Спинально-мышечная атрофия у детей, взрослых. Что это такое, симптомы, лечение, клинические рекомендации

Нервно-мышечные заболевания являются самой распространенной группой наследственных болезней. В данной заболеваний ведущее место у детей принадлежит «спинальной амиотрофии» (СМА).

Эти 2 понятия объединяют большое количество болезней, которые сопровождаются дегенерацией нейронов двигательного типа в спинном мозге и/или стволе головного мозга, и обязательно наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Описание болезни

Впервые описание этого недуга было создано двумя учеными. В независимых друг от друга работах в XIX в. Г. Вердингом (австрийским неврологом) и Й. Гоффманом (немецким неврологом) описаны клинические случаи атрофии мышц и распространяющегося периферического мышечного пареза у детей.

Люди, ставшие заложниками данного генетического заболевания, претерпевают физическую беспомощность, неспособность самостоятельно себя обслуживать и жить полноценной жизнью. Патология сопровождается недостатком или недостаточной работой мышц диафрагмы, жизненно-важных органов, сфинктеров и многих других мышц.

Причины и механизм развития заболевания

Спинально-мышечная атрофия у детей является результатом наследуемых рецессивных генов, расположенных на пятой хромосоме: SMN1, SMN2, NAIP, H4F5, BTF2p44. Для проявления заболевания носителями мутационного гена должны быть оба родителя.

Как правило, родители не имеют каких-либо проявлений дефектных генов, но способны передать их потомству. Согласно статическим данным носителями рецессивного гена, нарушающего синтез белка SMN, является каждый 40-й житель планеты.

Таким образом, если оба родителями являются носителями гена, то у потомства есть риски быть больными:

Наименование показателя	Значение в %
Вероятность, что ребенок не будет болен или пострадает	25
Ребенок станет носителем мутации, но сам не будет болеть	50

Крайне редкие случаи, когда дети болеют в семьях, где только один родитель является носителем мутационного гена.

Механизм заболевания весьма сложен. В период эмбрионального развития происходит нормальная запрограммированная гибель клеток, являющихся предшественниками нейронов. В норме из них должна остаться половина, которая в дальнейшем преображается в нервные клетки.

На определенном этапе этот процесс останавливается за счет работы гена SMN. Из-за полученной генетической мутации в организме прерывается выработка белка SMN. При его дефекте нарушается и его функционирование, соответственно активное разрушение клеток продолжается и после родоразрешения, что приводит к формированию амиотрофии.

Именно этот ген обеспечивает жизнь мотонейронов. Без его воздействия клетки спинного мозга, влияющие на координацию, движения и тонус мышц, умирают. После этого сигналы для работы мышц нижних конечностей, верхних конечностей и спины не поступают.

Не выполняя работу, мышечные группы со временем атрофируются. Не работающие мышцы пресса и спины не способны удерживать тело в вертикальном положении. Со временем появляются деформации позвоночного столба, нарушаются акты дыхания, глотания.

От чего зависит степень тяжести болезни

Два гена SMN1 и SMN2 ответственны за выработку белка SMN. SMN1 является главным «заказчиком» белка, а SMN2 дополнительным. При отсутствии первого, второй ген не обеспечивает выработку достаточного количества белка, формируется недостача.

В геноме в норме известно до 8-ми вариаций SMN2. Именно от количества этих копий зависит разнообразие форма СМА, и степень ее тяжести.

Тяжесть протекающей болезни напрямую зависит от:

• формы болезни;
• возраста пациента, в котором ее обнаружили;
• степени атрофии мышц;
• поражения жизненно важных групп мышц;
• ухода, поддерживающей терапии.

Спинально-мышечная атрофия у детей (иначе называемая атрофия первого типа) считается наиболее тяжелой формой, так как развивается в младенческом возрасте. В связи с этим возникает много сопутствующих проблем со здоровьем ребенка, которые приводят в последствии к высокому проценту летальности.

Другие формы болезни в большей мере оказывают негативное влияние на качество жизни. В большинстве случаев возникает потребность в использовании дополнительных (вспомогательных) возможностей для передвижения, происходит инвалидизация. Но длительность жизни такая же, как и у людей, не страдающих амиотрофией.

Классификация типов атрофии

У детей СПА подразделяется на несколько форм:

• Младенческая или патология Вердинга-Гоффмана (СМА1) или спинально-мышечная атрофия. Наиболее тяжелый тип атрофии. Главная особенность данной формы заключается в быстром развитии тяжелой клинической картины с младенческого возраста. Проявляется это в невозможности удерживать голову, сидеть. С течением времени появляются трудности с глотанием, дыханием, сосанием.
• Промежуточная или болезнь Дубовица (СМА2). Начало болезни приходится на детский возраст. Однако, степень тяжести в сравнении с младенческой формой отличается от последней. Дети способны находиться в сидячем положении, зачастую глотательные функции не изменены. Передвигаться самостоятельно людям с такой патологией невозможно. Длительность и качество жизни напрямую зависит от степени поражения дыхательной мускулатуры.
• Юношеская или болезнь Кюгельберга-Веландер (СМА3). Проявляется, как правило, в подростковом периоде. Вертикализация страдающих этим недугом, приводит к сильным болям и выраженной слабости. Большинство больных испытывают потребность в коляске.
• Взрослая форма (СМА4) или атрофия Кеннеди. Инициация заболевания в возрасте после 35 лет. На длительность жизни болезнь не оказывает никакого влияния. У пациентов может отмечаться снижение сухожильных рефлексов, выраженная слабость мышечного корсета. С периодом времени может потребоваться инвалидное кресло.

Симптомы разных форм болезни

Спинально-мышечная атрофия 1 типа (СМА-1) или болезнь Вердинга-Гоффмана или младенческая форма. Первые симптомы болезни проявляются в возрасте 3-5 месяцев. В пренатальном периоде у таких детей отмечается сниженная внутриутробная активность. Младенцы отстают в развитии важных двигательных навыков, например, опора на руки, удержание головы.

Главный симптом заключается в генерализованной мышечной слабости, гипотонии всех групп мышц. Именно поэтому к таким пациентам применимы следующие словоформы: «синдром складывающегося младенца», «синдром тряпичной куклы», «позы лягушки». У таких детей всегда есть нарушения в функциях дыхания и глотания, крика.

Из-за неправильной подвижности грудной клетки, в дальнейшем формируется деформация костно-хрящевого скелета. При более тяжелых формах болезни Вердинга-Гоффмана возможны врожденные пороки сердца.

Учитывая, что нарушены все глубокие рефлексы, у пациентов могут быть следующие симптомы:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс.
• Запоры.
• Метаболические нарушения.
• Потеря массы тела.
• Нарушения сна.

В результате агрессивного течения болезни формируется следующая картина:

• Формирование контрактур, деформация грудной клетки.
• Ухудшение дыхательных расстройств, вплоть до дыхательной недостаточности.
• Прогрессирование бульбарных расстройств. Невозможность глотать пищу, слюну.
• Частые аспирационные пневмонии.
• Грубое нарушение моторного развития.

Спинально-мышечная атрофия 3 типа (СМА-3) или болезнь Кугельберга – Веландера или ювенильная атрофия. Клиника и скорость ее проявления зависит от подтипов болезни. При СМА-3а дебют случается в возрасте от 1,5 до 3 лет. При СМА-3б начало болезни случается после 3-х лет.

Клинические симптомы проявляются после наступления пубертатного периода, возникают сложность при ходьбе. Однако способность сидеть, стоять и передвигаться с некоторой помощью, сохраняются.

С возрастом у пациентов появляется более выраженная гипотония и слабость мышц, с преимущественным поражением проксимальных групп. В целом, данная болезнь на продолжительность жизни не оказывает негативного эффекта.

Основные клинические факты после развития болезни:

• В ходе прогрессирования состояния формируются контрактуры.
• Сколиоз.
• Большинство болеющих пользуются инвалидной коляской.
• Прогрессирует болезнь медленно.
• Редко отмечаются трудности с жеванием и глотанием.

Амиотрофия Кеннеди или Х-сцепленная спианально-бульбарная амиотрофия дебютирует во взрослом возрасте (40-50 лет). Болеют исключительно лица мужского пола.

Первые симптомы болезни:

• Быстрая утомляемость.
• Боль в икроножных мышцах.
• Боль в мышцах бедра.
• Невозможность на протяжении длительного времени ходить и стоять.
• Отсроченные симптомы – тремор верхних конечностей, слабость мышц шеи.
• Фасцикуляция мышц периоральной зоны — «губы трубочкой», мелкое, неконтролируемое подергивание уголков рта, дизартрия, дисфагия, слабость лицевой мускулатуры.
• Эндокринологические нарушения (у 90% больных обнаружены гормональные изменения, обусловленные генетическими нарушениями) – угасание либидо, нарушение выработки половых гормонов, бесплодие, гинекомастия, сахарный диабет.

Прогрессирование болезни длительное. В течение 10 лет, после инициации заболевания, пациенты продолжают привычный образ жизни до момента появления отсроченных симптомы болезни. СМА Вюльпиана или дистальная СМА проявляется в период от 20 до 50 лет. Ухудшение состояния происходит на протяжении многих лет.

Клинические симптомы:

• Изначально гипотония, затем атрофия дистальных групп мышц верхних конечностей (кисти, предплечья). Развитие патологического процесса, как правило стартует с мышц предплечий.
• Нарастает ограничение движений в плечевых суставах, сопровождаемое развитием болевого синдрома.
• «Синдром крыловидных лопаток» (визуально определяется, что лопатки выступают над поверхностью спины, напоминая крылья).
• Атрофия мышц нижних конечностей, включая стопы (появляется спустя большой промежуток времени после дебюта).

Амиотрофия Вюльпиана позволяет определенный отрезок жизни сохранять активность и подвижность. Со временем и вовлечением в сферу поражения все больших групп мышц, наступает инвалидизация.

Методы диагностики

https://www.youtube.com/watch?v=kUydKbkoXj0

СМА наследственное заболевание, которое желает предотвратить каждый родитель. Соответственно, возникают вопросы о возможности и способах диагностики. Если в семейных линиях не было случаев такого заболевания, то предугадать развитие СМА практически невозможно.

Так как заболевание передается по рецессивному типу, относится к наиболее редким патологиям, при проведении скринингов на этапе беременности, его не исследуют. В некоторых европейских странах пробовали проводить выявление мутационного гена на пренатальном этапе, но процедура оказалась нерентабельной.

Основные методы диагностики:

• В случае, если в наследственных линиях (с обеих сторон) отмечались случаи СМА, обязательная консультация генетика и невролога до наступления беременности и в ее период.
• Биохимический анализ на определение креатинкиназы. Показатели нормы при СМА1, незначительно завышен результат при других типах болезни.
• Генетический анализ в период беременности у матери, и у новорожденного. Необходимо проведения ДНК-теста для выявления делеции гена SMN Врач-генетик может рекомендовать одновременно определить количество копий гена SMN2. Этот анализ может дать некоторую информацию о передачи мутационного гена, и возможной формы болезни.
• Электронейромиография. Этот способ диагностики помогает отличить СМА от других нервно-мышечных заболеваний. Она демонстрирует поражение в спинном мозге на уровне мотонейронов.
• Биопсия мышечной ткани. Это инвазивная методика исследования определяет атрофию мышечных волокон, а также дифференцируют все нервно-мышечные болезни.

МРТ и КТ не целесообразны для диагностики, так как не имеют эффективности в диагностики. Семейные пары, столкнувшиеся с диагнозом СМА у своего ребенка, опасаются повторения ситуации, поэтому вопрос увеличения семьи не обсуждается.

Для пренатальной диагностики есть несколько методов:

• Биопсия ворсин хориона. Период исследования – 10-12 неделя беременности. Для забора используются выступающие части ткани, формирующие плаценту.
• Амниоцентез. Период исследования после 14 недели беременности. Для исследования для забора подходит амниотическая жидкость или околоплодные воды, содержащие генетический материал плода.

Методы лечения

Спинально-мышечная атрофия у детей требует медицинской помощи сразу нескольких квалифицированных специалистов, а именно:

• ортопеда;
• пульмонолога;
• невропатолога;
• специалиста по нейромышечным заболеваниям и паллиативной помощи;
• реабилитолога;
• физиотерапевта;
• логопеда;
• диетолога;
• педиатра.

Кардинальных и эффективных способов лечения спинально-мышечной атрофии на сегодняшний день не существует. Однако, при легких стадиях имеются некоторые способы коррекции. Массаж, медикаментозная терапия, физиолечение поддерживают качество жизни ребенка на должном уровне. Если болезнь дебютирует во взрослом возрасте, поддерживающая терапия приносит более ощутимую пользу.

Медикаменты

Терапия аптечными препаратами направлена на улучшение проводимости нервных импульсов по мышечным волокнам, а также назначаются медикаменты, улучшающие кровоснабжение тканей, препятствующие разрушению клеток нервной системы и активирующие деятельность мозга.

Список необходимых медикаментов:

• Прозерин, Сангвиритрин, представляющие собой средства, подавляющие активность фермента, влияющего на расцепление ацетилхолина. Ацетилхолин – это фермент, который участвует в передаче нервного импульса.
• Витаминные комплексы, БАДЫ. Например, антиоксиданты, витамины группы В, поддерживающие тонус мышечных волокон и улучшающие обмен веществ.
• Ноотропные препараты, а именно: Кавинтон, Семакс, Ноотропил. Действие данных фармакологических форм направлено на улучшение кровоснабжения тканей головного и спинного мозга.
• Актовегин, никотиновая кислота, Калия оротат, которые входят в группу лекарств, активирующих обмен веществ.
• Препараты, уменьшающие выработку секрета слизистой оболочки дыхательной системы.

Много внимания должно быть уделено сбалансированному питанию ребенка. Нельзя злоупотреблять жирами и продуктами, не несущими пользы организму.

Физиотерапия

Все физиотерапевтические процедуры, как и аптечные препараты, направлены на уменьшение болевых ощущений, улучшения кровообращения и передачи нервных импульсов, активацию обмена веществ.

Назначаются следующие процедуры:

• УВЧ.
• Электрофорез.
• Мануальная терапия. Обеспечивает пассивное выполнение необходимых движений, которые ребенок самостоятельно выполнить не может. Это препятствует развитию контрактур. Физиотерапевт также может показать родителям некоторые техники для выполнения в домашних условиях. Наиболее комфортно выполнение приемов лечения в теплой воде (в ванночке), что доставит ребенку удовольствие и снимет скованность мышц.
• Дыхательная гимнастика для активации респираторной мускулатуры и легких. Мышцы грудной клетки не получают необходимых нервных импульсов, от чего они атрофируются, и сам процесс дыхания становится затрудненным. В случае, когда ребенок страдает бронхитом или пневмонией, защитные функции в виде кашля отсутствуют, отчего состояние больного мгновенно ухудшается. Физиотерапия грудной клетки в сочетании с приемами дыхательной гимнастики и массажа позволяют очищать бронхолегочное дерево от скопившейся слизи.
• В крайне тяжелых случаях, для предотвращения гиповентиляции легких, показано использование неинвазивной (носовые канюли, ингаляционная маска) и инвазивной (оратрахеальная, назотрахеальная трубки, трахеостома) вентиляции легких.

Спинально-мышечная атрофия у детей сопровождается нарушением функции глотания. Поэтому отдельное внимание следует обратить на питание ребенка. Исходя из этого, возникает риск аспирации и аспирационной пневмонии.

При невозможности самостоятельного сосания и глотания, следует рассмотреть варианты с кормлением через назогастральный или назо-еюнальный зонд. В редких, тяжелых случаях устанавливается гастрономическая трубка для питания.

Прогноз

СМА представляет собой тяжелое нервно-мышечное заболевание, прогноз которого сильно зависит от типа патологии.

При тяжелом, злокачественном варианте у детей самым частым исходом спинально-мышечной атрофии является летальность в течение первых 2-х лет жизни ребенка.

С учетом возможностей современной медицины, при своевременном обеспечении ребенка респираторной поддержкой, длительность жизни может быть увеличена. При других формах, особенно СМА-3 и СМА-4 длительность жизни может не отличаться от ее продолжительности у здоровых людей. Но качество жизни и способность самостоятельно передвигаться зависит от возраста, в котором случился дебют болезни.

Видео о СМА

Мылешева о спинальной мышечной атрофии:

https://www.youtube.com/watch?v=5X2nyzD_oAI