Виды сердечной недостаточности. Классификация по механизмам возникновения

Клинические проявления сердечной недостаточности многообразны, поэтому классификация заболевания включает множество разделов. По происхождению все виды синдрома подразделяют на: миокардиальный, перегрузочный и смешанный.

Миокардиальная

Для данной формы характерно снижение сердечного напряжения, что проявляется падением скорости его сокращения и расслабления.

Причины, по которым это происходит:

• отказ работы отдельного участка сердечной мышцы (инфаркт миокарда);
• снижение сократительной функции мышцы (при миокардите, тотальном коронаросклерозе, кардиомиопатии).

Общая характеристика

Сердце представляет собой мышечный орган, состоящий из 3 слоев: эндокарда, миокарда и эпикарда. Средний мышечный слой – миокард – наиболее толстый, состоит из специализированных мышечных клеток, кардиомиоцитов.

Мышечные волокна миокарда функционируют независимо. В отличие от скелетных мышц миокард контролируется вегетативной нервной системой, что приводит к непроизвольным, спонтанным и ритмичным сокращениям.

Миокард кровоснабжается коронарными артериями. Сокращения миокарда позволяют крови циркулировать в организме.

Сердечная мышца работает по принципу «все или ничего» — даже самый маленький импульс вызывает максимальное напряжение мышечных волокон. Проведение импульсов в сердечной мышце медленнее, чем в скелетной мышце.

Это единственная поперечно-полосатая мышца, которая не работает произвольно, любые изменения могут косвенно влиять на сокращения. Виды сердечной недостаточности миокардиальной формы развиваются как следствие повреждения миокарда.

Факторы, нарушающие сократительную работу среднего сердечного слоя:

Физические	Давление на сердце посредством крови, экссудата, опухоли. Воздействие на мышцу при механических травмах, электропоражениях в области грудной клетки.
Биологические	К развитию синдрома приводят: воздействие высоких уровней биологически активных веществ (катехоламинов), отсутствие ферментов, необходимых для метаболизма, длительный инфаркт миокарда, ишемия, нарушения работы миокарда невоспалительного характера (ардиомиопатии).
Химические	Дефицит кислорода, недостаток химических соединений, необходимых для обмена веществ.

Имеются и другие причины, отрицательно влияющие на работу сердечной мышцы:

• инфицирование;
• интоксикации (никотин, алкоголь);
• дефицит витаминов и питательных веществ;
• коронарная недостаточность;
• заболевания эндокринной системы;
• нарушения обмена электролитов;
• повреждения иммунной системы.

Миокардиальная форма чаще проявляется ишемической болезнью, причина которой заложена в коронарной недостаточности. Состояние характеризуется полным прекращением сердечного кровообращения или его частичным снижением.

Одной из клинических форм ишемии является некроз сердечной мышцы, который развивается как следствие нарушенного кровоснабжения определенного участка сердечной стенки (окклюзии).

Коронарные артерии окружают сердце по всей его внешней поверхности и выполняют функцию васкуляризации сердечной мышцы. Миокардиальный некроз – омертвение мышечной ткани сердца, как следствие тяжелой ишемии, вызванной закрытием или сужением кровеносных сосудов миокарда (инфаркт миокарда).

Другой частой причиной синдрома является закупорка одной или нескольких артерий путем отслойки холестериновой бляшки и образования тромба в сосуде.

Атеросклероз — это воспалительное заболевание артерий, которое начинается в молодом возрасте, но только после 50 лет у пациентов появляются симптомы. Атеросклеротические поражения представляют собой утолщения внутренней части артериальной стенки (внутри сосудов), которые постепенно увеличиваются, приводя к сужению просвета сосуда.

К другим, менее частым причинам, относят:

• замедленное прохождение крови по сосудам;
• хронически повышенное АД;
• воспаление коронарных (сердечных) артерий.

Симптоматика

Омертвение тканей миокарда проявляется различными признаками. Смысл симптомов – дистресс сердечной мышцы. Немедленное возобновление кровоснабжения пораженного участка облегчит симптомы и предотвратит необратимое повреждение сердечной мышцы.

Доминирующими являются следующие:

Боль в груди за грудиной	Это важнейший симптом сердечного приступа. Боль определяется в загрудинной части, имеет давящий, удушающий или жалящий характер, и не ослабевает после приема нитроглицерина. Длится дольше 20 мин. Иногда иррадиирует в левое плечо, нижнюю челюсть. Пожилые люди, женщины и пациенты с диабетом могут испытывать меньшую боль, что приводит к поздней диагностике или даже пропуску раннего сердечного приступа.
Одышка	Нарушение ритма и частоты дыхания по степени тяжести может быть различным. Особенно заметна одышка у людей с обширным инфарктом миокарда, приводящим к левожелудочковой недостаточности. В крайних случаях может развиться отек легких.
Изменение внешнего состояния	Бледность, повышенная потливость.
Сердцебиение	Это проявление аритмии, которая может сопутствовать инфаркту миокарда.
Внутренние состояния	Примерно 10% больных испытывают боль в животе, тошноту, рвоту.

Среди симптомов инфаркта миокарда также встречаются слабость и потеря сознания. Виды сердечной недостаточности любой формы имеют схожие признаки, поскольку они вызваны декомпенсированным нарушением функций миокарда.

Диагностические методы и лечение

Первоначально ставится диагноз острого коронарного синдрома (ОКС), что свидетельствует о подозрении на острую ишемию миокарда. Тесты должны подтвердить или исключить сердечный приступ. В основном это определение уровня тропонина в крови, белка, высвобождаемого ишемизированными кардиомиоцитами и ЭКГ.

Проводятся диагностические исследования:

• ЭКГ в 1-2 отведениях;
• биохимический анализ крови;
• эхокардиограмма;
• катетеризация сердца.

Раннее лечение направлено на уменьшение степени поражения сердечной мышцы.

Поскольку миокард повреждается вследствие снижения поступления кислорода из-за обструкции сердечной артерии, последствия инфаркта минимизируют двумя способами:

• растворение (удаление) тромба в целях восстановления нормальной циркуляции крови по сосудам миокарда;
• снижение избыточного потребления кислорода сердечной мышцей для восстановления мышечной сократимости.

Основная цель лечения – восстановление кровотока.

Для этой цели используют препараты:

• фибринолитики (стрептокиназа);
• тканевый активатор (плазминоген);
• антитромбоцитарные препараты (аспирин);
• антикоагулянты (гепарин).

С каждым часом опоздания эффект терапии снижается, а смертность увеличивается, поэтому важна скорость восстановления потока крови. Снижение потребления кислорода миокардом достигается за счет применения бета-блокаторов, тринитрата глицерина, ингибиторов АПФ.

Начальное лечение:

Аспирин	Это мощный антитромбоцитарный препарат быстрого действия, снижающий смертность на 20%.
Фибринолитическая терапия	Назначается с целью растворения тромба в артерии и восстановления кровотока. Для этого используют 2 препарата – Стрептокиназу и тканевый активатор плазминогена. Кровотечение является противопоказанием к применению данной терапии.
Активатор тканевого плазминогена	Растворение сгустка происходит быстрее при использовании активатора, чем при применении стрептокиназы. Восстановление проходимости происходит в течение 90 мин. у 55% ​​пациентов.
Гепарин	Антикоагулянт применяют как с фибринолитическими препаратами, вводимыми подкожно, так и внутривенно.
Атенолол, Метопролол, Тимолол	Внутривенные бета-блокаторы снижают частоту аритмий, размер инфаркта и смертность.

В терапию включают лечение блокаторами кальциевых каналов или магнием, но эти препараты не дают положительного эффекта у пациентов с острым инфарктом.

Помимо тромболитической терапии, используют внутривенный морфин для уменьшения боли. Сердечная недостаточность сопровождается выраженной гипоксией тканей, поэтому больным необходима оксигенотерапия (с применением кислорода).

Перегрузочная

Сердечная недостаточность от перегрузки возможна при различных видах заболеваний, сопровождающихся увеличением притока крови к определенному отделу сердца. Перегрузочная форма синдрома развивается на фоне увеличения пред – или постнагрузки на сердечную мышцу.

Общая характеристика

Синдром вызывается перегрузкой, вызванной либо повышенным сопротивлением, которое сердце преодолевает (перегрузка сопротивления), либо увеличением кровотока (перегрузка объемом). Чтобы выполнить повышенные функции, сердцу необходимо увеличить свою силу за счет наращивания количества и размера мышечных клеток.

Состояния, которые вызывают перегрузку сопротивлением: гипертония, ожирение и чрезмерные физические нагрузки (чаще спортивные). А также это может быть следствием сужения сердечных клапанов.

Объемная перегрузка вызвана увеличением кровотока через сердце. Наблюдается при клапанной недостаточности (регургитации крови), пороках сердца, реже при других заболеваниях.

Виды сердечной недостаточности различной формы после перегрузки сердца могут вызываться заболеваниям системы кровообращения:

• Артериальная гипертензия или повышенное давление способствует усилению притока крови к сердцу, а значит, приводит к развитию недостаточности.
• Врожденные или приобретенные заболевания клапанов сердца в результате эндокардита или перенесенного инфаркта.
• Кардиомиопатии. Первичные патологии сердечной мышцы, к которым относятся гипертрофия правого или левого желудочка, гипертрофия клеточных ядер или стеатоз, дегенеративные изменения, нарушение эластичности сердечных волокон.
• Порок сердца.

Симптоматика

Сердечная недостаточность, выявленная со стороны правого желудочка сердца, имеет симптомы:

• отеки, в основном поражающие ноги;
• частое мочеиспускание ночью или после отдыха в лежачем положении;
• вздутие живота;
• увеличение печени и даже желтуха;
• расширение яремных вен;
• жалобы со стороны пищеварительной системы, например, метеоризм и диарея.

Левожелудочковая сердечная недостаточность проявляется:

• хронической усталостью, особенно после выполнения физических нагрузок – недостаточное насыщение мышц кислородом приводит к тому, что больные с недостаточностью утомляются гораздо быстрее;
• затрудненным дыханием, ощущением нехватки воздуха;
• бледностью или цианозом;
• болью в груди;
• слабостью и обмороками.

Диагностические методы и лечение

Обследование проводит врач-кардиолог, который назначает:

• общий и биохимический анализ крови;
• УЗИ сердца;
• холтеровское мониторирование;
• рентген органов грудной клетки.

Лечение состоит в нормализации работы сердца: уменьшение нагрузки или снижение тонуса венозной крови. Для этого применяют вазодилататоры, альфа-адреноблокаторы, АПФ, адренолитики. Для снижения возврата венозной крови к сердцу назначают диуретики, венозные вазодилаторы.

Комбинированная

Смешанная форма развивается в результате повреждения миокарда и его повышенной нагрузки. Клиническая картина наблюдается, например, как следствие инфаркта миокарда, постинфарктного кардиосклероза, аневризмы сердечной мышцы.

Общая характеристика

Виды сердечной недостаточности — это сложные синдромы, которые развиваются в результате структурных или функциональных нарушений сердца. Главный орган выступает в роли насоса, поддерживающего физиологическое кровообращение.

Поэтому перебои при наполнении или выбросе крови приводит к развитию синдрома. В результате нарушения кровотока возникает ишемия органов и задержка крови в периферических отделах и полостях тела.

Артериальная гипертензия (при недостаточном лечении и плохом контроле), ишемическая болезнь (перенесенный инфаркт миокарда) – наиболее частые причины сердечной недостаточности.

К другим причинам относят:

• пороки клапанов сердца (аортальная, митральная недостаточность аортальный стеноз);
• кардиомиопатии (гипертрофическая, неагрегированная, правожелудочковая, аритмогенная, дилатационная);
• миокардит;
• диабет;
• констриктивный перикардит.

Ятрогенные факторы, такие как прием лекарств и направленное использование радиации при опухолях средостения, также могут повредить сердечную мышцу и привести к недостаточной силе её сокращения.

Синдром развивается под влиянием заболеваний вне сердечно-сосудистой системы, например, астмы, хронической обструктивной болезни легких, тяжелой анемии.

Симптоматика

Наиболее распространенные симптомы:

• Одышка. Заметна вначале при физической нагрузке, затем при легкой деятельности или в покое.
• Снижение толерантности к двигательной активности — результат гипоксии скелетных мышц.
• Ортопноэ — ощущение одышки в положении лежа, которое исчезает через несколько минут после принятия сидячего или стоячего положения. Иногда этот симптом настолько силен, что больной может спать только в сидячем положении.
• Пароксизмальное нарушение ритма, частоты дыхания. Сильная одышка, которая побуждает больного проснуться через 2-3 ч после отхода ко сну.
• Отек вокруг лодыжек.
• Ночной сухой кашель.
• Хрипы.
• Чувство распирания в верхней части живота.
• Потеря аппетита.
• Спутанность сознания (особенно у пожилых людей).
• Бендопноэ – это одышка, возникающая при наклонах, например, при завязывании шнурков или надевании носков. Появляется примерно через 30 сек. после наклона.

Симптомы, обнаруженные врачом при осмотре:

• периферические отеки (нижних конечностей, крестца, мошонки);
• хрипы над легкими;
• переполнение яремных вен;
• третий тон сердца, ропот над сердцем;
• апикальное ударное смещение;
• жидкость в плевральных полостях;
• ускоренный сердечный ритм;
• аритмии;
• тахипноэ (учащенное дыхание);
• увеличенная печень;
• асцит;
• холодные дистальные отделы конечностей;
• олигурия (малое количество мочи);
• увеличение массы тела (> 2 кг/нед.) или кахексия.

Диагностические методы и лечение

Для постановки точного диагноза врач назначает инструментальные обследования:

• ЭКГ (в состоянии покоя и с нагрузкой);
• УЗИ сердца, брюшной полости, грудной клетки;
• мониторирование показателей давления в течение 24 ч.;
• проверку дыхательных функций.

Для правильного лечения необходимы показатели лабораторных анализов:

• крови (гематологические, биохимические);
• мочи;
• коагулологические данные системы гемостаза.

Лечение назначается в зависимости от причины сердечной недостаточности. Лекарства всегда подбираются индивидуально, потому что не каждый пациент одинаково реагирует на определенные дозы и вещества.

Сердечная недостаточность – опасное для жизни состояние. Многие из видов синдрома,несмотря на достижения в области лечения, имеют неблагоприятный прогноз.

До 40% больных умирают в течение года после постановки диагноза, особенно при острой форме, когда может развиться внезапная ишемия. В этом случае смерть наступает в результате ишемического шока. Снижение кровотока затрагивает не только сердце, но и другие важные органы, например, головной мозг или почки.

Видео о сердечной недостаточности

Виды сердечной недостаточности: