Трахеостомия: набор инструментов, техника выполнения, виды

Набор для трахеостомии – стандартный комплект инструментов, который экстренно применяют с целью восстановления процесса дыхания. Хирургическое вмешательство проводится несколькими способами. Если операция осуществляется планово, то пациент должен своевременно сдать необходимые анализы.

Показания к установке трахеостомы

Набор инструментов для трахеостомии имеется в каждом медицинском учреждении. Хирургическое вмешательство часто проводят при внезапной остановке дыхания, спровоцированной непроходимостью путей (включая асфиксию).

Трахеостомия показана в следующих случаях:

• черепно-мозговая травма, сопровождающаяся остановкой дыхания;
• тяжелая интоксикация медикаментами, щелочью, ядами, солями металлов;
• ожог гортани кислотой (включая уксусной), характеризующейся ее сужением;
• аллергические проявления, возникшие на фоне приема некоторых медикаментов (включая отек Квинке);
• опухоли гортани невыясненной этиологии;
• корь, коклюш, дифтерия и иные заболевания инфекционной этиологии, характеризующиеся тяжелым воспалением дыхательных путей;
• отек хрящевой ткани гортани;
• сужение гортани, вызванное травмами и иными механическими повреждениями;
• попадание инородного предмета в верхние дыхательные пути.

Трахеостомия может быть осуществлена при пневмонии и миастении. Хирурги экстренно проводят операцию во время сердечного приступа. Если трахеостомия должна пройти планово, например, при запущенной пневмонии, то пациент должен в обязательном порядке пройти ЭКГ и рентген, а также сдать кровь на гепатит, сифилис, ВИЧ.

Противопоказания

Набор инструментов для трахеостомии должен быть стерильным. Специалисты стараются не проводить операцию, если у пациента наблюдается нарушение функциональной активности какого-либо жизненно важного органа. Трахеостомия противопоказана при сепсисе, острой почечной недостаточности и различных психических заболеваниях.

Также хирургическое вмешательство не осуществляют, если доступ к гортани затруднен шейной гемангиомой. Абсолютными противопоказаниями к проведению трахеостомии считают сдавливание гортани зобом или другой опухолью, кифосколиоз, заболевания крови, характеризующееся ее плохой свертываемостью.

Виды трахеостомии

Набор инструментов для трахеостомии может разниться в зависимости от типа операции.

Выделяют несколько основных типов хирургического вмешательства:

• Нижняя. Этот метод чаще всего применяют при остановке дыхания у детей. Надрез располагается на несколько сантиметров ниже щитовидного перешейка.
• Средняя. Хирурги к этому методу прибегают нечасто. Трахею надрезают ниже щитовидного перешейка, если доступ к верхнему участку затруднен опухолью или невозможен ввиду анатомических аномалий развития трахеи и гортани.
• Верхняя. Этот тип хирургического вмешательства применяется при остановке дыхания у взрослых. Хирург делает надрез в верхней части трахеи выше щитовидного перешейка.

Тип разреза тоже может разниться в зависимости от вида трахеостомии.

Инструментарий для трахеостомии

Инструментарий для интубации всегда должен быть стерильным. Перед операцией медицинский персонал на специальных столах раскладывает необходимый материал, который может понадобиться в процессе хирургического вмешательства.

Набор инструментов для трахеостомии включает в себя:

• катетеры (несколько видов);
• расширители (включая инструмент Трусса);
• канюли (в наборе 5 штук);
• стерильные шприцы;
• режущее иглы разного диаметра;
• держатели для игл;
• изогнутые и прямые корнцанги;
• зонды;
• иглы Дешана (левая и правая);
• крючки-фиксаторы;
• хирургические ножницы (включая изогнутые);
• зажимы;
• пинцеты;
• скальпели.

  

Также в наборе должны присутствовать «прищепки», с помощью которых фиксируют белье. Марлевые повязки обычно применяют стерильные. Медицинский персонал на отдельном столике раскладывает антисептики и анестетики. Также под рукой хирурга должны быть ватные шарики.

Типы трубок

Трубки для трахеостомы могут быть постоянными и временными. Постановка трахеостом последнего типа подразумевает возвращение больного к привычному образу жизни спустя определенный временной период. Постоянные трубки обычно имеют канюли – своего рода фиксаторы, позволяющие трахеостоме надежно закрепиться внутри отверстия. Также трубка может быть двойной и одинарной. Трахеостомы этой категории более удобны применении.

Конструкция состоит из двух трубок, каждая из которых оснащена канюлями. Двойные трахеостомы можно поставить перед длительной поездкой, особенно если нет возможности регулярно чистить внутреннюю часть от скопившейся слизи. Одну трубку трахеостомы можно быстро поменять на новую. К двойной трахеостомии нужно привыкнуть. Ее основание довольно широкое, первое время человек может испытывать небольшие затруднения во время вдоха.

На сегодняшний день в продаже имеется множество трахеостом, выполненных из мягкого пластика или силикона. Специалисты не рекомендуют приобретать трубки с серебряным напылением – конструкция довольно неудобна ввиду своей жесткости.

Трахеостомы с манжетой имеют ряд преимуществ. Трубки оснащены специальным мешочком, внутри которого присутствуют воздух. Надувают манжету самостоятельно, нажимая на клапан. Такие трахеостомы устанавливают сразу после хирургического вмешательства, когда пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Манжета разделяет трахею на равные части, не давая верхней и нижней сомкнуться. Мешок с воздухом будет препятствовать попаданию пищи и слюны в легкие. Манжетные трахеостомы можно устанавливать пациентам, прибывающим в коме.

Трахеостома без манжеты также имеет ряд преимуществ. Трубка заменяет собой канюлю. Даже при длительном ношении манжетной трахеостомы риск возникновения местных аллергических реакций, проявляющихся зудом, покраснением, минимален.

Некоторые виды трахеостомических трубок оснащены специальным отсасывателем, при помощи которого можно быстро удалить мокроту, скопившуюся над манжетой. Трубки с коннектором имеют встроенный переходник, который обычно закрепляется на внутренней или внешней поверхности трахеостомы.

Коннекторы используют для крепления тепловлагообменника, различных заглушек, голосового клапана, и катетеров ИВЛ. Важно правильно подобрать трахеостому по размеру.

Диаметр трубки определяется лечащим врачом:

Размер	Диаметр
6	13,2
5	12,2
4	11,2
3	10,2
2	9,2
1	8,2
0	7,2
00	6,2

Диаметр трубки замеряют линейкой или штангенциркулем.

Техника выполнения

Набор инструментов для трахеостомии должен включать в себя несколько типов трубок.  Проводится трахеостомия обычно под общим наркозом. Если хирургическое вмешательство осуществляется в экстренном порядке, то пациенту вводят новокаин и седативный препарат внутривенно.

Без наркоза трахеостомию проводить нельзя – пациент может умереть от болевого шока. Операция в условиях стационара длится не более 40 мин.

Трахеостомия, независимо от ее типа, проводится в несколько этапов:

• больного укладывают на кушетку, на спину;
• вводят анестетики;
• надрезают кожу и трахею;
• вводят канюли и сшивают кожу.

Чтобы обеспечить доступ хирургу к трахее, пациента необходимо поместить таким образом, чтобы его голова была слегка запрокинута. Если трахеостомию нужно провести в экстренных случаях при травмах, характеризующихся переломами позвоночника, то операцию заменяют стандартной интубацией. Дооперационное поле обрабатывается специалистом после того, как больной уснет. Разрез тканей может быть поперечным или продольным.

При верхней трахеостомии подкожный слой и кожный покров рассекают вниз от хряща щитовидки. Размер надреза не превышает 5 см. Тупыми крючками разводят кожу в разные стороны. Перешеек гортани неподвижно фиксируют с помощью острого крючка. При помощи скальпеля хирург делает надрез на 4 и 3 хряще. После поступления воздуха в легкие извне в отверстие нужно ввести расширитель и канюлю. После ушивания раны расширитель извлекается.

Нижняя трахеостома подразумевает наличие разреза, ведущего вертикально вверх. Его длина составляет 6-7 см. После того, как хирург получил доступ к трахее, рассекается кожа и отводится венозная яремная дуга вниз. Мышцы шеи отводят в стороны и слегка отодвигают клетчатку. С целью уменьшения риска развития кровотечений сосуды пережимают. Надрезают 4-5 кольцо трахеи по направлению вверх. Специалист должен убедиться, что слизистая оболочка гортани и трахеи тоже вскрыта.

Верхняя и нижняя трахеостома по технике выполнения разнится незначительно. Основное отличие – направление и размер надреза. Классическую трахеостомии с недавних пор заменили на чрескожную. Это вызвано высоким риском развития осложнений и большой травматичностью.

Чрескожную трахеостомию необязательно проводить в условиях стационара. При оперативном вмешательстве риск развития кровотечений и инфицирования минимален. Швы практически не видны.

Техника проведения:

• пациент ложится на кушетку, на спину, под лопатками – валик;
• место пункции обрабатывают растворами;
• разрез осуществляют горизонтально, крючками отодвигая мягкие ткани в разные стороны;
• пункционная игла вводится между 2-3 или 2-1 кольцами;
• в иглу помещается проводник, вводится расширитель и устанавливается трахеостомическая трубка;
• после ушивание раны фиксатор удаляется.

Необходимо надежно зафиксировать трубку. Стома не формируется обычно в течение 3-5 суток, поэтому плохо закрепленная трахеостома может выпасть.

Уход за трахеостомой

Набор для трахеостомии состоит игл, ножниц, корнцанг и крючков. Большинство инструментов предназначено для многоразового использования.  После трахеостомии необходимо правильно ухаживать не только за кожным покровом вокруг трубки, но и за трахеей, носовой и ротовой полностью.

В помещении, где находится пациент, нужно проводить влажную уборку ежедневно. Пыль и иные загрязнения, попавшие внутрь трахеостомы, могут спровоцировать воспалительный процесс. Различные средства с сильным запахом использовать нельзя. Желательно убрать из помещения книги и ковры.

Специалисты не рекомендуют распылять внутри комнаты освежители воздуха и другие ароматизаторы. Среда должна быть неаллергенной. Не реже 3 раз в день помещение проветривают, открывая окна на 5-10 мин. даже зимой. Внутри помещения можно установить ионизатор воздуха с разрешения лечащего врача.

Важно обеспечить больному своевременный уход за полостью рта и носа. Процедуры позволяют минимизировать риск развития воспалений и неприятных ощущений, вызванных сухостью слизистой.

Зубы рекомендуется чистить не реже 2 раз в день. Если пациент находится в коме, то его губы периодически смачивают влажной салфеткой или тампоном. Можно также использовать специальные гигиенические увлажняющие помады. Если больной находится в сознании, он может полоскать рот стоматологическими средствами, не содержащими в своем составе агрессивных компонентов. Желательно приобретать жидкость без эвкалиптового масла.

Для фиксации трахеостомы используют специальные ленты. Если их нет под рукой, то можно сложить стерильный бинт четверо в длину. Ленты простирывают по мере их загрязнения. Специалисты советуют стирать повязки ежедневно. Лента не должна давить.

При ее постановке между шеей и лентой нужно вставить палец – должно остаться свободное пространство. Стерильные салфетки нужно менять 3 раза в день. Их располагают вокруг надреза. При каждой смене покров необходимо обрабатывать антисептиками, не содержащими спирта. Чтобы кожа не стала сухой, на кожу трубки можно наносить гипоаллергенный детский крем. Стерильные салфетки желательно приобретать в аптеке.

Специалисты не рекомендуют использовать нестерильные бинты вместо марлевых повязок. Тальк и иные присыпки применять категорически запрещено – если мелкодисперсная пыль попадет в дыхательные пути, то высок риск развития удушья. Без назначения врача нельзя использовать мази, в составе которых присутствуют гормональные вещества. При образовании у больного сыпи, воспаления, покраснения и раздражения вокруг трахеостомы нужно обратиться к врачу

В трубке, трахее, носовой и ротовой полости после постановки трубки будет регулярно собираться слизь. Ее необходимо регулярно удалять при помощи катетера с закругленными концами. Он должен быть меньше самой трубки. Вводить катетер необходимо на всю длину трахеостомы. Процедуру проводят максимально аккуратно. Если внутри трубки скопилась вязкая слизь, то предварительно в трахеостому вливают 1-1,5 мл раствора хлорида натрия (не более 0,9%) и только потом приступают к санированию.

Трахеостомы и катетеры подлежат утилизации. Перед сжиганием изделия нужно поместить на 3-4 ч в любой антисептический раствор. Во время санации катетеры нужно менять. Нельзя вводить одно и тоже приспособление в ротовую, носовую полость и трахеостому.

Многократно использовать можно только трубки, изготовленные из силикона. Трахеостомы, выполненные из мягкого пластика, тем более имеющие серебряное напыление, подлежат утилизации сразу же после удаления.

Трахеостому с канюлями нужно чистить изнутри. Во время процедуры можно использовать физраствор, раствор марганцовки или фурацилина. Корки, образовавшиеся внутри канюли, счищают ершиком. Трубки после промывания сначала высушивают и только потом раскладывают по герметичным пакетам.

Чтобы упростить процесс ухода за трахеостомой, специалисты рекомендуют заранее приобрести электроотсос. Емкость аспиратора и шланг санируют 1-2 раза в день. Процедуру лучше проводить в перчатках. Желательно детали аспиратора несколько раз промыть физраствором. Кипячение частей прибора недопустимо – большинство деталей выполнено из пластика.

У больного под рукой всегда должны быть:

• запасная трахеостома;
• катетеры для удаления мокроты;
• ленты-фиксаторы;
• стерильные салфетки;
• марлевые тампоны;
• физраствор или антисептик без содержания спирта;
• электроотсос.

Перед сменой трахеостомы необходимо вымыть руки несколько раз с мылом и затем обработать их водным антисептиком. Люди, которые носят трубку постоянно, должны понимать, что отверстию в трахее нельзя давать зарасти. Применение любых ранозаживляющих мазей категорически запрещено. Также специалисты рекомендуют прислушиваться к собственному самочувствию.

Если больного беспокоят жжение, зуд под трахеостомой, то необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу. На инфицирование трахеи или мягких тканей могут указывать кровянистые или гнойные выделения. Развитие воспалительного процесса может сопровождаться появлением неприятного гнилостного запаха из раны. Во время санации не используют перекись водорода. Промывать этим препаратом трахеостому также запрещено.

Последствия, осложнения

При отсутствии адекватного ухода после постановки трахеостомы высок риск развития осложнений. В период ранней реабилитации после хирургического вмешательства может возникнуть фистула, эмфиземы или кровотечения.

Если пациенту не проводили своевременно санацию трубки, то может развиться трахеит эрозивного типа, сопровождающийся образованием корок, прикрывающих просвет трахеостомы. Также к осложнениям после хирургического вмешательства относят инфицирование раны.

Если на стенки гортани оказывается продолжительное давление, то вероятность развития некроза ишемического типа повышается. Нередко после постановки трахеостомы у пациента меняется голос. Он становится тихим и свистящим. Этот фактор тоже относят к осложнениям.

Набор инструментов для проведения трахеостомы можно приобрести только в специализированных торговых точках. Скальпели, крючки должны быть выполнены из нержавеющего прочного металла, расширители – из мягкого пластика. Проведение операции при отсутствии соответствующих навыков невозможно.

Видео о трахеостомии

Трахеостомия: