Субакромиальный импинджмент-синдром плечевого сустава. Симптомы, лечение, степени

Комплекс взаимосвязанных деформаций в околосуставных (мышечных и сухожильно-мышечных) тканях плечевого сустава именуются импинджмент-синдромом. Между головкой плеча и верхней части кости лопатки находится субакромиальное пространство. Из-за подобных нарушений происходит его сдавливание, что вызывает боль и тугоподвижность плеча.

Что такое импинджмент-синдром плечевого сустава?

Субакромиальный импинджмент-синдром плечевого сустава характеризуется комплексной дисфункцией околосуставных аппаратов (головки плеча, акромиона, суставной сумки) и ущемлением вращательной манжеты, со временем приводящие к дегенерации тканей.

Как результат нарушений при движениях плеча происходит неправильное соударение этих элементов, отчего сухожилия подвергаются сдавливанию, а мышцы регулярно травмируются. При любых движениях плеча появляется боль, движения становятся затруднительными.

Болезненность, как правило, появляется с наружной части травмированного плеча. Усиление боли пациенты отмечают в ночное время, что негативно отражается на их ночном отдыхе и общем самочувствии в течение дня, часто приводит к раздражительности.

В медицинской практике различают два типа синдрома:

• первичный;
• вторичный.

Первичный субакромиальный импинджмент

Первичный импинджмент-синдром появляется на фоне раздражения надкостной мышечной ткани.

Появлению патологического процесса способствует механические деформация таких аппаратов плечевого сустава:

• клювовидный отросток;
• большой бугорок плечевой кисти;
• костный нарост, располагающийся в нижней доле акромиально-ключичного сустава;
• сухожилия вращательной манжеты.

Также появлению первичного импинджмента способствуют генетические нарушения формы акромиального отростка.

Вторичный импинджмент

Появлению вторичного импинджмента способствует сужение субакромиального пространства, которое появляется в результате таких процессов:

• разрушение и разрыв связок в области акромиально-ключичного сустава;
• слабость связочного аппарата генетического происхождения;
• разрушение сухожилий двуглавой мышцы или ротаторной манжеты;
• слабость мышечного аппарата, иногда с признаками паралича;
• бурсит хронической формы, при котором отмечается утолщение ротаторной манжеты или бурсы;
• травматизация большого бугорка, при котором смещается плечевая кость.

Опираясь на указанные факторы, можно отметить, что вторичный импинджмент – это приобретенное нарушение, появляющееся при хронических заболеваниях, высоких физических нагрузках, воспалениях сустава и околосуставных тканей.

Распространенность заболевания

Субакромиальный импинджмент-синдром плечевого сустава является одной из самых распространенных проблем. Патологические нарушения чаще всего диагностируются у лиц в возрасте старше 40 лет. Это, как правило, спортсмены, лица, занятые на производстве с тяжелыми условиями труда, люди, пережившие аварии и получившие ранее сильные травмы плеча.

Болезненность ощущается у пациентов без видимой причины, когда пытаются поднять руку выше головы, выполняя любые манипуляции над головой или лежа на «пострадавшей» стороне тела.

Ранее подобное состояние называлось «плече-лопаточный периартрит», которое запатентовал Duplay в 1872 году. В настоящее время врачи часто используют именно этот термин. Однако в недалеком 1972 году американский хирург Neer C.S. предложил новый вариант названия рассматриваемого страдания (так ранее называли синдром) – «импинджмент-синдром плечевого сустава».

Причины, факторы риска

Основополагающим в развитии синдрома является сужение субакромиального пространства. Оно располагается между головкой плеча и верхней частью лопатки.

В небольшой полости, локализующейся над суставом, размещаются такие элементы:

• субакромиальная околосуставная бурса (некий защитный барьер между выступающей костью лопатки и сухожилиями);
• сухожилия ротаторной манжеты.

Ввиду незначительного субакромиального пространства при еще большем его сужении человек просто не может поднять руку над головой, при этом подобные движения сопровождаются болью.

При запрокидывании верхней конечности головка плечевой кости соприкасается с акромионом (выступающей костью лопатки) происходит сдавливание сухожилий, ткань травмируется, появляется воспаление в месте повреждения сустава. Если человек подобные манипуляции выполняет редко, места микроповреждений успевают заживать.

Однако при частых и высоких нагрузках на сустав регулярная травматизация приводит к разрастанию воспалительного процесса и таким проблемам:

• в местах поражения начинает активно развиваться воспаление, что приводит к образованию фиброзных рубцов;
• количество микроповреждений увеличивается, как следствие, сухожилия ослабевают и истончаются;
• из-за регулярных травм и повреждений происходит разрыв сухожилий, формирующих ротаторную (вращательную) манжету.

Патологический дегенеративный процесс способен распространяться на близлежащие ткани:

• бурсит (субакромиальную плечевую сумку);
• поверхность сустава, где впоследствии образуются костные наросты (остеофиты).

Сужению пространства способствуют такие факторы:

• старческие изменения;
• патологические нарушения (бурсит, разрастание клювовидно-акромиального связочного аппарата);
• анатомические особенности строения выступающего отростка лопатки.

Не зависимо от причины развития болезненного процесса, страдание приводит к устойчивым дегенеративным изменениям, распространяющиеся на все структуры плечевого сустава, вследствие чего нарушается подвижность плеча.

Причины появления синдрома и факторы, способствующие их развитию:

Причина	Влияющий фактор
Недостаточный кровоток в плечевом суставе	Кальциноз (формирование конкрементов из кристаллов кальция), развивающийся в сухожилиях плечевого сустава.
Воспалительный процесс в околосуставных тканях и в самом суставе (периартрит, бурсит)	Патологические нарушения в позвоночнике (смещение дисков, остеохондроз, спондилез)
Слабость мышечной ткани и связочного аппарата приобретенного или врожденного характера	Подобному способствуют диагнозы: гепатит и холецистит
Травмирование скелета и мягких тканей плеча	Невропатия (поражение нервных клеток плечевого сустава)
Врожденные аномалии строения плечевого сустава и околосуставных элементов	Переохлаждения
Приобретенная форма ревматизма	Воспаление капсулы плечевого сустава (капсулит)
Разрастание бурсы и связок	Регулярные механические нагрузки на сустав плеча

Степени и симптомы

Субакромиальный импинджмент-синдром плечевого сустава клинически проявляется в зависимости от стадии проблемы. Американский хирург Neer C.S. в 1972 году с учетом признаков и тяжести рассматриваемой проблемы предложил разделить патологию на стадии, их всего существует три (1-я, 2-я, 3-я).

Стадия	Клиническая картина	Группа риска	Обратимость процесса	Тип лечения
1-я стадия	В плечевом суставе отмечается отечность, сопровождающаяся кровоизлияниями. Болезненность появляется в суставной области после выполнения любых физических нагрузок.	Лица от 20 до 40 лет	Обратимый	Консервативное
2-я стадия	Фиброз и тендинит. Вторичное воспаление, вызванное регулярной механической травматизацией. Необратимо приводит к утолщению бурсы и вращающей манжеты. Подобное состояние лечиться практически всегда хирургическим методом.	Лица от 30 до 50 лет	Необратимый	Хирургическое (акромиопластика)
3-я стадия	Стадия характеризуется образованием шпоры на кости, разрывом сухожилий и вращательной манжеты. Дегенеративные нарушения непременно приводят к нестабильности плечевого сустава. Головка в суставной впадине во время движения рукой децентрализуется, при этом возникает соударение в разных областях суставной капсулы и паракапсулярных тканях. Процесс сопровождается воспалением сустава и дегенеративными изменениями структур плеча.	Лица в возрасте от 30 до 70 лет.	Необратимый	Хирургическое

Субакромиальный импинджмент-синдром имеет специфические признаки, по ним в 90% случаев ставиться правильный диагноз. Основное проявление патологии – боль в плечевом суставе. Иногда она появляется ночью в период покоя, однако, чаще возникает при движениях рукой (поднятие вверх, вращательные движения, надевание верхней одежды, резкие рывки плечом и прочее).

На первой стадии пациент ощущает слабо выраженную боль без видимого дискомфорта. Но со временем болевые ощущения нарастают, а амплитуда движений плеча снижается. Часто у пациентов начинает развиваться субакромиальный бурсит (воспалительный процесс в суставной сумке).

В медицинской практике разработаны специальные тесты, позволяющие диагностировать патологию.

Тест	Техника проведения	Особенности появления болевых ощущений
Хокинса	Пациент выполняет переднее сгибание плеча и немного поворачивает пострадавшую конечность внутрь.	Боль появляется в момент сужения субакромиального пространства между клювовидно-акромиальным связочным аппаратом и большим бугорком плеча.
Болезненная дуга	Больной поднимает вверх вытянутую руку. В промежутке между 60°-120° появляется боль.	Боль возникает по причине соударения головки плеча и структур, локализующихся выше плече-лопаточного сочленения.
Знак Нира	Тест выполняется с посторонней помощью. Врач фиксирует лопатку и одновременно поднимает руку пациента вверх, выполняя ею вращательные движения кнутри.	Боль появляется при соприкосновении большого бугорка плеча и «крыши» сустава.
Тест тревоги	Врач аккуратно уводит руку больного наружу, выполняя при этом легкие вращательные движения.	Возникновение боли связано с разрывом или надрывом суставной губы, располагающейся внутри плечевого сустава.

Если в ходе проведения тестов обнаружилось, что появление боли связано с поднятием верхней конечности вверх на 160°-180° – это повреждение ключично-акромиального сустава, соответственно, никакой связи данная проблема с импинджмент-синдромом плечевого сустава не имеет.

При импинджмент-синдроме у больного вместе с болевыми ощущениями в момент движения пострадавшей конечностью отмечаются еще и такие признаки:

• достать вещи из заднего кармана довольно затруднительно, при этом пациент ощущает боль;
• женщинам трудно самостоятельно завести руки назад, чтобы застегнуть бюстгалтер;
• тугоподвижность сустава после ночного отдыха, иногда подобный признак отмечается и в течение дня;
• появление хруста при опускании руки вниз;
• атрофия подостной, надостной и дельтовидной мускулатуры, происходящая постепенно;
• ощущение дискомфорта при пальпации пострадавшего участка руки.

Медицинская диагностика

Осмотр пациента проводит врач травматолог. В первую очередь врач осматривает пациента и проводит с ним специальные тесты, определяющие причину возникновения боли в плечевом суставе.

Уже на основании признаков можно с 90% уверенностью поставить заключительный диагноз. Но в любой ситуации требуется дополнительная инструментальная диагностика, которая подтверждает диагноз и дает информацию о степени дегенеративных изменений и локализации очага воспаления.

Тест Нира

Тест заключается в том, чтобы определить исчезает ли боль при выполнении движений по Знаку Нира после введения пациенту анестетика (Лидокаина или Новокаина). Исчезновение болевого синдрома указывает на развитие импинджмент-синдрома.

УЗИ

Исследование дает информацию о происходящих в мягких тканях изменениях, связанных с развитием импинджмент-синдромом. На УЗИ будет видно утолщение стенок сумки сустава (что характерно для бурсита) и скопление жидкости в полости сумки. Часто вместе с данным патологическим процессом у пациентов выявляются дегенеративные изменения сухожилий.

На исследовании они показываются утолщением и повышенной эхогенностью.

Рентгенография

Рентген – это важная диагностическая процедура, позволяющая увидеть изменения костной структуры плечевого сустава. Метод дает возможность оценить состояние клювовидно-акромиальной связки, плече-лопаточного сочленения и акромиально-ключичного сустава.

Диагноз импинджмента подтверждается:

• децентрацией головки плеча;
• изменениями структуры большого бугорка;
• оссификацией связочного аппарата;
• визуальными признаками артроза плечевого сустава.

Показатели, которые учитываются при рентгенографии:

• форма акромиона;
• критический угол плеча (уклон сустава и степень покрытия его акромиальным отростком);
• акромогумеральный индекс (расстояние между акромиальной впадиной и латеральной поверхностью акромиона).

МРТ

Данный метод позволяет определить состояние мягких тканей, окружающих плечевой сустав, что дает необходимую информацию для постановки точного диагноза и терапевтического назначения. Результативность МРТ при импинджменте довольно высокая – 92%-93%. Но из-за высокой стоимости исследование назначается редко.

Лечение 1-2-3 степени

Субакромиальный импинджмент-синдром плечевого сустава лечится в зависимости от степени повреждения структур. На начальной стадии болезни назначается консервативная терапия, так как значительные повреждения мягких тканей отсутствуют. Улучшения состояния можно добиться при помощи лекарственных средств и физиопроцедур.

Если после длительного приема препаратов динамики улучшения не наблюдается, врачи проводят повторную диагностику и определяют необходимость в проведении хирургического лечения.

Консервативная терапия

Самое главное в проведении консервативной терапии – это исключить движения больного плеча. Рекомендуется зафиксировать конечность в одном положении на несколько часов, затем снимать для того, чтобы рука немного отдохнула.

Алгоритм проведения консервативного лечения:

• Прием НПВС (нестероидные противовоспалительные средства). Лекарства применяются с целью купировать болевой синдром и снять воспаление. Эффективность препаратов достигается после введения их в течение 1-2 недель.
• Уколы Кортизона (группа кортикостероидов). Максимальная эффективность препарата доказана в его введении в первые 8 недель лечения. Кортизон купирует болевой синдром и улучшает подвижность сустава.
• Ударно-волновая терапия. Процедура показана при кальцинирующем тендините. Ударные волны направляются на отложившиеся соли кальция в сухожилиях и разрушают их на молекулы, тем самым, облегчая болезненность и улучшая подвижность плеча.

Субакромиальная декомпрессия

Данный метод относится к хирургическому лечению. Проводится в случаях, когда консервативная методика не дала результата. Операцию проводят с целью расширения пространства между акромионом и вращательной манжетой, путем снижения давления в мягких тканях, локализующихся под акромионом. Давление снижается за счет резекции костных патологических разрастаний.

Часто еще проводится удаление незначительного участка акромиона, это также позволяет расширить пространство и исключить патологическое соприкосновение структур. Удаление акромиона – это акромиопластика, которая проводится открыто или при помощи артроскопа.

Успешная операция исключает возможное давление между акромионом и костью плеча в дальнейшем, а также снижает патологическое воздействие на вращательную манжету. Прогноз выздоровления благоприятный, пациент после восстановления будет способен выполнять любые движения рукой.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия – это та же самая операция на плечевом суставе с выполнением всех необходимых манипуляций по расширению субакромиального пространства, только проводится она при помощи новой технологии (с использованием артроскопа – металлическая трубка, диаметром немного меньше карандаша).

Этот прибор позволяет выполнить все хирургические действия без полного открытия сустава плеча.

Артроскоп – оптический прибор, оснащенный комплексом линз и камерой. Для введения артроскопа необходимо сделать небольшие отверстия в плече, это снижает травматизацию мягких тканей. Камера отображает на монитор компьютера картину пораженного сустава.

Вместе с прибором вводятся нужные миниинструменты, с помощью которых выполняются все необходимые хирургические манипуляции. Операция проводится в воде, так как для ее проведения необходим постоянный ток жидкости, позволяющий очистить сустав от остатков крови и частичек тканей.

После подобного хирургического лечения процесс регенерации проходит быстрее, а пациент уже в день операции может вернуться домой и продолжать лечение в домашних условиях.

Положительный результат операции зависит не только от хирурга, но и от самого пациента, так как он обязан выполнять все рекомендации врача, чтобы реабилитационный период прошел легче и быстрее.

Физиотерапия

Пациентам с диагнозом импинджмент-синдром назначаются физиопроцедуры:

• тепловые процедуры;
• электрофорез с новокаином;
• миостимуляция;
• озонотерапия (лечение с применением кислорода);
• лечебные массажи плеча.

Лечебные манипуляции помогают быстрее справиться с патологическим процессом, устраняют боль, улучшают кровоток, стимулируют подвижность плеча, поддерживают тонус мышц.

Реабилитационные мероприятия

Мероприятия по реабилитации можно начинать только через 2 недели после проведения операции, за это время отечность тканей уже спадет. Реабилитация включает в себя проведение ЛФК, тейпирование и применение фиксаторов.

Цель реабилитационных мероприятий:

• восстановление мышечного тонуса;
• обучение пациента правильному распределению физической нагрузки;
• активизация кровотока в околосуставных структурах плеча;
• устранение отечности и исключение вероятности застойных явлений;
• восстановление подвижности сустава;
• профилактика рецидивов.

Эффективность от ЛФК достигается, если выполнять упражнения регулярно. Улучшение будет заметно уже через 3-4 недели после начала занятий. Движения конечностью станут легче и свободнее, при этом боль ощущаться уже не будет. Стойкий положительный результат наступает только спустя 4-6 месяцев ежедневного проведения ЛФК.

Эффективные упражнения, позволяющие восстановить сустав после хирургического лечения:

• Движения лопаткой. Положение тела – лежа на спине, руки вытянуты вверх. Поднятые руки поочередно пытаются поднять еще выше над головой, тем самым вовлекая в процесс лопаточную кость.
• Упражнение Кодмана. Положение тела – стоя с наклоном о стол, опираясь на него здоровой рукой. Пострадавшая конечность свисает. Выполняются покачивания тела, не изменяя положения больной руки. Амплитуда движений передается в плечо, и рука начинает сама по себе раскачиваться. Покачивание туловищем прекращаются, а рука продолжает раскачиваться в подвешенном состоянии. Упражнение выполняются, поочередно меняя направления покачивания туловищем.
• Сгибание плечевого сустава под водой. Больной становится в воду по шею, руки опустив параллельно телу. Обе конечности расставляются в стороны в виде буквы V и поднимаются вверх до тех пор, пока кончики больших пальцев не достанут поверхности воды.

Тейпирование показано пациентам для облегчения состояния, методика помогает снять отечность и купировать боль. Эластичные ленты распределяют нагрузку на мышцы и балансируют движения. Фиксация сустава происходит в переднем положении, что довольно удобно, не вызывает дискомфорта и боли.

Существует две методики проведения тейпирования:

• противоотечная;
• стабилизирующая.

Методики тейпирования:

Методика	Описание
Противоотечная	На плечевой сустав накладывается несколько эластичных лент, точка их пересечения должна при этом находиться в области наибольшего воспаления или точке боли. Метод используется в острой фазе.
Стабилизирующая	Фиксируется дельтовидная и надостная мышцы, после чего эластичными лентами закрепляется плечевой сустав, не давая ему возможности сместиться кзади. Метод используется в подострой фазе.

Физиопроцедуры применяются не только в качестве терапии, в реабилитационный период они позволяют восстановить мышечную ткань, улучшить кровоток, облегчить болезненность.

Народные методы

Фитотерапия не может применяться, как самостоятельная терапия синдрома, однако, многие проверенные рецепты улучшают состояние пациента, снижают боль, снимают отечность и способствуют регенерации тканей после операций.

Рецепты народной медицины при импинджмент-синдроме:

Средство	Приготовление	Применение
Травяной противовоспалительный отвар	Для отвара необходимы растения: ромашка; брусника листья; плоды шиповника. Взять по 1 ст. л. каждого ингредиента и залить 1 л горячей воды. Поставить на плиту на средний огонь, довести до кипения и кипятить 10 мин. После чего остудить и процедить.	Принимать внутрь по 3/4 стакана за полчаса до еды трижды в сутки. Курс – 3 недели.
Компресс с листьями подорожника	Свежие листья подорожника промыть и намазать тонким слоем меда.	Прикладывать к больному месту на целый день или на всю ночь. Сверху компресс накрывается пищевой пленкой и обматывается легкой тканью. Курс – 2 недели.
Противовоспалительный отвар	Для рецепта необходимо: ромашка; листья смородины; тысячелистник. Смешать все компоненты и отобрать 3 ст. л. сырья. Залить 1 л горячей воды и поставить на плиту. Кипятить в течение 10 мин. Остудить и процедить.	Принимать по 3/4 стакана отвара за полчаса до еды 3 раза в день. Курс – 3-4 недели.

Возможные осложнения болезни, прогноз

Современные методики лечения субакромиального импинджмент-синдрома дают положительный прогноз к выздоровлению и полному восстановлению плечевого сустава, но при условии своевременности.

На начальной стадии избавиться от боли и восстановить двигательную функцию суставу позволяет консервативная методика терапии и ЛФК. Однако запущенность процесса требует более радикального подхода – хирургический метод. И в этом случае врачи дают положительную тенденцию восстановления. Наиболее опасное состояние – это полный паралич.

В таких ситуациях врачи определяют необходимость в проведении ампутации конечности, при условии, что данное состояние угрожает жизни пациенту. Поэтому важно при появлении первых признаков импинджмент-синдрома обратиться к врачу и пройти полную диагностику, чтобы своевременно выявить проблему и начать ее лечение.

Видео об импиджмент-синдроме

Про импиджмент-синдроме плечевого сустава: