Синдром мальабсорбции – обширная группа симптомов, которая может быть обусловлена различными видами нарушения транспортировки и всасывания питательных веществ в кишечнике. Эти расстройства возникают в результате генетических отклонений или на фоне других патологий. Тактика лечения зависит от формы заболевания.
Что такое мальабсорбция кишечника?
Синдром мальабсорбции – это расстройство пищеварительной системы, при котором нарушается всасывание одного или нескольких питательных нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов или минералов) в тонкой кишке.
В результате ухудшается обмен веществ. Ведущими признаками патологии являются диарея (водянистый стул более 3 раз в сутки), снижение веса тела, симптомы витаминной недостаточности.
В ее основе заболевания могут быть 2 механизма:
- повреждение слизистой тонкой кишки или снижение ее всасывательной поверхности из-за органических болезней;
Синдром мальабсорбции - нарушение самой всасывающей способности кишечника в результате ухудшения кровообращения по магистральным кровеносным сосудам кишечника, лимфотока в лимфатических сосудах, повышенной моторики ЖКТ, недостатка пищеварительных ферментов.
Причины
Среди всех причин возникновения такого состояния выделяют несколько больших групп:
- Первичная форма заболевания (10% всех пациентов), которая является генетически обусловленной непереносимостью фруктозы, галактозы, нарушением всасываемости аминокислот, витаминов, фолиевой кислоты и других элементов. Одна из наиболее распространенных патологий – это целиакия (плохое всасывание белка глютена, содержащегося в злаковых культурах). В некоторых популяциях людей частота ее встречаемости достигает 90%. Среди жителей азиатских стран, Африки и Средиземноморья распространена врожденная недостаточность лактазы – фермента, расщепляющего молочный сахар. Признаки генетически обусловленной формы заболевания обычно проявляются сразу после рождения ребенка, а в некоторых случаях – на протяжении первых 10-12 лет жизни. В этой группе пациентов наиболее высокий показатель смертности.
- Вторичная форма заболевания, которая возникает на фоне патологий ЖКТ (воспаление поджелудочной железы, толстой кишки, тонкого кишечника, печени; гастрит, цирроз, дисбактериоз, повышенная моторика кишечника), истощения организма, анемии, нерационального питания, остеопороза и нарушений щитовидной железы. Она встречается гораздо чаще, чем предыдущая группа.
- Ятрогенная, созданная с помощью хирургической операции у пациентов с хроническим наследственным ожирением.
Кроме вышеперечисленных патологий, при которых развивается данный синдром, его причинами могут быть следующие:
- Инфекционно-паразитарные заболевания:
- энтерит вирусной или бактериальной природы, воспаление тонкого кишечника (иерсинеоз, сальмонеллез и другие);
- туберкулез;
- синдром избыточного бактериального роста – патологическое состояние, возникающее в результате занесения неестественной микробной флоры из толстой кишки или ротовой полости, в результате которого меняется микробный пейзаж;
- ВИЧ;
- лямблиоз – паразитарное заболевание, вызываемое простейшими лямблиями;
- аскаридоз – глистная инвазия, возбудителями которой являются черви аскариды, и другие гельминтозы.
- Хирургическое вмешательство:
- резекция поджелудочной железы, желудка;
- гастроеюностомия – наложение желудочно-кишечного соустья для снижения риска проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления;
- полное удаление желудка, которое проводится при его поражении раком.
- Злокачественные новообразования (рак поджелудочной железы, желудка, лимфосаркома).
- Эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет, гипопаратиреоз, гормонально-активные опухоли).
- Другие факторы:
- хроническая алкогольная зависимость;
- длительное голодание;
- аллергия;
- иммунодефицитные состояния;
- дивертикулез (образование выпячиваний в стенке кишечника);
- радиационное облучение, лучевая терапия;
- отравление тяжелыми металлами, уремия – самоотравление при недостаточности почек;
- правожелудочковая недостаточность в тяжелой форме;
- прием некоторых лекарственных препаратов (чаще всего антибиотиков, НПВС, гормональных средств, слабительных);
- системные болезни – амилоидоз (патологическое накопление в организме белково-полисахаридного комплекса амилоида), системная склеродермия (аутоиммунное заболевание соединительной ткани).
Классификация заболевания
Синдром мальабсорбции – это патология, классификацию которой, помимо основных этиологических факторов, проводят по следующим критериям:
- По уровню возникновения:
-Внутриполостное нарушение пищеварения (ухудшение выработки ферментов в полостных органах):
- панкреатогенный (патологии поджелудочной железы);
- гепатогенный (болезни печени);
- гастрогенный (заболевания желудка).
-Ухудшение мембранного пищеварения, которое является следующим этапом после полостного и происходит на границе вне- и внутриклеточной среды.
- По характеру повреждения: частичная (селективная, только на уровне тонкой кишки) и тотальная мальабсорбция (нарушение на уровне всего организма).
- По степени тяжести (рассмотрено ниже).
- По виду невсасывающихся нутриентов.
Нарушение абсорбции углеводов
Нарушение всасывания углеводов является одним из самых распространенных в общей структуре заболеваний данной группы.
Чаще всего встречаются следующие формы патологий:
- Лактазная недостаточность (врожденная или приобретенная). Она связана с полным или частичным снижением активности фермента лактазы, локализирующейся в эпителиальных клетках кишечника. У новорожденных эта недостаточность может передаваться по наследству или возникать временно в результате недоношенности или незрелости пищеварительного тракта. Приобретенная форма наблюдается при поражении кишечника в результате инфекций, болезни Крона, пищевой аллергии, синдроме короткой кишки. Заболевание проявляется практически в любом возрасте, что связано с генетически запрограммированным процессом снижения активности фермента. Состояние характеризуется появлением метеоризма, боли в животе и диареи после употребления молочных продуктов.
- Сахаразно-изомальтазная недостаточность (непереносимость дисахаридов), в большинстве случаев имеющая генетическую природу и проявляющаяся у детей до 1 года. Нередко она сочетается с предыдущим видом мальабсорбции. Нарушение проявляется в том, что после употребления продуктов, содержащих сахарозу, появляется рвота, диарея, боль и вздутие живота. У взрослых состояние может возникнуть при хронических воспалительных патологиях и опухолях.
- Мальабсорбция глюкозы-галактозы. Снижение активности дисахаридаз также формируется в результате генных нарушений, при которых нарушается транспорт глюкозы и галактозы в эпителии тонкого кишечника, либо при длительных воспалительных заболеваниях. Симптомы в первом случае наблюдаются практически сразу после рождения в виде метеоризма и частого водянистого стула, который быстро приводит к обезвоживанию, дистрофии и ацидозу (нарушению кислотно-щелочного баланса).
Проблемы с усвоением белков
Нарушение всасывания белка приводит к тяжелым и необратимым структурным изменениям в клетках различных органов. Этот вид заболевания характеризуется плохим прогнозом для пациента.
На начальных стадиях развиваются следующие симптомы:
- значительная потеря веса вплоть до крайнего истощения организма;
- изменение тканевой структуры и гибель клеток, выражающаяся в снижении упругости кожи, ее шелушении, ломкости ногтей, выпадении волос;
- общая слабость, ухудшение работоспособности.
На поздних стадиях нарушается работа эндокринных желез, что приводит к инвалидности. Также возникают отеки, брюшная водянка.
Плохое усвоение жиров
Синдром мальабсорбции жиров, как и предыдущие виды, может быть связан с несколькими заболеваниями.
Это состояние чаще всего возникает по следующим причинам:
- ухудшение выработки желчных кислот при циррозе печени;
- нарушение выведения желчи при прогрессирующем циррозе;
- воспаление внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, при котором происходит их рубцевание (в результате снижается отток желчи);
- ухудшение расщепления соединений желчных кислот с билирубином при нарушении микрофлоры;
- снижение внутрипеченочной циркуляции желчи при воспалении тонкого кишечника, синдроме тонкой кишки, злокачественной опухоли в печени;
- задержка продвижения пищевого комка по кишечнику при дивертикулезе, синдроме избыточного роста патогенных бактерий, склеродермии, эндокринных заболеваниях.
Формы первичных нарушений в поглощении питательных веществ. Таблица
Существует более сотни разновидностей мальабсорбции в зависимости от характера нутриента и первичной причины. Основные формы генетически обусловленных нарушений и их краткая характеристика приведены в таблице ниже.
| Заболевание |
Краткая характеристика, особенности |
| Целиакия | Непереносимость белка некоторых злаковых культур. |
| Муковисцидоз | Системное заболевание, при котором нарушается работа желез внешней секреции и всасывание жиров. |
| Синдром Швахмана-Даймонда | Ферментная недостаточность и недоразвитие поджелудочной железы. |
| Дисахаридазная недостаточность (лактазы, сахаразы и изомальтазы) | Нарушение расщепления и транспорта дисахаридов. |
| Цистинурия | Нарушение транспорта аминокислот. Симптомы чаще всего проявляются в 10-20-летнем возрасте, сопровождаются приступами почечной колики, гипертонией. |
| Болезнь Хартнупа (синдром голубых пеленок) | Мальабсорбция аминокислот, проявляется в виде поражения кожи и нервной системы, а также других симптомов. |
| Абеталипопротеидемия (болезнь Бессена-Корицвейга) | Нарушение всасывания и транспорта жиров и жирорастворимых витаминов, часто возникает при близкородственных браках. |
| Энтеропатический акродерматит | Нарушение всасывания цинка в результате недостаточной выработки фермента олигопептидазы, сопровождается гнойным воспалением кожи и истощением коры головного мозга. |
| Болезнь Менкеса | Нарушение всасывания меди. Характерные признаки – замедление роста, закручивание волос, неврологические расстройства. Большинство детей умирает, не достигнув 3-летнего возраста. |
| Семейный гипофосфатемический рахит | Нарушение всасывания фосфора и минерализации костей. |
| Гемохроматоз | Повышенное всасывание и накопление в тканях железа. Сопровождается гиперпигментацией кожи и слизистых (она приобретает серо-коричневый цвет). |
| Врожденная хлоридорея | Нарушение всасывания электролитов. Болезнь можно заподозрить еще на этапе беременности (многоводие у матери, расширенные петли кишечника у плода). |
| Лимфангиэктазия | Нарушение всасывания белка, сопровождающееся патологическим расширением лимфоузлов в слизистом или подслизистом слое кишечника. |
Степени тяжести болезни
По степени тяжести синдром классифицируют следующим образом:
- Легкая (первая) степень. Снижение массы тела у взрослых составляет 5-10 кг. Ухудшается работоспособность, отмечается общая слабость, возникают признаки витаминной недостаточности. У детей снижение массы тела не превышает 10%, наблюдается дисгармоничное физическое развитие.
- Среднетяжелая (вторая) степень. У половины больных дефицит массы превышает 10 кг, несмотря на полноценное питание. Также отмечаются анемия, снижение функций эндокринных желез, выраженная поливитаминная недостаточность. У детей нехватка веса составляет 10-20%, возникает отставание в физическом развитии.
- Тяжелая (третья) степень. Нарушения приобретают более яркий характер. Отмечаются судороги, остеопороз, анемия, отеки, дистрофические необратимые изменения во внутренних органах. Дефицит массы тела у детей – более 20%, значительное отставание в физическом развитии от сверстников, задержка психомоторного развития.
Клинические проявления и симптомы синдрома мальабсорбции
В качестве неспецифических симптомов (то есть тех, которые наблюдаются и при других заболеваниях) характерны следующие:
- снижение веса тела (особенно при целиакии);
- общая слабость;
- повышенная утомляемость;
- вздутие живота, метеоризм;
- боль в животе (иногда отдающая в поясницу или опоясывающего характера);
- диарея;
- сухость кожи, выпадение волос;
- ощущение наполненности в животе;
- импотенция;
- нарушения менструального цикла.
У взрослых
Специфическими симптомами у взрослых являются:
- отеки голеней и стоп;
- асцит (водянка);
- изменения кожи, языка, слизистых оболочек;
- стоматит, заеды в уголках губ, воспаление языка;
- пигментные пятна на коже, слоящиеся ногти, тонкие и выпадающие волосы.
Синдром мальабсорбции – это заболевание, сопровождающееся гиповитаминозом.
При недостаточности витаминов и микроэлементов отмечаются такие признаки, как:
- витамин А – ослабление остроты зрения в сумерках;
- витамин В12 – симптомы мегалобластной анемии (желтоватый цвет кожи, ярко-красный, лакированный язык; нервные расстройства);
- витамины В1 и Е – ощущение жжения, покалывания, ползания мурашек, онемение, судороги, боли в ногах;
- кальций – онемение, судороги, боль в мышцах и костях, повышенная ломкость последних;
- медь, цинк, железо – кожная сыпь, повышение температуры.
У детей
У детей младшего возраста заболевание может проявляться в виде ухудшения состояния (диарея, боль в животе, метеоризм) в связи с изменениями питания (введение прикорма, новых продуктов):
- лактазная недостаточность – после употребления молочных продуктов (особенно цельного молока);
- сахаразная недостаточность – подслащенные продукты, соки;
- глюкозо-галактозная недостаточность – после молока, сахаросодержащих продуктов;
- целиакия – после введения манной, овсяной каши (возможна отсрочка проявления симптомов на 1-2 месяца);
- энтеропатический дерматит – резкое сокращение прироста массы тела, жирный и жидкий кал, выпадение волос после завершения грудного вскармливания;
- вторичные формы заболевания – сохранение диареи после перенесенных инфекционно-воспалительных патологий.
- синдром раздраженной кишки – чередование запора и диареи после стрессовых ситуаций;
- недостаточность ферментов поджелудочной железы – после жирной пищи.
Осложнения
К наиболее распространенным осложнениям синдрома относятся:
- анемия;
- истощение организма;
- нарастающая витаминная недостаточность, склонность к инфекционным заболеваниям;
- необратимые изменения во внутренних органах;
- возникновение злокачественных новообразований (кишечные лимфомы, рак поджелудочной железы);
- сужение просвета тонкой кишки;
- массивные кровотечения при язвенном поражении, перфорация кишок, перитонит.
К какому врачу обращаться? Диагностика
При возникновении вышеперечисленных симптомов необходимо сначала обратиться к терапевту (педиатру). После проведения общего осмотра он может назначить консультации других специалистов: гастроэнтеролога, эндокринолога, генетика, хирурга, невролога, дерматолога, офтальмолога. На первом этапе нужно установить причину, вызвавшее такое состояние.
Методы диагностики, применяемые при данном синдроме, описаны в таблице ниже:
| Исследование | Выявляемые нарушения |
| Анализы крови | |
| Клинический анализ | Железодефицитная, мегалобластная анемия; повышение числа лейкоцитов, СОЭ. |
| Определение протромбинового времени | При недостаточности витамина К – его удлинение. |
| Биохимический анализ | Повышение уровня С-реактивного белка при хронических воспалительных патологиях кишечника.
Пониженная концентрация ионов калия, кальция, липидов, белков, ферментов. |
| Определение уровня витаминов | Недостаточность витаминов, фолиевой кислоты. |
Анализы кала |
|
| Копрология | Изменение pH, обнаружение мышечных волокон, крахмала.
Увеличение содержания жира более 7 г в день. |
| Исследование для выявления паразитов, простейших, грибов | Их выявление в кале |
| Анализы мочи | |
| Общий анализ | Повышенное содержание кальция, снижение суточного объема мочи. |
| D-ксилозный тест | Количество D-ксилозы должно быть >5 г. |
| Тест Шиллинга (оценка всасывания витамина В12) | При приеме меченого цианкобаламина его выделение с мочой в течение суток должно быть >10%. |
| Инструментальные способы | |
| Обзорная рентгенография брюшной полости, в том числе контрастная (с введением бария) | Дивертикулы, язвы, свищи, атрофия слизистой и другие анатомические изменения. |
| Компьютерная томография органов брюшной полости | Проводится для выявления хронического панкреатита, камней, увеличения кишечных лимфоузлов. |
| Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией | Определяется наличие и концентрация ферментов, состояние ворсин слизистой оболочки кишечника. |
| УЗИ органов брюшной полости | Нарушения в поджелудочной железе, печени, желчном пузыре. |
Лечение мальабсорбции
Синдром мальабсорбции – это нарушение, требующее комплексного подхода.
Главными принципами лечения являются следующие:
- устранение основной патологии, на фоне которой возникло это состояние;
- соблюдение диеты;
- прием ферментных средств для улучшения пищеварения;
- восстановление нормальной микрофлоры кишечника;
- нормализация моторной функции, устранение диареи;
- восстановление слизистой кишечника;
- устранение метаболических нарушений, недостатка витаминов и микроэлементов.
Препараты
Основные виды лекарственных средств, применяемые для лечения заболеваний этой группы, указаны в таблице ниже.
| Название препарата | Дозировка в день | Длительность лечения |
Восстановление дефицита витаминов и микроэлементов |
||
| Витамин В 12 (раствор Цианокобаламина) | 30-100 мкг | 10-15 дней |
| Никотинамид (никотиновая кислота), внутримышечно | 0,5-3 мл | 5-10 дней |
| Феррум Лек при железодефицитной анемии | Первые дни – внутримышечно по 2 мл, затем длительный прием по 1-3 таблетке взрослым и детям старше 12 лет, детям 1-12 лет – 5-10 мл сиропа, детям младшего возраста – 2,5-5 мл сиропа. | 3-5 месяцев |
| Фолиевая кислота | Взрослым – 5 мг, детям – 1 мг | 20-30 дней |
| Глюконат кальция | 1-3 г 2-3 раза | 2-3 месяца и более при ежемесячном контроле уровня кальция в крови. |
| Противомикробные средства | ||
| Рифаксимин (Альфа нормикс) | Для взрослых и детей старше 12 лет – по 400 мг каждые 8-12 ч. | 7 дней |
| Метронидазол | Взрослые и дети старше 12 лет – 250 мг 2 раза.
Дети до 12 лет – 5-16,7 мг на 1 кг веса тела 3 раза. |
Определяется индивидуально, в среднем 10 дней. |
| Антисекреторные и противодиарейные средства | ||
| Октреотид (Сандостатин), подкожно | Взрослым – 50-500 мкг 2раза, детям – 1-10 мкг на 1 кг веса. | 5 дней |
| Лоперамид (Имодиум, Лопедиум) | Взрослые – по 1 таблетке после каждого эпизода диареи, но не более 6 таблеток.
Дети старше 5 лет – 2 мг 2 раза. |
3-5 дней |
Панкреатические ферменты |
||
| Креон | Взрослым – 150 тыс. Ед.
Детям – 50-100 тыс. Ед. |
До нескольких месяцев |
| Мезим форте | Взрослым – 2-4 таблетки с каждым приемом пищи.
Детям – 500-1000 Ед. на 1 кг веса с каждым приемом пищи. |
|
Диетотерапия
Основные принципы питания при данном синдроме заключаются в следующем:
- лечебное питание – стол №4 по Певзнеру;
- повышенное содержание белка (до 150 г в день);
- ограничение углеводов до 250 г в сутки;
- снижение количества жиров на 50%;
- употребление специализированных продуктов с сочетаниями нутриентов (Нутрикомп, Нутриген, Нутринидринк, для детей – «Малоежка» и другие);
- питание дробное, не менее 5-6 раз в день;
- употребление продуктов, богатых танином (при диарее), а также вязкой консистенции (слизистые супы, каши, кисели).
Народная медицина
В народной медицине при расстройстве всасывания нутриентов и диарее применяют следующие рецепты:
- В небольшую кастрюлю налить 250 мл чистой воды, насыпать туда же 1 ст. л. дубовой коры и поставить на плиту на средний огонь, периодически помешивая. После закипания выключить огонь, остудить, процедить через марлю. Пить по 1 рюмке 3 раза в день до полного прекращения диареи.
- 1 ч. л. измельченных корок граната залить 1 ст. кипятка, подержать на водяной бане 15 мин. Затем настоять 30 мин., пить по 1 ч. л. 3 раза в день.
- 5 ст. л. сушеных ягод черники залить 1 л кипятка, настоять 2 ч, после чего процедить. Пить можно в любом количестве как чай.
- В кастрюле вскипятить 0,5 л., всыпать 2 ч. л. риса, варить 1 ч. Затем снять с огня, процедить. Пить по полстакана через каждый час.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение показано в следующих случаях:
- болезнь Крона;
- язвенный колит в осложненной форме;
- злокачественные опухоли;
- дивертикулез;
- патологии печени;
- лимфангиэктазия.
Особенности лечения детей
У детей это нарушение практически всегда сопровождается выраженным болевым синдромом. Поэтому при их лечении необходимо применение холиноблокаторов (Риабал, Дротаверин, Но-Шпа).
Для новорожденных с различными формами мальабсорбции разработано специальное детское питание (молочные смеси и каши).
Панкреатические ферментные препараты рекомендуется принимать в виде микрогранул (для новорожденных) или желатиновых капсул (дети более старшего возраста). Их дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от степени дефицита липазы. При отсутствии эффекта от их применения (что может быть связано с повышенной кислотностью желудка) необходимо назначение лекарств, которые угнетают соляную кислоту.
Последствия хронического заболевания кишечника
Последствия синдрома могут иметь различный характер. У некоторых больных достаточно соблюдения диеты для того, чтобы кишечное пищеварение полностью нормализовалось в течение 1 недели (иногда до 2 месяцев).
Наихудшие последствия наблюдаются при врожденных формах заболевания и в тех случаях, когда происходят структурные изменения в тканях. В этом случае развивается крайнее истощение и возникают осложнения со стороны легких, сердца, печени и других жизненно-важных органов.
Прогноз выздоровления
У пациентов с тяжелыми органическими нарушениями прогноз неблагоприятный. Некоторые врожденные формы синдрома приводят к гибели больных еще в младенческом возрасте. У взрослых, при вторичном возникновении мальабсорбции и адекватном лечении хорошее качество жизни может сохраняться долгие годы.
Диетотерапия, наряду с медикаментозными средствами, является основополагающим фактором эффективности лечения синдрома мальабсорбции. Это состояние может быть как транзиторным (в легких случаях), так и жизнеугрожающим. Симптоматика содержит неспецифические признаки, поэтому требуется дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.
Видео о синдроме мальабсорбции
Про синдром мальабсорбции:
https://www.youtube.com/watch?v=6fQSO5NoNEE