Стрессовый (маршевый) перелом стопы. Симптомы и лечение

Стрессовый (или маршевый) перелом – это перелом без смещения, который развивается в течение длительного периода времени как сумма множества микротравм, а не как результат одной серьезной травмы. Часто такое повреждение возникает в стопе, пяточной или плюсневой кости.

Причины

Поскольку стопа является частью тела, подверженной высоким нагрузкам, считается, что она особенно подвержена риску усталостного или стрессового перелома. На это влияют необычно тяжелые нагрузки при ходьбе или беге.

Повреждения развиваются в течение длительного периода, когда превышен индивидуальный предел нагрузки на кость. При этом образуются мелкие переломы (микропереломы), которые впоследствии могут перерасти в более крупные трещины.

Наиболее распространенные анатомические участки локализуются в пяточной кости, голени (таранная кость), ладьевидной кости и средней части стопы (плюсневая кость). Но чаще поражаются пяточная и плюсневая кость, которые нагружаются с каждым перекатывающим движением ноги.

Стрессовый перелом стопы – это не только результат хронических перегрузочных состояний у спортсменов. Травмы также развиваются и под воздействием других ситуаций, снижающих стабильность костей.

Перегрузка стопы	При длительных нагрузках строительные процессы костей, связок и мышц протекают недостаточно быстро, чтобы своевременно с ними справиться. Результатом являются микроскопические повреждения костей.
Неправильное питание	Недостаток коллагена, кальция, фосфора, витамина Д+К2, С, кислот омега-3 и омега-6, запаса макро- и микроэлементов, потребление продуктов с высокой степенью переработки – все это влияет на развитие травм.
Заболевания	Ревматизм или метастазы опухолей в кость стопы могут быть причиной мелких трещин.
Лекарственные препараты	Длительное использование препаратов, разрушающих костную ткань, таких как кортизон, увеличивают вероятность стрессового перелома.
Заболевания костей	Люди, чье костное вещество уже повреждено, например, остеопорозом, ревматоидным артритом, особенно подвержены риску.
Гормональный дисбаланс	Стрессовому перелому особенно подвержены женщины с гормональным дисбалансом и сниженным уровнем эстрогена. А также такие травмы присущи спортсменам, выработка гормонов у которых сильно ограничена из-за низкого содержания жира.

У пожилых людей причиной часто является не столько перегрузка, сколько остеопороз. Недостаток витамина D или кальция в этом возрасте способствует возникновению травм.

Исследования показали, что некоторые факторы указывают на предрасположенность людей к множественным переломам нижних конечностей:

• высокий свод стопы;
• неравная длина стопы;
• чрезмерный варус переднего отдела стопы (поворот внутрь);
• аменорея у спортсменок;
• чрезмерные нагрузки у бегунов;
• плохое питание.

Стрессовые переломы этого типа также возникают у солдат-новобранцев, проходящих строевые и маршевые упражнения. Переломы плюсневых костей (маршевые) являются наиболее частым диагнозом в этой группе.

Патогенез

Существует 2 типа усталостных переломов, а именно стрессовый и перелом недостаточности. В первом случае травмирование здоровой кости встречается у спортсменов, участвующих в соревнованиях. Переломы недостаточности возникают под нагрузкой, которая была бы нормальная для здоровой кости.

Факторы, которые могут привести к недостаточности костной ткани:

• неправильная диета;
• нехватка витамина Д;
• несбалансированный гормональный фон;
• остеопороз.

Как правило, кость перегружается, когда она многократно подвергается чрезмерной, продолжительной или неправильной нагрузке. Наиболее подвержена травмам плюсна, которая состоит из 5 трубчатых костей.

Они находятся между костями предплюсны. Средняя часть участвует в формировании свода стопы и играет важную роль в поглощении вертикальных ударов во время бега.

Наиболее распространенный стрессовый перелом возникает во второй, третьей или четвертой плюсневой кости.

Травмы развиваются оттого, что при чрезмерной и постоянной нагрузке костное вещество многократно подвергается атаке, и возникают микроскопические повреждения. Длительная нагрузка на стопу вначале повреждает костные трабекулы. В здоровых костях незначительные повреждения восстанавливаются в покое.

Однако при увеличении стресса без фаз восстановления кость больше не может наращиваться. В конце концов, стабильный кортикальный слой кости также разрушается.

Если кости не дать достаточно времени для регенерации, и продолжать её перегружать, то урон будет увеличиваться. В первую очередь страдают спортсмены, чьи тренировки выходят за пределы нормы и у них недостаточна регенерация.

Это означает, что кость не успевает инициировать процессы восстановления. Микроскопические повреждения расширяются до макроскопических повреждений. Чтобы избежать сильной боли при физической нагрузке, пострадавшие меняют походку, которая может со временем оказать негативное влияние на колено.

Симптоматика и клиническая картина

В отличие от перелома кости в результате несчастного случая, для которого характерна внезапная сильная боль и нередко потеря функции пораженной конечности сразу после травмы, стрессовый перелом развивается постепенно, а вместе с ним и его симптомы. Первые признаки боли в области плюсны часто отмечаются при перегрузке костей, но они исчезают, когда стопа находится в покое.

Поскольку боль на ранних этапах возникает только при сдавливании стопы, ее часто не воспринимают всерьез и игнорируют. Но боль, первоначально зависящая только от нагрузки, в дальнейшем сохраняется даже в периоды отдыха и постепенно приводит к тому, что каждый шаг становится болезненным.

Эластичность плюсневой кости постепенно снижается, и, таким образом, стопа становится неспособной функционировать. Боль в стопе характеризуется как тупая и давящая. Иногда такие симптомы, как отек, покраснение, перегревание и гематомы в плюсневой области возникают как побочные эффекты.

Диагностические методы

Стрессовый перелом стопы при диагностике затруднен из-за постепенно развивающихся и неспецифических признаков, поэтому часто диагноз ставится относительно поздно.

Первоначально врач в анамнезе делает попытку сузить причину болей: как долго она существует, возникает ли только при нагрузке или в состоянии покоя, и вызвана ли она провоцирующей травмой.

При физикальном осмотре врач ищет признаки, указывающие на перелом, такие как смещение и аномальная подвижность плюсневой кости или наличие трения костей (крепитации), отека, покраснения или синяков.

Следующим шагом в диагностике является визуализация:

• Рентген подтверждает диагноз, однако это возможно только через 3-4 недели после перелома, поскольку на первоначальном этапе он еще не виден на рентгеновском снимке. Причина в том, что линии, по которым проходят разрывы, очень тонкие. С помощью рентгена можно исключить другие причины, например, ревматическое заболевание, которое имеет схожие болевые симптомы. Рентген стопы – от 200 руб.
• МРТ является лучшим способом обнаружения очень тонких микротрещин в костях, которые были упущены из виду при стандартном рентгенологическом исследовании. Более 50% стрессовых переломов не видны на рентгеновских снимках на ранней стадии, но могут быть диагностированы с помощью МРТ. Стоимость сеанса от 5 тыс. руб.
• Наиболее перспективным методом выявления усталостных переломов в области голеностопного сустава является цифровая объемная томография (DVT). Такие повреждения часто возникают в области внутренней лодыжки с вовлечением голеностопного сустава, где их можно обнаружить с помощью аппарата на ранней стадии после появления первых симптомов. Процедура визуализации используется и для планирования операций. Стоимость – от 6 тыс. руб.
• Если наблюдения на аппарате МРТ недостаточно для интерпретации степени поражения кости, показана КТ стопы. Однако из-за повышенного облучения следует тщательно взвесить, необходима ли дальнейшая дифференциация для терапии, поэтому КТ требуется очень редко. Стоимость от 4 тыс. руб.

Последние 3 визуализирующие процедуры позволяют поставить хороший и, как правило, надежный диагноз.

Первая помощь

Доврачебная помощь в случае стрессовых повреждений включает:

• отдых для стопы (иммобилизация свободной тканевой повязкой);
• интервальное прикладывание пакета со льдом, обернутого тканью, к пораженному участку на 20 мин., с последующим 20-минутным перерывом (криотерапия);
• оптимальная разгрузка ноги, желательно держать ей в приподнятом положении, выше уровня сердца до осмотра врача.

Криотерапию используют первые 2-3 суток после начала процесса.

Методы лечения

Перелом стопы, вызванный перегрузкой на кость под влиянием стрессовых ситуаций, обычно лечат консервативно, без хирургического вмешательства. Наиболее важной мерой является защита стопы.

С одной стороны, это исключение любого напряжения, с другой – иммобилизации плюсны с помощью гипсовой повязки или разгрузочной обуви, оберегающей переднюю часть стопы.

Обезболивающие препараты

Для уменьшения боли назначают анальгетики: Парацетамол, Аспирин, Анальгин. Противовоспалительные препараты не рекомендованы или их следует использовать кратковременно — доказано их негативное влияние на течение процесса заживления тканей.

В лечении также используются бисфосфонаты (Тилудронат, Золедроновая кислота), препараты, подавляющие активность остеокластов.

Наложение гипса

Следует избегать любого напряжения, вызывающего боль. Иммобилизация зависит от локализации и тяжести усталостного перелома. Если травмирование произошло в области суставной поверхности, соответствующий участок тела всегда должен быть разгружен и полностью иммобилизован, иначе существует риск соскальзывания костных отломков.

Разгрузку можно обеспечить костылями, специальной разгрузочной обувью (ортезами) или разгрузочными вкладышами для обуви с супинатором. Полная иммобилизация в гипсовой повязке обычно не требуется.

Во время иммобилизации, которая длится от 4 до 6 недель, кость может регенерировать и, таким образом, снова стабилизируется. Полную иммобилизацию с помощью шин или специальной обуви следует проводить в течение первых 3-4 недель после перелома. Затем нога должна отдыхать еще 3 недели.

Реабилитация

Стрессовый перелом стопы часто имеет тенденцию к плохому заживлению, особенно если стопа не фиксируется постоянно. Полный перелом кости может привести к образованию «ложного сустава». Для предотвращения предлагаются различные реабилитационные методики.

Физиотерапия должна быть неотъемлемым элементом всего процесса лечения усталостных переломов. Очень важно облегчить и ускорить процесс консолидации костной ткани. К физической нагрузке на ногу переходят в фазе исчезновения болей.

ЛФК

На позднем этапе реабилитации для укрепления мышц рекомендуется лечебная гимнастика. Пациент занимается с инструктором ЛФК, а затем самостоятельно, чтобы вернуть тонус, укрепить мышцы нижней половины тела.

Реабилитационные упражнения:

• Скручивание полотенца. С помощью пальцев стопы полотенце с грузом на его противоположном конце постепенно скручивают.
• Сгибание пальцев с помощью резиновой ленты и деревянной доски.
• Подъем свода стопы в положении стоя.

Физиотерапия

Для физиотерапевтического лечения используют:

• диатермию;
• магнитотерапию;
• ударно-волновую терапию;
• ультразвук.

Со второй недели назначают:

• парафинотерапию;
• озокеритовые, грязевые аппликации;
• массаж.

Если заживление затягивается, может помочь фокусированная ударно-волновая терапия. Процедура длится около 6 мин. и проводится за 3-5 сеансов.

Мануальная терапия

Для коррекции нарушенного двигательного стереотипа проводится мануальная терапия. Врач руками воздействует на определенные точки в области стопы, ноги для улучшения кровотока. Процедуры помогают быстрому заживлению, восстановлению работоспособности стопы.

Иглорефлексотерапия

Помимо мануальной терапии, спазмированные мышцы можно расслаблять с помощью тонких медицинских игл. При этом расслабляются связки, улучшается кровоток, кости быстрее срастаются. За счет притока кислорода происходит ускоренное заживление пораженных областей.

Массаж

Ткани плюсневой кости хорошо реагируют на разминающие голень и стопу манипуляции врача. С помощью массажа убираются контрактуры, спазм, снимается отек, разгоняется лимфоток. Количество сеансов индивидуально, зависит от степени поражения стопы, быстроты восстановления её функциональности.

Прогноз

Травмированные кости могут зажить сами по себе, но это зависит от тяжести травмы и физической разгруженности пораженной ноги. Стрессовый перелом стопы имеет очень хороший прогноз, но, срастание костей происходит медленнее, чем в случае обычного перелома. Степень заживления можно определить по образованию костной мозоли.

Поскольку всегда приходится немного напрягать ноги, стрессовый перелом стопы длится дольше, чем другие переломы. Чем лучше защищена стопа, тем быстрее происходит процесс заживления. Для этого обычно требуется не менее 6-8 недель.

Если нагрузку увеличить раньше, это может снова привести к воспалительному процессу в костях. В случае когда консервативная терапия с отдыхом не помогает, назначают гипсовую повязку или шину на область стопы сроком от 2 до 6 недель, чтобы стопа лучше разгрузилась.

В это время занятий спортом следует избегать. Однако часто требуется около 6месяцев, прежде чем пациент сможет полностью вернуться в спорт. Около 2% всех спортивных травм происходят из-за стрессового перелома.

Возможные последствия и осложнения

Прежде чем пациент снова начнет заниматься спортом, лечащий ортопед назначает рентген или МРТ, чтобы убедиться в полной оссификации (окостенение). При ранней нагрузке на травмированную ногу возникает риск повторных переломов.

Осложненные течения травмы возникают, прежде всего, при несоблюдении пациентом рекомендуемого периода отдыха и слишком раннем начале нагрузки. В связи с этим часто возникают осложнения, особенно в области внутренней лодыжки или на передней голени. А также возможно негативное влияние на колено, о чем было указано выше.

Некоторые стрессовые переломы имеют высокий риск развития несращения. В этом случае и при неэффективности консервативной терапии может понадобиться операция.

Сбалансированный образ жизни помогает предотвратить стрессовые переломы и повреждение костей. Важно придерживаться здоровой диеты с достаточным количеством витаминов и минералов, особенно кальция.

Они так же необходимы для здоровья костей, как и солнечный свет, способствующий образованию витамина D в организме, важного элемента метаболизма кальция.

Спортсмены должны придерживаться здорового графика тренировок, а людям, подверженным заболеваниям, влияющим на костную систему, следует снижать стрессовые нагрузки, которые приводят к перелому стопы или пятки.

Видео о маршевом переломе стопы

Фрагмент передачи «Жить здорово» о маршевой травме стопы: