаления аппендикса от других органов.
• Аппендикулярный абсцесс – формирование отграниченного гнойника после разрыва аппендикса. Часто является последствием появления инфильтрата.
• Абсцесс брюшной полости – появление отграниченных внутрибрюшинных гнойников на фоне развивающегося перитонита.
• Флегмона брюшной стенки – разлитие гнойного воспаления тканей из-за близкого расположения аппендикса к брюшной стенке.
• Пилефлебит – крайне тяжелое осложнение в виде септического тромбофлебита верхне брыжеечной и воротной вен брюшины. Гнойное воспаление распространяется от аппендикулярных сосудов по всему организму.
• Сепсис – заражение крови вредоносной микрофлорой или продуктами их жизнедеятельности.

Симптом Кохера – отличный диагностический симптом для раннего обнаружения аппендицита. Характерное смещение интенсивных болей из эпигастральной области в правое подвздошное пространство развивается в первые часы заболевания. Отсутствие улучшения состояния после принятия спазмолитических препаратов указывает на развитие симптома. Такой признак позволяет на ранних стадиях провести дифференциальную диагностику и устранить воспалительный процесс с минимальными последствиями.

Видео о симптоме Кохера

Про симптом Кохера:

https://www.youtube.com/watch?v=F7TAzE8RdDs